Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.09.0.

2019
Jurusan Keperawatan

ORIENTASI PASIEN BARU

Nama : Tn. K
Tanggal Lahir : 18 Juli 1967 L/P
No RM : 2 0 4 1 2 5

NO PROSEDUR DILAKUKAN KET

1 Memberi salam
√ Ya Tidak

2 Mengantar pasien ke ruangan

√ Ya Tidak

3 Memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga

pasien tentang :
√ Tidak
Ya
- Peraturan rumah sakit tentang hak
dan kewajiban pasien dan keluarga √ Ya Tidak
- Informasi tentang petugas yang merawat
- Informasi tentang catatan √ Ya Tidak
perkembangan kondisi pasien dan
rencana asuhan keperawatan dan
Ya √ Tidak
asuhan kebidanan
- Informasi tentang persiapan pasien pulang

Denpasar, 9 November 2020

Pasien / Keluarga Pasien Perawat

Tn.B Perawat
(………………………………………………………………) (…...........................................................................)
 Form.JKP.01.03.2019
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN
Nama : Tn. K PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal Lahir/Umur : 18 Juli 1967 / 53th KELOMPOK DEWASA RAWAT INAP
No RM : 204125
Jenis Kelamin : Laki-laki
Sandat
Tgl : 09/ 11 / 20 Sumber data : (√) Pasien, (√) Keluarga, ( ) Lainnya Ruangan : Anggrek
IDENTITAS PASIEN
Kewarganegaraan : (√) WNI, ( ) WNA :
Agama : (√) Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Lainnya :
Pendidikan : ( ) Tidak Sekolah, ( ) SD, ( ) SMP, (√)SMA, ( ) Perguruan Tinggi
RIWAYAT KESEHATAN
Tanggal MRS :09 November 2020
Keluhan utama saat MRS : Pasien mengatakan sering merasa lelah, merasa lesu, mulut kering, dan
sering merasa haus
Diagnosa medis saat ini : Diabetes Melitus
Riwayat keluhan/penyakit saat ini : Pasien mengatakan sudah sebulan mengalami keluhan sering kencing
dengan frekuensi banyak, mudah lapar meski nafsu makan meningkat, sampai akhirnya pada tanggal 9
November 2020 pasien datang ke IGD RSUD Tabanan diantar oleh keluarganya pada pukul 10.00
WITA dengan keluhan merasa lelah, lesu, mulut kering dan sering merasa haus, kemudian dilakukan
pemeriksaan didapat hasil kadar glukosa dalam darah pasien 260mg/dL dan kadar gula dalam urine
pasien tinggi 200mg/dL dengan hasil pemeriksaan GCS : E4V5M6 TTV : TD: 120/70 mmHg,
N: 86x/menit, RR: 20 x/menit,S: 36,50C.
Riwayat penyakit terdahulu :
a. Riwayat MRS sebelumnya : (√) Tidak ( ) Ya, Lamanya : hr, alasan :
b. Riwayat dioperasi : (√) Tidak ( ) Ya, jelaskan :
c. Riwayat Kelainan Bawaan : (√) Tidak ( ) Ya, jelaskan :
d. Riwayat Alergi : (√) Tidak ( ) Ya, jelaskan :
e. Riwayat penyakit keluarga : ( ) Tidak (√) Ya, jelaskan: Diabetes Melitus
PROSEDUR INVASIF (yang terpasang saat ini)
(√)Infus intra vena, di pasang di : tangan kiri tanggal : 9 /11/20, ( )Central line (CVP), di pasangdi :
tanggal :
/ /
( )Dower chateter, di pasang di : tanggal : / / , ( )Selang NGT, di pasang di : tanggal :
/ /
( )Tracheostomy, di pasang di : tanggal : / / , ( )Lain lain : tanggal :
/ /
KONTROL RISIKO INFEKSI
Status : (√)Tidak diketahui, ( )Suspect, ( )Diketahui : ( )MRSA, ( )TB, ( )Infeksi Opportunistik/tropik,
Additional precaution yang harus dilakukan : ( )Droplet, ( )Airborn, ( )Contact, ( )Skin, ( )Contact Multi-
Resistent Organisme ( )Standar
KEADAAN UMUM

Kesadaran : (√) Compos mentis, ( ) Apatis, ( ) Somnolen, ( ) Soporocoma, ( ) Coma

