Anda di halaman 1dari 1

KOP SURAT KANTOR DESA/KELURAHAN/SUKU

SURAT KETERANGAN ORANG ASLI PAPUA (OAP)


Nomor:
FOTO

4x3

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :
NIK :
Asal Kabupaten/Kota :

Adalah Benar Orang Asli Papua (OAP) berdasarkan Peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian Surat ini dibuat sebagai syarat Pendaftaran Seleksi Penerimaan Calon Taruna/I
pada Peguruan Tinggi di Lingkungan Kementerian Perhubungan Tahun 2022.

………………..,………………………………. 2022
Yang Menyatakan,
Kepala Desa/Lurah/Kepala suku

Tanda Tangan

(NAMA JELAS)
NIP.

*Catatan : Stample Asli dan Tanda tangan Basah

Anda mungkin juga menyukai