PANITIA PEMILIHAN RIO

DUSUN TANJUNG BUNGO

KECAMATAN LIMBUR LUBUK MENGKUANG
KABUPATEN BUNGO
Sekretariat : Kantor Rio Tanjung Bungo HP. 081368229578 Kode Pos: 37255

PENGUMUMAN

Sesuai dengan PERBUP Tahun 2021 Pasal 18 ayat 1 yang berbunyi " Dalam hal bakal
calon yang memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam pasal 11 kurang
dari 2 ( dua ) orang, panitia pemilihan memperpanjang waktu pendaftaran selama
20 ( dua puluh ) hari.
Untuk itu dikarenakan baru satu bakal calon yang mendaftar sampai akhir masa
pendaftaran yaitu tanggal 22 April 2022, maka panitia pilrio dusun Tanjung Bungo
memperpanjangkan lagi masa pendaftarannya yaitu terhitung mulai dari tanggal 23
April sampai 12 Mei 2022.
Atas perhatian semuanya diucapkan terima kasih.

Panitia Pilrio
Dusun Tanjung Bungo
Ketua

MOHD. HABIBI, S.Th.I

Sekretaris : Putra Anggi Manhendra (....................)

Bendahara : Sila Wati (....................)
Anggota : Muhklisin (....................)
Anggota : Muslim (....................)
Anggota : M. Is Guntur (....................)
Anggota : Muhamad Irfan (....................)
Anggota : Hasan Basri (....................)
Anggota : Isnania Muliana (....................)
 PANITIA PEMILIHAN RIO
DUSUN TANJUNG BUNGO
KECAMATAN LIMBUR LUBUK MENGKUANG
KABUPATEN BUNGO
Sekretariat : Kantor Rio Tanjung Bungo HP : 081368229578 kode pos 37255

TANDA TERIMA BERKAS PENDAFTARAN BAKAL CALON RIO

No : / Pilrio - TB / 2022

No. Persyaratan Kelengkapan Ket.

1. Surat Permohonan Pencalonan bermaterai Ada/Tidak ada
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) Ada/Tidak ada
3. Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa Ada/Tidak ada
bermaterai
4. Surat Pernyataan Setia kepada Pancasila, Undang-Undang Ada/Tidak ada
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan NKRI serta
Pemerintah bermaterai

5. Fotocopy Ijazah SD sampai Ijazah terakhir yang dilegalisir Ada/Tidak ada

6. Fotocopy Akte Kelahiran / Surat Kenal Lahir yang dilegalisir Ada/Tidak ada

7. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Rio bermaterai Ada/Tidak ada

8. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri bahwa tidak sedang
dicabut hak pilihnya
9. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Rumah Sakit
milik Pemerintah
10.

Tanjung Bungo, 22 April 2022

Panitia Pemilihan Rio Tanjung Bungo

1. Ketua : Mohd. Habibi, S.Th.I (.........................)

2. Sekretaris : Putra Anggi Manhendra (.........................)

3. Bendahara : Sila Wati (.........................)

4. Anggota : Muhklisin (.........................)

5. Anggota : Muslim (........................)

6. Anggota : M. Is Guntur (.........................)

7. Anggota : Muhamad Irfan (...…...................)

8. Anggota : Hasan Basri (.........................)

9. Anggota : Isnania Muliana (..........................)

 DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
PEMILIHAN RIO TANNJUNG BELIT KECAMATAN JUJUHAN

KAMPUNG/TPS : ………………..
LEMBAR KE : ………………..

NO NAMA JENIS TGL. STATUS ALAMAT KET

KELAMIN
. LAHIR / (KAWIN / TDK / .
USIA KAWIN) DUSUN
L P
1 2 3 4 5 6 7 8

JUMLAH TOTAL

Tanjung Belit, 2022

Ditetapkan oleh:
Panitia Pemilihan Rio Tanjung Belit

1. Ketua : …………………………… ( ………. )

2. Sekretaris : …………………………… ( ………. )
3. Anggota : …………………………… ( ………. )
4. Anggota : …………………………… ( ………. )
5. Anggota : …………………………… ( ………. )
6. Dst……………..
 REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

NO. DUSUN JUMLAH PEMILIH KETERANGAN

1 2 3 4

1. TANJUNG BUNGO 235

JUMLAH 235

Tanjung Bungo, 22 Maret 2022

Ditetapkan oleh:
Panitia Pemilihan Rio Tanjung Bungo

1. Ketua : Mohd. Habibi, S.Th.I (........................)

2. Sekretaris : Putra Anggi Manhendra (.………...............)
3. Bendahara : Sila Wati (.
………...............)
4. Anggot : Muhklisin (..
………..............)
5. Anggota : Muslim (........................)
6. Anggota : M. Is Guntur (........................)
7. Anggota : Muhamad Irfan
(........................)
8. Anggota : Hasan Basri (.......................)
9. Anggota : Isnania Muliana (.......................)
 DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
PEMILIHAN RIO TANJUNG BUNGO KECAMATAN LIMBUR LUBUK MENGKUANG KABUPATEN BUNGO

NO NAMA JENIS TGL. STATUS ALAMAT KET

KELAMIN
LAHIR / (KAWIN / TDK / .
USIA KAWIN) DUSUN
L P
1 2 3 4 5 6 7 8

1. HENGKI ZULIA L 28-10-1994 KAWIN KAMPUNG

28 TAHUN TERENDAM
RT.003/RW.002
JUMLAH TOTAL 1

Tanjung Bungo, 29 Maret 202

Ditetapkan oleh
Panitia Pemilihan Rio Tanjung Bungo
1 Ketua : Mohd. Habibi, S.Th.I (.................)
2. Sekretaris : Putra Anggi Manhendra (........
………..)
3. Bendahara : Sila Wati (....……........)
4. Anggota : Isnania Muliana
(………..........)
5. Anggota : Muslim (………..........)
6. Anggota : Muhklisin (..................)
7. Anggota : Muhamad Irfan (..................)
8. Anggota : M. Is Guntur (...................)
9. Anggota : Hasan Basri (...................)
 REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

