KLINIK KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

Jalan Syekh Nawawi Al Bantani Nomor 12 Banjar Agung Cipocok Jaya
Kota Serang Kode Pos 42122 Telepon : 0254-7917796

Laman: http://www.poltekkesbanten.ac.id

Surat elektronik: satgascovid.jurkep@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN
Nomor : YP.02.01/4.3/ 016 /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan :

Nama : (sebagaimana terlampir)

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada tanggal 24 April 2022, telah dilakukan screening rapid
antigen dengan hasil NEGATIF/ NON REAKTIF

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tangerang,24 April 2022

Kepala Klinik Kesehatan

dr. Citra Trisna, MARS

NIP. 197504152005012004

Jurusan Keperawatan : Jalan Dr. Sitanala Nomor 76 Karangsari Neglasari Kota Tangerang Telepon : (021)552250, Fax (021) 5522250
Jurusan Teknik Laboratorium Medik : Jalan Dr. Sitanala Nomor 76 Karangsari Neglasari Kota Tangerang Telepon : (021)5518420, Fax (021) 5518420
Jurusan Kebidanan: Jalan Ahmad Yani Km.2 Rangkasbitung Lebak Banten Telepon : (0252) 201320, Fax (0252) 201320
 KLINIK KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN
Jalan Syekh Nawawi Al Bantani Nomor 12 Banjar Agung Cipocok Jaya
Kota Serang Kode Pos 42122 Telepon : 0254-7917796

Laman: http://www.poltekkesbanten.ac.id

Surat elektronik: satgascovid.jurkep@gmail.com

Lampiran : 1
Nomor : YP.02.01/4.3/ 016 /2022

HASIL SKRINNING RAPID ANTIGEN COVID -19

TANGGAL 24 APRIL 2022
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES BANTEN

HASIL PEMERIKSAAN
NO NAMA KODE R NR
(REAKTIF) (NON REAKTIF)
1. Fahri Febrian 4634 V

2. Fauziah Safitri 4635 V

3. Fitri Andini 4636 V

4. Herni Mulyani 4637 V

5. Ila Khalifah 4638 V

6. Intan Kusumah 4639 V

7. Jessica Esaarya Putri 4640 v

8. Kartika Rala Diana 4641 v

9. Leny Astuti 4642 v

Catatan :
Kolom hasil Pemeriksaan diberikan tanda ceklis ( ᵛ )
Tangerang, 24 April 2022
Kepala Klinik Kesehatan

dr. Citra Trisna, MARS

NIP. 197504152005012004

Jurusan Keperawatan : Jalan Dr. Sitanala Nomor 76 Karangsari Neglasari Kota Tangerang Telepon : (021)552250, Fax (021) 5522250
Jurusan Teknik Laboratorium Medik : Jalan Dr. Sitanala Nomor 76 Karangsari Neglasari Kota Tangerang Telepon : (021)5518420, Fax (021) 5518420
Jurusan Kebidanan: Jalan Ahmad Yani Km.2 Rangkasbitung Lebak Banten Telepon : (0252) 201320, Fax (0252) 201320