NO : NO :

KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM) KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)

PADA UNIT LAYANAN …………………………..KABUPATEN / KOTA …………… PADA UNIT LAYANAN …………………………..KABUPATEN / KOTA ……………

Tanggal Survei : Jam Survei : 08.00 - 12.00 Tanggal Survei : Jam Survei : 08.00 - 12.00
14.00 - 16.00 14.00 - 16.00
PROFIL PROFIL

Jenis Kelamin : L P Usia : …………..Tahun Jenis Kelamin : L P Usia : …………..Tahun

Pendidikan : SD SMP SMA S1 S2 S3 Pendidikan : SD SMP SMA S1 S2 S3
Pekerjaan : PNS TNI POLRI SWASTA WIRAUSAHA Pekerjaan : PNS TNI POLRI SWASTA WIRAUSAHA
LAINNYA…………………….….(sebutkan) LAINNYA…………………….….(sebutkan)
Jenis Layanan yang diterima : …………………………………….(misal : KTP, Akta, Sertifikat, Poli Umum,dll) Jenis Layanan yang diterima : …………………………………….(misal : KTP, Akta, Sertifikat, Poli Umum,dll)

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
( Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat responden ) ( Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat responden )
P*) P*) P*) P*)
1. 6. Bagaimana Pendapat Saudara tentang 1. 6. Bagaimana Pendapat Saudara tentang
Bagaimana Pendapat saudara tentang kesesuaian Bagaimana Pendapat saudara tentang kesesuaian
kompetensi / kemampuan petugas dalam kompetensi / kemampuan petugas dalam
persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya. persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya.
pelayanan. pelayanan.
a. Tidak Sesuai 1 a. Tidak Kompeten 1 a. Tidak Sesuai 1 a. Tidak Kompeten 1
b. Kurang Sesuai 2 b. Kurang Kompoten 2 b. Kurang Sesuai 2 b. Kurang Kompoten 2
c. Sesuai 3 c. Kompoten 3 c. Sesuai 3 c. Kompoten 3
d. Sangat Sesuai 4 d. Sangat Kompoten 4 d. Sangat Sesuai 4 d. Sangat Kompoten 4
2. 7. 2. 7.
Bagaimana Pendapat Saudara Perilaku Bagaimana Pendapat Saudara Perilaku
Bagaimana Pemahaman saudara tentang kemudahan Bagaimana Pemahaman saudara tentang kemudahan
petugas dalam pelayanan terkait kesopanan petugas dalam pelayanan terkait kesopanan
prosedur di unit ini prosedur di unit ini
dan keramahan dan keramahan

a. Tidak Mudah 1 a. Tidak Sopan dan Ramah 1 a. Tidak Mudah 1 a. Tidak Sopan dan Ramah 1
b. Kurang Mudah 2 b. Kurang Sopan dan Ramah 2 b. Kurang Mudah 2 b. Kurang Sopan dan Ramah 2
c. Mudah 3 c. Sopan dan Ramah 3 c. Mudah 3 c. Sopan dan Ramah 3
d. Sangat Mudah 4 d. Sangat Sopan dan Ramah 4 d. Sangat Mudah 4 d. Sangat Sopan dan Ramah 4
3. Bagaimana Pendapat saudara tentang kecepatan waktu 8.
Bagaimana Pendapat Saudara tentang 3. Bagaimana Pendapat saudara tentang kecepatan waktu 8.
Bagaimana Pendapat Saudara tentang
dalam memberikan pelayanan kualitas sarana dan prasarana. dalam memberikan pelayanan kualitas sarana dan prasarana.

a. Tidak Cepat 1 a. Buruk 1 a. Tidak Cepat 1 a. Buruk 1

b. Kurang Cepat 2 b. Kcukup 2 b. Kurang Cepat 2 b. Kcukup 2
c. Cepat 3 c. Baik 3 c. Cepat 3 c. Baik 3
d. SangatCepat 4 d. Sangat Baik 4 d. SangatCepat 4 d. Sangat Baik 4
4. Bagaimana Pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/ 9.
Bagaimana Pendapat Saudara tentang 4. Bagaimana Pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/ 9.
Bagaimana Pendapat Saudara tentang
tarif dalam pelayanan penanganan pengaduan pengguna layanan tarif dalam pelayanan penanganan pengaduan pengguna layanan

a. Sangat Mahal 1 a. Tidak Ada 1 a. Sangat Mahal 1 a. Tidak Ada 1

b. Cukup Mahal 2 b. Ada tapi tidak berfungsi 2 b. Cukup Mahal 2 b. Ada tapi tidak berfungsi 2
c. Murah 3 c. Berfungsi kurang maksimal 3 c. Murah 3 c. Berfungsi kurang maksimal 3
d. Gratis 4 d. Dikelola dengan baik 4 d. Gratis 4 d. Dikelola dengan baik 4
5. Bagaimana Pendapat Saudara tentang kesesuaian produk 5. Bagaimana Pendapat Saudara tentang kesesuaian
pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar
dengan hasil yang diberikan. pelayanan dengan hasil yang diberikan.
a. Tidak Sesuai 1 a. Tidak Sesuai 1
b. Kurang Sesuai 2 b. Kurang Sesuai 2
5. 5.

c. Sesuai 3 c. Sesuai 3
d. Sangat Sesuai 4 d. Sangat Sesuai 4