Tanda-tanda Vital : Suhu : 36,5 ◦C, Pernafasan :20x/menit, Nadi : 86 x/menit,
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
PENILAIAN NYERI :
Catatan : Untuk pasien sadar gunakan skala WBS dan NRS, untuk pasien tidak sadar gunakan skala BPS
Behavior Pain Scale (BPS)
Penilaian Deskripsi Sko Wong Backer (WBS) dan Numeric Rating Scale
r
Ekspresi wajah Rileks 1 (NRS)/VAS
Tegang partial 2
Tegang 3
Meringis 4
Ekstremitas atas Tidak bergerak 1 Skor : 0 = Tidak Nyeri 1-4 = Nyeri Ringan

Menekuk partial 2 Nyeri : (√ )Tidak ( )Ya, Skala WBS/NRS/BPS/VAS: 0

Menekuk dgn flesi jari
Retraksi permanen
Kepatuhan Toleransi baik
dengan ventilasi Batuk tapi sebagian
besar toleransi dgn
Ventilasi
Fighting dgn ventilator
Lokasi nyeri : tidak ada
3 Frekuensi Nyeri : (-)Jarang (-)Hilang timbul (-)Terus-
menerus
4 Lama Nyeri : -
1 Menjalar : (√)Tidak ( )Ya, ke : -
2 Kualitas Nyeri : (- )Tumpul (-)Tajam ( )Panas/terbakar
( )Lain-lain :
Faktor pemicu/yang memperberat : tidak ada Faktor ya
3 mengurangi/menghilangkan nyeri : tidak ada

Tidak dapat mengontrol 4

Ventilator
Total Skor

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : (√)Normosefali ( )Mikrosefali ( )Hidrosefali
( ) lesi/luka ( ) hematom ( ) perdarahan ( ) luka sobek ( ) lain-lain
Warna rambut Hitam dan berisi uban
Kelainan: rontok/dll
Mata : Konjungtiva : (√)Merah muda ( )Pucat ( ) Sklera : ( )Normal ( )Ikterus Lain- lain
Penglihatan: (√) normal ( ) kacamata
Pupil : (√) isokor ( ) anisokor ( ) midriasis ( ) katarak
Kebutaan: (√) tidak ( )ya, jelaskan
Leher : Bentuk : (√)Normal Kelainan : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan
:
Hidung: Penghidu : (√) normal ( ) ada gangguan
Sekret/darah/polip
Tarikan cuping hidung: (√) ya ( ) tidak
Telinga: pendengaran: (√) normal ( ) kerusakan ( ) tuli kanan/kiri ( ) tinnitus ( ) alat bantu dengar ( ) lainnya
Mulut dan gigi: bibir: ( ) lembab (√) kering ( ) sianosis ( ) pecah-pecah
Mulut dan tenggorokan: (√) normal ( ) lesi ( ) stomatitis
Gigi: (√) penuh/normal ( ) ompong ( ) lain-lain
Dada : Bentuk : (√)Simetris Kelainan : (√)Tidak ( )Ya, jelaskan
: Irama Nafas : (√)Regular ( )Irregular
Suara Nafas : (√)Normal ( )Wheezing : (√)Tidak ( )Ya Batuk : (√)Tidak ( )Ya Retraksi : (√)Tidak ( )Ya
Sekret : (√)Tidak ( )Ada, Warna/Jumlah /
Abdomen : Kembung : (√)Tidak ( )Ya Bising Usus : (√)Normal ( )Abnormal,
jelaskan:
 Ascites: (√)Tidak ( )Ya
Ekstremitas : Akral : (√)Hangat ( )Dingin, Pergerakan : (√)Aktif ( )Pasif, Kekuatan Otot : (√)Kuat (
)Lemah
Capillary Refill Time : (√) < 3 detik ( ) > 3 detik
Hemiplegi/parese : (√)Tidak ( )Ya, jelaskan :
Edema: (√)Tidak ( )Ya, jelaskan :
Kelainan : (√)Tidak ( )Ya, jelaskan :
Kulit : Warna : (√)Normal, ( )Ikterus, Sianosis, Membran Mukosa : ( )Lembab, (√)Kering, (
)Stomatitis Hematome : (√)Tidak, ( )Ya Luka : (√)Tidak, ( )Ya, jelaskan :
Masalah integritas kulit : (√)Tidak ( )Ya, jelaskan

