Logo PPU No OK

PT. ------------
Berkedudukan di -------------- – Indonesia
(“Perseroan”)

Perseroan didirikan tanggal --------------- (----------) dengan akta nomor ---------, yang dibuat oleh
---------------------, Sarjana Hukum, Notaris di -----------, anggaran dasar mana telah mendapat
pengesahan dari Menteri Kehakiman Republik Indonesia dengan Surat Keputusannya tertanggal
-------------------------- (-------------), nomor: -----------------, akta mana telah disesuaikan dengan
ketentuan Undang-undang nomor 1/1995, tentang Perseroan Terbatas sebagaimana dimuat dalam
akta tertanggal -------------------- (31-07-1997), nomor: ----, yang dibuat oleh -----------, Sarjana Hukum,
Notaris di ------------, dan telah mendapat pengesahan dari Menteri Kehakiman Republik Indonesia
dengan Surat Keputusannya tertanggal ------------- (-----------), nomor: ------------, dan terakhir
dirobah dengan akta tertanggal ----------- (----------), nomor: --, yang dibuat oleh -------, Sarjana
Hukum, Notaris di ---------------.

OBLIGASI KONVERSI

Obligasi Konversi ini adalah tanda bukti pinjaman Perseroan kepada ------------ yang seluruhnya
berjumlah Rp. 1.720.000.000,- (satu milyar tujuhratus duapuluh juta rupiah), belum termasuk
Kupon dengan tanggal jatuh tempo sebagaimana diatur dalam Perjanjian Penerbitan Obligasi
Konversi nomor --------- tertanggal 02-05-2003 (-------------), yang dibuat oleh --------, Sarjana Hukum,
Notaris di Jakarta (selanjutnya disebut “Perjanjian”).

NOMINAL Rp. 10.000.000.000,-

(Terbilang : Sepuluh milyar rupiah)

Atas Nama : --------------------

Berkedudukan di : ---------------
Alamat : --------------------
-------------------

Obligasi Konversi ini dapat dikonversikan menjadi saham biasa atas nama ---------------- dalam
modal Perseroan, dengan mempergunakan perhitungan:

Jumlah % Saham Konversi PNMVC =

Nilai Outstanding Pembiayaan
Nilai Buku Ekuiti + Nilai Outstanding Pembiayaan

sesuai dengan dan tunduk pada syarat-syarat serta ketentuan dalam Perjanjian.

Diterbitkan di -----------, tanggal _____________________

PT. -------------

Materai Rp.6000,-
& Stempel

---------------------------------- -------------------------------
Direktur Komisaris