4x3
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Alamat :
Nama :
NIK :
Asal Kabupaten/Kota :
Adalah Benar Orang Asli Papua (OAP) berdasarkan Peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian Surat ini dibuat sebagai syarat Pendaftaran Seleksi Penerimaan Calon Taruna/I
pada Peguruan Tinggi di Lingkungan Kementerian Perhubungan Tahun 2022.
………………..,………………………………. 2022
Yang Menyatakan,
Kepala Desa/Lurah/Kepala suku
Tanda Tangan
(NAMA JELAS)
NIP.