(Jika ya, kaji lebih lanjut dengan form skin risk assessment)
Anus dan Genetalia : Kelainan/masalah : (√)Tidak ( )Ya, jelaskan:

DATA BIOLOGIS
Pernapasan : Kesulitan bernafas : (√)Tidak, ( )Ya : memakai O2 lt/menit dengan : ( )Nasal
canule, ( )Sungkup, ( )Masker
Makan dan Minum : Nafsu makan : (√)Baik, ( )Tidak, Jenis Makanan : (√)Bubur, ( )Nasi, Frekuensi
3x /hari
Kesulitan makan : (√)Tidak, ( )Ya, Kebiasan makan : (√)Mandiri, ( )Dibantu, ( )Ketergantungan
( )Menggunakan NGT
Keluhan : Mual : (√)Tidak, ( )Ya Muntah : (√)Tidak, ( )Ya, Warna/Volume / ml
Makanan pantangan: Makanan yang manis
Makanan yang disukai: Umbi-umbian
Makanan yang tidak disukai: Makanan pedas
Eliminasi : Bak : (√)Normal, ( )Tidak,
Masalah perkemihan : (√)Tidak ada, ( )Ada : ( )Retensi urine, ( )Inkontinensia urine, ( )Dialysis
Warna urine : (√)Kuning jernih, ( )Keruh, ( )Kemerahan, Frekuensi : 9x /hari Bab : (√)Normal, ( )Tidak,
Masalah defekasi : (√)Tidak ada, ( )Ada : ( )stoma, ( )sthresia ani, ( )konstipasi, ( )diare
Warna feses : (√)Kuning, ( )Kecoklatan, ( )Kehitaman, Perdarahan : (√)Tidak, ( )Ya, Frekuensi : 1x /hari

Istirahat Tidur : Lama tidur 8 jam/hari Kesulitan Tidur : (√)Tidak, ( )Ya

Tidur siang : (√)Tidak, ( )Ya
Kebiasaan pengantar tidur: Mendengarkan musik rohani
Kebiasaan saat tidur
Mobilisasi : (√)Normal/mandiri, ( )Dibantu, ( )Menggunakan kursi
roda, Lain-lain
Kegiatan di waktu luang: Berjalan-jalan
DATA PSIKOLOGIS
Masalah Perkawinan : (√)Tidak Ada ( )Ada, Jelaskan ( )Cerai ( ) lain lain
Tinggal bersama keluarga (√)Ya ( )Tidak, Jelaskan
Trauma dalam kehidupan : (√)Tidak ada ( )Ada, jelaskan :
Mengalami kekerasan fisik : (√)Tidak ada ( )Ada Mencederai diri/orang lain : ( )Pernah (√)Tidak pernah
Gangguan Tidur : (√)Tidak ada ( )Ada Konsultasi dengan psikolog/psikiater : (√)Tidak pernah ( )Pernah
Riwayat kebiasaan : ( )Merokok ( )Alkohol ( )Lain lain Jenis dan jumlah perhari :
Penggunaan alat bantu lihat: (√)Tidak ( )Ya, jelaskan :
Penggunaan alat bantu dengar: (√)Tidak ( )Ya, jelaskan :
Hal yang dipikirkan saat ini: : Masalah kesehatannya
Harapan setelah menjalani perawatan: : Bisa sembuh dan membaik dari penyakitnya
Perubahan yang dirasa setelah sakit: : Terganggunya melakukan aktivitas sehari-hari
Suasana hati: Gelisah
Bicara
(√)Jelas Bahasa utama: : Bahasa Indonesia
(√)Relevan Bahasa daerah: : Bahasa Bali
(√)Mampu mengekspresikan
(√)Mampu mengerti orang lain
Gangguan seksual: (√)Tidak ( )Ya,, jika ya:
 fertilitas  menstruasi
 libido  kehamilan
 ereksi  alat kontrasepsi
Yang dilakukan jika sedang stress:
 pemecahan masala  cari pertolongan  tidur
 makan  makan obat (√) lain-lain (misalnya marah, diam, dll)
DATA SOSIAL, EKONOMI, DAN SPIRITUAL
Tinggal bersama keluarga kandung : (√)Ya ( )Tidak, jelaskan :
Pembuat keputusan dalam keluarga: Anak pertama
Kesulitan dalam keluarga:
 Hubungan dengan orang tua
 Hubungan dengan sanak keluarga
 Hubungan dengan suami/istri
Pekerjaan: ( )Pegawai Swasta ( )PNS ( )TNI/POLRI ( )Wiraswasta (√ )Petani ( )Tidak
bekerja Jumlah jam kerja: 8 Jam
Jadwal kerja: Setiap hari
Keuangan: (√) Memadai ( ) Kurang
Pembiayaan Kesehatan : (√)Biaya sendiri ( )Asuransi ( )Perusahaan ( )Lain-lain, jelaskan :
Kegiatan beribadah: (√ )Selalu ( )Kadang ( )Tidak pernah Perlu Rohanian : ( )Tidak
(√)Ya, jelaskan Untuk mendamaikan hati
Apakah Tuhan, Agama atau Kepercayaan penting untuk anda: ( )Tidak (√)Ya
Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit, sebutkan:Berdoa

