NO Upaya Kesehatan tujuan indikator kerja

cara
penghitungan
1
1 2 3 4 5
UKM ESENSIAL

1 KIA & KB Meningkatnya Cakupan K4

kesehatan ibu

Meningkatnya PHBS di
2 Promkes Rumah Tangga Sehat
masyarakat

SAB yang memenuhi

3 Kesling
syarat

Balita naik berat

4 Gizi
badannya

5 Pencegahan dan
Penderita TB Paru BTA
Pengendalian Penyakit pos yang diobati

UKM PENGEMBANGAN
1 Kestrad,dst
UKP
Kunjungan rawat jalan
1 Rawat Jalan
umum
PELAYANAN KEFARMASIAN
1
PELAYANAN PERKESMAS
1
PELAYANAN LABORATORIUM
1
 Kebutuhan
target Rincian Kegiatan
Anggaran
2 3 4 5
6 7 8

Pelatihan P4K untuk

bidan

Penyuluhan PHBS

Inspeksi sanitasi sab

Revitalisasi Posyandu

P2 TB Paru dgn strategi

DOTS
 NO Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran

1 2 3 4 5 6
UKM ESSENSIAL
1 KIA dan KB
2 Promkes
3 Kesling
4 Gizi
Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit
5
UKM PENGEMBANGAN
1 Kestrad
UKP
1 Rawat Jalan
PELAYANAN KEFARMASIAN
1
PELAYANAN PERKESMAS
1
PELAYANAN LABORATORIUM
1
Penanggung Kebutuhan Waktu Kebutuhan Indikator
Mitra Kerja
Jawab Sumber Daya Pelaksanaan Anggaran Kinerja

7 8 9 10 11 12
 Sumber
Pembiayaan

13
 NO Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Penanggung Volume
Sasaran Jawab Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
UKM ESSENSIAL
1 KIA dan KB
2 Promkes
3 Kesling
4 Gizi
Pencegahan dan
5 Pengendalian
Penyakit
UKM PENGEMBANGAN
1 Kestrad
UKP
1 Rawat Jalan
PELAYANAN KEFARMASIAN
1
PELAYANAN PERKESMAS
1
PELAYANAN LABORATORIUM
1
Jadwal Rincian Lokasi
Pelaksanaan Pelaksanaan Biaya
9 10 11 12
 NO Kegiatan Tujuan Sasaran Target
Sasaran
1 2 3 4 5 6
UKM ESSENSIAL
KIA dan KB
Promkes
Kesling
Gizi
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
UKM PENGEMBANGAN
1 Kestrad
UKP
1 Rawat Jalan
PELAYANAN KEFARMASIAN
1
PELAYANAN PERKESMAS
1
PELAYANAN LABORATORIUM
1
 Rincian Lokasi
Penanggu Volume Jadwal Pelaksana Pelaksana
ng Jawab Kegiatan an an Biaya
7 8 9 10 11 12
 DAFTAR PERUBAHAN RENCANA

DAFTAR PERMINTAAN PERUBAHAN

(CHANGES QUESTIONS LOG)

Nama Proyek :
Manajer Proyek :
Bidang :

No. Form Deskripsi Permintaan Nama Pengusul Tanggal Usulan Tanggal Persetujuan

1
2
3
4
5
No Tanggal Umpan balik dari Disampaikan melalui Penyampai pesan
masyarakat
Keterangan
 Sangat
Tidak Sangat Keterang
No Daftar pertanyaan tidak Setuju
setuju setuju setuju an

Saya puas terhadap

1 pelayanan kesehatan yang
disediakan oleh puskesmas

Saya puas terhadap dokter

2 yang memberikan
pelayanan
Perawat melayani dengan
3 ramah
Petugas pendaftaran
4
melayani dengan ramah
Petugas laboratorium
5
melayani dengan ramah

Ketika saya membutuhkan

pelayanan kesehatan,
6
puskesmas mudah saya
jangkau

Tanda-tanda arah di
7 puskesmas memudahkan
saya mencari tempat
pelayanan

Ketika saya membutuhkan

informasi tentang pelayanan
8
di puskesmas, saya mudah
mendapatkannya

Informasi tentang pelayanan

9 di puskesmas jelas sehingga
saya pahami

Informasi tentang pelayanan

yang ada di puskesmas
10 tepat sesuai dengan
kenyataan dalam pemberian
pelayanan

Saya mudah mendapat

11 informasi tentang jadual
pelayanan puskesmas
 Jadual pelayanan
12
disampaikan dengan jelas

