FORM IJIN PEKERJAAN RENOVASI

Kepada Yth.
Ketua RT 005 Cluster Liverpool
Perum. Mutiara Gading City
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ______________________________________________________________
Alamat KTP : ______________________________________________________________
Bertindak sebagai pemilik hunian/kavling, mengajukan ijin perbaikan/renovasi/pembangunan*
Yang akan dilaksanakan pada:
Tanggal : _______________________sampai dengan__________________________
Lokasi : ______________________________________________________________
Penanggungjawab dilapangan:___________ (Jumlah pekerja:___)HP:__________________
Rincian Pekerjaaan:__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

Ketua RT 005, Seksi Keamanan dan Kebersihan,

Dengan mengetahui,
Koordinator/Wakil : _____________
( Bp. Eston Simatupang)
( )

Demikian formulir ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata
ditemukan ada yang tidak sejalan/sesuai, maka akan ijin ini akan dicabut tanpa ada syarat dan
penyelesaian permasalahan diambil secara mufakat dan kekeluargaan.

Cluster Liverpool,

(Pemilik Blok i - )

Mengetahui (paraf) :
1. Tetangga Kanan 2. Tetangga Kiri 3.Tetangga Belakang

( ) ( ) ( )

Tata Tertib / Aturan Pekerjaan Renovasi/Perbaikan:

1. Para pekerja melaporkan data diri kepada koordinator/wakil blok area
2. Para pekerja harus berlaku sopan santun didalam lingkungan, jika ada
menggunakan kendaraan harus mengikuti aturan kecepatan maks. 20 Km di
dalam cluster
3. Para pekerja dilarang membuang puing/sampah sembarangan dalam lingkungan
cluster
4. Dilarang bekerja sampai lewat pukul 17.00 WIB dan hari minggu dan hari Libur
Raya Keagamaan
5. Dilarang menaruh material bangunan dijalanan dan setiap lalu lalang barang
masuk agar dilaporkan kepada pihak sekuriti
6. Hal – hal lain, agar di koordinasikan oleh Ketua RT atau Koordinator Area
7. Wajib menyetorkan iuran lingkungan Cluster sebesar Rp. 250.000,-