ASSESMEN FUNGSIONAL (Bartel Indeks)

NO FUNGSI SKOR SKOR
0 1 2 3
01 Mengontrol BAB Inkontinen/tidak Kadang Inkontinen Kontinen 2
teratur (perlu (1xseminggu) teratur
enema)
02 Mengontrol BAK Inkontinen/pakai Kadang inkontinen Mandiri 2
kateter dan tidak (max 1x24jam)
terkontrol
03 Membersihkan diri (lap Butuh Mandiri 1
muka, sisir rambut, sikat pertolongan orang
gigi) lain
04 Penggunaan toilet, pergi Tergantung Perlu pertolongan 1
ke dalam dari WC pertolongan orang pada beberapa
(melepas, memakai lain aktivitas terapi, dapat
celana, menyeka, mengerjakan sendiri
menyiram) beberapa aktivitas
Lain
05 Makan Tidak mampu Perlu seseorng Mandiri 2
menolong memotong
makanan
06 Berpindah tempat dari Tidak mampu Perlu banyak bantuan Bantuan Mandiri 3
tidur ke duduk untuk bisa duduk (2 1 orang
orang)
 07 Mobilisasi/berjalan Tidak mampu Dengan kursi roda Bantuan Mandiri 3
1 orang
08 Berpakaian (memakai Tergantung orang Sebagian dibantu Mandiri 1
baju) lain (misal mengancing
baju)
09 Naik turun tangga Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri 2
10 Mandi Tergantung orang Mandiri Mandiri 1
lain
KETERANGAN : TOTAL 18
 Mandiri (20)
(√) Keterangan Ringan (12-19)
 Ketergantungan Sedang (9-11)
 Ketergantungan Berat (5-8)
 Ketergantungan Total (0-4)
PENGKAJIAN RESIKO JATUH
Skor Resiko Jatuh (Skala Morse) : 4 (√)Rendah 0-7 ( )Tinggi 8-13 ( )Sangat Tinggi ≥ 14
PENGKAJIAN INTEGRITAS KULIT
Lihat pada form pengkajian gangguan integritas kulit skala braden
SKRINING NUTRISI dengan MST (Malnutrisi Screening Tools)
Berat Badan (BB) sekarang : 65 kg 2. Apakah nafsu makan anda
BB seharusnya/biasanya : 65 kg berkurang?
Tinggi Badan (TB) : 168 cm (√) Tidak0
1. Apakah berat badan (BB) anda menurun akhir-akhir ini tanpa  Ya
direncanakan?
(√) Tidak Total Skor
0
 Ya, bila ya berapa penurunan berat baan Anda? Nilai MST :
 1-5 kg 1 Risiko Rendah (MST = 0-1) √
 6-10 kg 2 Risiko Sedang (MST = 2-3)
 11-15 kg 3 Risiko Tinggi (MST = 4-5)
 >15 kg 4 Catatan :
 Tidak yakin 2 *Bila resiko rendah dilakukan
skrinning ulang setiap 7 hari
*Bila resiko sedang dan tinggi
dilakukan pengkajian gizi lebih lanjut
oleh ahli gizi,
*Bila pasien resiko rendah dengan
indikasi khusus yaitu DM, Gangguan
ginjal, Jantung, TB, Paliatif,
pediatric,geriatric, Gastro,Hipertensi,
HIV, SARS, Flu Burung,
Bedah/reseksi saluran cerna,
penurunan Imun, kanker dan pasien
tidak sadar dilakukan pengkajian oleh
ahli gizi