Pelaksanaan kegiatan
13 pelayanan pengobatan di
puskesmas sesuai jadual

14 (Pelaksanaan kegiatan
posyandu sesuai jadual)
 TANGGAPAN KET
KELUHAN/
UMPAN SUMBER
(KOTAK ANALISIS
NO TANGGAL BALIK KELUHAN/U RTL PENANGGU
SARAN, TANGGAL
PELANGGA MPAN NG JAWAB
SOSMED)
N BALIK

-JML
PASIEN
BANYAK

-OBSERVASI & PJ UKP,

1 28 MEI 2021 NUNGGU KOTAK 2 JUNI 2021 - SIMULASI UNIT KEFARMASI
OBAT LAMA SARAN RESPON AN & LAB
FARMASI
SIF
PETUGA
S
FARMAS
I
 Target
Target 1 Analisa
NO INDIKATOR s/d Capaian
Tahun januari Evaluasi

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

RAWAT JALAN
1 Cakupan masy. Miskin yang mendapat
pelayanan kesehatan

2 Cakupan masy. Miskin yang mendapat

pelayanan kesehatan rujukan

3 Persentase anak usia bawah lima tahun

(0-59 bulan) yang mendapatkan
kesehatan balita sesuai standar

4 Persentase penderita hipertensi yang

mendapatkan kesehatan sesuai standar

Persentase penyandang diabetes

5 mellitus (DM) yang mendapatkan
kesehatan sesuai standar

6 Persentase usia 15-59 tahun yang

mendapatkan kesehatan sesuai standar
7 Persentase pasien pemeriksaan umum
yang dilayani dokter
8 persentase pasien kesehatan gigi mulut
yang dilayani dokter gigi
KEFARMASIAN

1 Caupan ketersediaan obat dan

perbekalan kesehatan sesuai kebutuhan
2
persentase penggunaan obat rasional
3 Membuat Daftar Obat esensial atau
Formularium di Puskesmas
4 Mencatat penerimaan dan Pengluaran
Obat
BUKTI EVALUASI TERHADAP TINDAK LANJUT KELUHAN / UMPAN BALIK

SUMBER RENCANA TINDAK

NO ISI INFORMASI EVALUASI
INFORMASI LANJUT
1
2
3
4
RENCANA PERBAIKAN KINERJA

Penanggung Indikator
NO Permasalahan Tujuan Sasaran Pelaksana Waktu
Jawab Keberhasilan
1
2
 Uraian Analisis
Rencana Target waktu Penanggung
NO Ketidaksesuaian Ketidaksesuaian
Usulan/ Masalah Usulan/ Masalah tindak lanjut penyesuaian Jawab

1
2
3
4
5
6
7
 Waktu
Status
Pelaksanaan
tindak lanjut penyelesaian
 JADWAL AUDIT INTERNAL
TAHUN :

UNIT KERJA
YANG DIAUDIT JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT

UKM KIA GIZI KESLING dst

Poli
UKP Pendaftaran Umum UGD dst

Tim Audit Tim 1 (Nama)

Tim 2 (Nama)
SEPT OKT NOV DES
 Standar/
Ketidaksesuaian Kriteria/
terhadap Tindakan
NO Uraian Ketidaksesuaian Bukti-bukti objektif Persyaratan
Standar/ Kriteria/ Perbaikan
yang
Instrumen
digunakan

Belum ada regulasi PMK 67/2016 blm tersedia Belum ada PMK Pengadaan
eksternal berupa (sementara dicetak), petugas hardcopy regulasi 67/2016 : PMK 67/2016
pedoman menggunakan softcopy . eksternal (PMK Pedoman
penanggulangan TB Beum membuat pedoman 67/2016) dan Penanggula
terbaru (PMK 67/2016) TB yang ditandatangani regulasi internal ngan TB
1 Kapus berupa pedoman
 Tindakan Tanggal Waktu
Pencegahan Penyelesaian

7 April 2017
(koordinasi dgn
TU untuk
pengadaan)
Status tindak Lanjut per tanggal :

Uraian Analisis Waktu

Rencana Target Waktu Penanggung
No Ketidaksesuaian/ Ketidaksesuaia Pelaksanaan
Tindak Lanjut penyelesaian Jawab
Masalah n/ Masalah Tindak Lanjut

1
2
3
 Status
Penyesuaian
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIK (PPS)

DATA KESIMPULAN
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI
VERIFIKASI

a b c d e
1 Penyusunan PPS

a. Penyusunan PPS didampingi oleh

TPCB dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan

b. Penyusunan PPS didampingi oleh

TPCB dan tidak disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan

c. Penyusunan PPS tidak didampingi

oleh TPCB dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan

d. Penyusunan PPS tidak didampingi

oleh TPCB dan tidak disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan

e. Penyusunan PPS tidak dilakukan

langsung pada penilaian bab
selanjutnya