NO. DUSUN JUMLAH PEMILIH KETERANGAN

1 2 3 4

1.
Tanjung Bungo 235

JUMLAH

Tanjung Belit, 19 Maret 2022

Ditetapkan oleh:
Panitia Pemilihan Rio Tanjung Belit

1. Ketua : …………………………… ( ………. )

2. Sekretaris : …………………………… ( ………. )

3. Anggota : …………………………… ( ………. )

4. Anggota : …………………………… ( ………. )

5. Anggota : …………………………… ( ………. )

6. Dst……………..
 DAFTAR PEMILIH TETAP
PEMILIHAN RIO TANJUNG BUNGO KECAMATAN LIMBUR LUBUK MENGKUANG

KAMPUNG/TPS :
LEMBAR KE :

NO NAMA JENIS TGL. STATUS ALAMAT KET

KELAMIN
LAHIR / (KAWIN / /
TDK
USIA DUSUN
KAWIN)
L P
1 2 3 4 5 6 7 8

JUMLAH TOTAL

Panitia Pemilihan Rio Tanjung Belit:

Calon Rio Tanjung Belit:
1. ……………….. 1. (………………)
1. ……………….. 1. (………………)
2. ……………….. 2. (………………)
2. ……………….. 2. (………………)
3. ……………….. 3. (………………)
3. ……………….. 3. (………………)
4. Dst………………

Catatan :
Setiap lembar dalam DPT di paraf
Oleh Calon Kepala Desa
 Tanjung Bungo, 2 April 2022

Panitia Pemilihan
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP Rio Tanjung Bungo

1. Mohd. Habibi, S.Th.I (...............)

NO. DUSUN JUMLAH PEMILIH KETERANGAN
2. Putra Anggi Manhendra (……………..)
1 2 3 4

3. Sila Wati (………….....)

1.
4. Muhklisin (...............)
TANJUNG BUNGO 235
5. Muslim (...............)

JUMLAH 6. M. Is Guntur (...............)

7. Muhamad Irfan (...............)

8. Hasan Basri (...............)

9. Isnania Muliana (...............)

Calon Rio Tanjung Bungo

1. ………………........
(………………) .

2. ………………........
(………………)

Catatan :
Setiap lembar dalam DPT di paraf
Oleh Calon Rio
 DAFTAR REKAPITULASI PENGHITUNGAN JUMLAH PEMILIH YANG HADIR DAN JUMLAH
SURAT SUARA PEMILIHAN RIO TANJUNG BUNGO KECAMATAN LIMBUR LUBUK MENGKUANG
KABUPATEN BUNGO TAHUN 2022

NO. OBYEK YANG JUMLAH PEMILIH YANG HADIR DAN TOTAL KETERANGAN
DIHITUNG JUMLAH SURAT SUARA JUMLAH
Tanjung Bungo, 15 Juni 2022
TPS I TPS II TPS III DAN OBYEK
Calon Rio Tanjung Bungo SETERUSNYA
Panitia Pemilihan Rio Tanjung Bungo
…
1. ………………............ (………………)
1 2 3 4 5 1. 6Mohd. Habibi, S.Th.I
7 8
1. Pemilih yang (………………)
2. ………………............ (………………)
memberikan suara
berdasarkan 2. Putra Anggi Manhendra
3. ………………............
salinan DPT
(………………)
(………………)
2. Pemilih sesuai
salinan DPT 3. Sila Wati
3. Surat Suara yang (………………)
tidak terpakai
4. Surat Suara yang 4. Muhklisin (................)
dikembalikan
Pemilih karena 5. Muslim (...............)
rusak/keliru
coblos 6. M. Is Guntur (...............)

7. Muhamad Irfan (...............)

8. Hasan Basri (...............)

9. Isnania Muliana (................)

 Catatan :
Setiap lembar dalam DPT di paraf
Oleh Calon Rio

DAFTAR REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA

PEMILIHAN RIO TANJUNG BUNGO KECAMATAN LIMBUR LUBUK MENGKUANG
KABUPATEN BUNGO TAHUN 2022
Tanjung Bungo, 15 Juni 2022

Panitia Pemilihan Rio Tanjung

PEROLEHAN SUARA DUSUN
TOTAL
Bungo
NO. NAMA CALON DAN JUMLAH KETERANGAN
TPS I TPS II TPS III
1.SETERUSNYA
Mohd. Habibi, S.Th.I
SUARA
(………………)
1 2 3 4 5 2. Putra6Anggi Manhendra
7 8
1. (………………)
2.
3. Sila Wati
(………………)
3.
4. Muhklisin (................)
4. 5. Muslim (................)
Dst.
Jumlah suara sah 6. M. Is Guntur (................)

Jumlah DPT 7. Muhamad Irfan (...............)

8. Hasan Basri (...............)

9. Isnania Muliana (..............)

Saksi Calon Rio Tanjung Bungo

1. ........................... (......………………)

2. ........................... (………………......)

3. ........................... (………………......)
Catatan :
Format ini dibuat dalam 2 (dua) macam ukuran, yaitu :
1. Format ukuran folio untuk Berita Acara; dan
2. Format ukuran Besar untuk di papan pengumuman