Masalah Keperawatan (Berdasarkan Prioritas)

1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah Berhubungan dengan disfungsi pankreas Dibuktikan dengan
kadar glukosa dalam darah/urin tinggi dan jumlah urin meningkat.
 Perawat Pengkaji,

( )
 Form.JKP.05.02.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. K
Tanggal Lahir/Umur : 18 Juli 1967 / 53 th PENGKAJIAN RISIKO GANGGUAN
No RM : 204125 INTEGRITAS KULIT
Jenis Kelamin :Laki-laki (SKALA BRADEN)

Pengkajian dilakukan saat:

Initial assessment dilakukan pertema kali di ruang rawat inap

Pengkajian ulang dilakukan setiap minggu

No. Dimensi Skor Pengkajian

Tanggal 9 November
2020
1 Sensori Persepsi 3
2 Kelembaban Kulit 2
3 Aktivitas 4
4 Mobilisasi 4
5 Status Nutrisi 2
6 Pergesekan Kulit 3
Total Skor 18
Paraf/Nama Terang
Protokol pengkajian risiko gangguan integritas kulit dengan Skala Braden
1 2 3 4
1 Sensori persepsi Keterbatasan total Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada
kelemahan
2 Kelembaban kulit Selalu lembab Sering lembab Kadang-kadang Jarang lembab
lembab
3 Aktifitas Bedrest Bisa duduk Kadang-kadang Sering jalan
jalan
4 Mobilisasi Imobilisasi total Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada batasan
5 Status nutrisi Sangat kurang Mungkin tidak Cukup Sangat baik
cukup
6 Pergesekan Bermasalah Potensi ada Tidak ada
masalah masalah

Derajat risiko:
Risiko rendah : 15-18
Risiko sedang : 13-14
Risiko tinggi : 10-12
Risiko sangat tinggi :≤9
 Form.JKP.05.03.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. K
Tanggal Lahir/Umur : 18 Juli 1967 / 53 th PENGKAJIAN RISIKO JATUH DEWASA
No RM : 204125 (SKALA MORSE)
Jenis Kelamin :Laki-laki
Ruangan: Lembar ke:
No Item Tgl
Penilaian Jam
Skor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Usia
a. Kurang dari 60 tahun 0 √
b. Lebih dari 60 tahun 1
c. Lebih dari 80 tahun 2
2 Defisit Sensoris
a. Kacamata bukan bifocal 0
b. Kacamata bifocal 1
c. Gangguan pendengaran 1
d. Kacamata multifocal 2
e. Katarak/glaucoma 2
f. Hampir tidak melihat/buta 3
3 Aktivitas
a. Mandiri 0 √
b. ADL dibantu sebagian 2
c. ADL dibantu penuh 3
4 Riwayat Jatuh
a. Tidak pernah 0 √
b. Jatuh < 1 tahun 1
c. Jatuh < 1 bulan 2
d. Jatuh saat dirawat sekarang 3
5 Kognisi
a. Orientasi baik 0 √
b. Kesulitan mengertu perintah 2
c.Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3
6 Pengobatan dan Penggunaan Alat Kesehatan
a. > 4 jenis pengobatan 1
b. Antihipertensi /hipoglikemik/antidepresan 2
c. Sedatif/psikotropika/narkotika 2
d. Infus/epidural/spinal/dower kateter/traksi 2 √
7 Mobilitas
a. Mandiri 0 √
b. Menggunakan alat bantu berpindah 1
c. Koordinasi/keseimbangan buruk 2
d. Dibantu sebagian 3
e. Dibantu penuh/bedrest/nurse assist 4
f. Lingkungan dengan banyak furniture 4
8 Pola BAB/BAK
a. Teratur 0 √
b. Inkontinensia urine/feses 1
 c. Nokturia 2
d. Urgensi/frekuensi 3
9 Komorbiditas
a. Diabetes/penyakit jantung/stroke/ISK, dll 2 √
b. Gangguan saraf pusat/parkinson 3
c. Pasca bedah 0-24 jam 3

Total skor
Keterangan
Risiko rendah 0-7 4
Risiko tinggi 8-13
Risiko sangat tinggi ≥ 14
Nama/paraf
 Form.JKP.07.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. K
Tanggal Lahir/Umur : 18 Juli 1967 / 53 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
th No RM : 204125
Jenis Kelamin : Laki-laki

