PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr. H. SLAMET MARTODIRDJO
Jl. Panglegur No.4 Telp / Fax (0324) 326242

FORMULIR USULAN PENCANTUMAN NAMA OBAT DALAM FORMULARIUM

RSUD DR. H. SLAMET MARTODIRDJO KABUPATEN PAMEKASAN TAHUN 2022

1. Nama generik :
2. Nama dagang :
3. Bentuk sediaan dan kekuatan :
4. Nama obat yang sudah tercantum dalam formularium sekarang yang dapat dibandingkan
dengan obat usulan:
 Tidak ada
 Ada, yaitu:
5. Alasan pengusulan (berdasarkan efektifitas dan keamanan):

6. Refrensi yang mendukung (fotokopi naskah terlampir)

Untuk di upload dijadikan pertimbangan KFT RSUD dr. H. Slamet Martodirdjo
7. Apakah dengan penambahan obat yang diusulkan maka obat sebanding yang sudah
tercantum perlu dihapuskan?
Ya/Tidak, alasan:

Mengetahui, Pamekasan,
Kepala Departemen Komite Medik Yang mengusulkan,

( ) ( )
NIP. NIP.

Catatan: Formulir ini harus diisi dengan lengkap, dicap stempel Bagian/Departemen dan
dikirimkan kepada ketua Komite Farmasi dan Terapi

( dr. Moh Akram, Sp.B)

NIP. 196609231999031002