Tgl. Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Keperawatan Tanda

Tangan
9/ Ketidakstabilan kadar glukosa Setelah dilakukan asuhan Observasi :
Nov
2020 darah Berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 jam 1. Monitor kadar glukosa darah
disfungsi pankreas Dibuktikan diharapkan kadar glukosa dalam darah 2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
dengan kadar glukosa dalam membaik dengan (mis. poliuria, poilidipsia, polivagia,
darah/urin tinggi dan jumlah kriteria hasil : kelemahan, malaise, pandangan kabur,
urin meningkat. 1. Lelah/lesu menurun sakit kepala)
2. Keluhan lapar menurun 3. Monitor intake dan output cairan
3. Mulut kering menurun Terapeutik :
4. Rasa haus menurun 4. Konsultasi dengan medis jika tanda dan
5. Kadar glukosa dalam darah membaik gejala hiperglikemia tetap ada atau
6. Kadar glukosa dalam urine membaik memburuk
Edukasi :
5. Anjurkan monitor kadar glukosa dalam
 darah secara mandiri
6. Anjurkan kepatuhan diet dan olahraga
7. Ajarkan pengelolaan diabetes (mis.
penggunaan insulin, obat oral, monitor
asupan cairan, penggantian kerbohidrat,
dan bantuan profesional kesehatan).
Kolaborasi :
8. Kolaborasi pemberian insulin.
 Form.JKP.06.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. K
Tanggal Lahir/Umur : 18 Juli 1967/ 53 th IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No RM : 204125
Jenis Kelamin : Laki-laki

Tgl. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

9/ Nov 11.00 1. Memonitor kadar glukosa darah DS : -
2020 WITA
DO : gula darah pasien tampak
tinggi dengan hasil pemeriksaan
260 mg/Dl

2. Memonitor tanda dan gejala DS : pasien mengatakan sering

hiperglikemia (mis. poliuria, minum air putih sekitar 11-12
polidipsia, polifagia, kelemahan, gelas/hari karena merasa haus
malaise, pandangan kabur, sakit sehingga sering buang air kecil
kepala) yang mana dalam sehari 9 kali.

3. Memonitor intake dan output Pasien juga mengatakan mudah

cairan merasa lapar.

DO : pasien tampak lesu dan mulut
pasien tampak kering
9/Nov 1. Mengkonsultasikan dengan medis DS : -
2020 14.00
WITA jika tanda dan gejala DO : Pasien tampak menunjukkan
hiperglikemia tetap ada atau tanda dan gejala hiperglikemia
memburuk (Seperti Poliuria, Polidipsia,
Polifagia)
9/Nov 1. Menganjurkan monitor kadar DS : pasien mengatakan mengerti
17.00
2020 WITA glukosa dalam darah secara cara memonitor kadar glukosa
mandiri dalam darah dan akan melakukan
 2. Menganjurkan kepatuhan diet dan diet dan olahraga
olahraga DO : pasien tampak mau mengikuti
intruksi dari perawat.

9/Nov 19.25 1. Mengajarkan pengelolaan diabetes DS : pasien mengatakan paham

2020 WITA
(mis. penggunaan insulin, obat
oral, monitor asupan cairan,
penggantian kerbohidrat, dan
bantuan profesional kesehatan).
mengenai pengelolaan diabetes
secara mandiri
DO : pasien tampak memahami
penjelasan perawat

9/Nov 20.34 1. Mengkolaborasikan pemberian DS : pasien mengatakan mengetahui

2020 WITA
insulin
tujuan pemberian insulin
DO : pasien tampak kooperatif saat
diberikan insulin

10/Nov 08.00 1. Memonitor kadar glukosa darah DS : -

2020 WITA
DO : Kadar glukosa darah pasien
masih tinggi dengan hasil
pemeriksaan 250 mg/Dl

2. Memonitor tanda dan gejala DS : pasien mengatakan masih

hiperglikemia (mis. poliuria, sering minum air putih sekitar 9-10
polidipsia, polifagia, kelemahan, gelas/hari dan sering buang air kecil
malaise, pandangan kabur, sakit yang mana dalam sehari 8 kali.
kepala) Pasien juga mengatakan mudah
3. Memonitor intake dan output merasa lapar.
cairan DO : pasien tampak lemas dan
mulut pasien tampak kering
10/Nov 10.20 1. Mengkonsultasikan dengan medis DS : -
2020 WITA
jika tanda dan gejala DO : Pasien tampak masih
hiperglikemia tetap ada atau menunjukkan tanda dan gejala
memburuk hiperglikemia (Seperti Poliuria,
Polidipsia, Polifagia)

2. Mengkolaborasikan pemberian DS : pasien mengatakan mengetahui

insulin tujuan pemberian insulin
DO : pasien tampak kooperatif saat
diberikan insulin
10/Nov 12.46 1. Menganjurkan kepatuhan diet dan DS : Pasien mengatakan sudah
2020 WITA
olahraga melakukan diet dan olahraga yang
2. Mengajarkan pengelolaan diabetes sudah dianjurkan serta pasien
paham mengenai pengelolaan
(mis. penggunaan insulin, obat
diabetes
oral, monitor asupan cairan,
DO : pasien tampak sudah mau
penggantian kerbohidrat, dan
mengikuti intruksi dari perawat
bantuan profesional kesehatan). serta pasien tampak memahami
pengelolaan diabetes
10/Nov 16.00 1. Memonitor kadar glukosa darah DS : -
2020 WITA
DO : Kadar glukosa darah pasien
masih tinggi dengan hasil
pemeriksaan 240 mg/Dl
2. Memonitor tanda dan gejala DS : pasien mengatakan masih

hiperglikemia (mis. poliuria, sering minum air putih sekitar 9-10

polidipsia, polifagia, kelemahan, gelas/hari dan sering buang air kecil

malaise, pandangan kabur, sakit yang mana dalam sehari 8 kali.
Rasa lapar pasien sedikit menurun
kepala)
DO : Lesu pasien tampak sedikit
3. Memonitor intake dan output
menurun dan mulut kering pasien
cairan
 tampak menurun
10/Nov 1. Mengkolaborasikan pemberian DS : pasien mengatakan mengetahui
2020 18.21
WITA insulin tujuan pemberian insulin
DO : pasien tampak kooperatif saat
diberikan insulin
1. Memonitor kadar glukosa darah DS : -
11/Nov 08.00
2020 WITA DO : Kadar glukosa darah pasien
masih tinggi dengan hasil
pemeriksaan 230 mg/Dl
2. Memonitor tanda dan gejala DS : pasien mengatakan masih
hiperglikemia (mis. poliuria, sering minum air putih sekitar 8
polidipsia, polifagia, kelemahan, gelas/hari dan sering buang air kecil
malaise, pandangan kabur, sakit yang mana dalam sehari 7 kali.
Rasa lapar pasien sedikit menurun.
kepala)
DO : Lesu pasien tampak sedikit
3. Memonitor intake dan output
menurun dan mulut kering pasien
cairan
tampak menurun
1. Mengkolaborasikan pemberian DS : pasien mengatakan mengetahui
11/Nov 09.40
2020 WITA insulin tujuan pemberian insulin
DO : pasien tampak kooperatif saat
diberikan insulin
12.00
11/Nov WITA 1. Memonitor kadar glukosa darah DS : -
2020 DO : Kadar glukosa darah pasien
masih tinggi dengan hasil
pemeriksaan 220 mg/Dl
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.04.01.2019
Jurusan Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

RAWAT INAP TERINTEGRASI

Nama : Tn. K………………………………………………………..

Tanggal Lahir : 18 Juli 1967.................................................................................L / P
No RM :
2 0 4 1 2 5

Tanggal Jam Profesi Catatan Perkembangan (SOAP) Nama dan

Ttd
17/10/2020 13.00 Perawat S : Pasien mengatakan lesunya sedikit
WITA
menurun, Rasa lapar pasien sedikit menurun,
Rasa haus pasien menurun
O:
- Mulut kering pasien tampak
menurun
- Kadar glukosa darah pasien sedikit
membaik dengan hasil 220 mg/dL
- Kadar glukosa urine sedikit
membaik dengan hasil 180 mg/Dl
- Hasil TTV yang diperoleh :
TD: 110/70 mmHg
N: 86x/menit
RR: 20 x/menit
S: 36,00C.
- Hasil GCS pasien 15
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi nomor 1, 2, 3, 4, 6,
7, dan 8