UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CURSO: CIRUGIA I

CAPITULO: TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA

ORGANIZADOR PREVIO:

ENFERMEDADES INFECCIOSAS DEL APARATO

LOCOMOTOR

Autor: Dr Ricardo Luis Zavaleta Alfaro

2010
ENFERMEDADES INFECCIOSAS DEL APARATO LOCOMOTOR
Las enfermedades infecciosas que ocurren en el aparato locomotor tanto a nivel óseo
como articular son producidas por diversos gérmenes como bacterias, hongos, virus,
etc., y en todos los grupos etáreos; sin embargo, a diferencia de lo que ocurría hace
unas tres a cuatro décadas atrás donde la frecuencia de presentación era alta así
como también los grados de invalidez y discapacidad, hoy en día esas frecuencias de
presentación, invalidez y discapacidad son bastante menores y están en relación a la
cultura de acudir tempranamente al médico para un diagnóstico y tratamiento
precoces de manera quirúrgica y médica con antibióticos.
En este capítulo trataremos a la Osteomielitis aguda y crónica, artritis séptica en niños
y adultos.

Osteomielitis
Es una infección del hueso, que se puede producir tras traumatismos penetrantes,
lesiones por aplastamiento, diseminación de infecciones de tejido blando adyacente y
diseminación hematógena, así como en un contexto posquirúrgico (1,2,3).

La fisiopatología de la osteomielitis varía entre el adulto y el niño. En los niños la

susceptibilidad a la infección de los huesos largos se debe a la ordenación vascular
alrededor de la placa de crecimiento, donde los capilares y sinosoides venosos presentan
un curso tortuoso, que da lugar a un flujo sanguíneo turbulento y lento; en realidad estas
asas capilares son ramas terminales que poseen huecos que permiten que las células
sanguíneas y las bacterias penetren en el espacio extravascular, donde el patógeno
puede proliferar y causar una infección. A este proceso contribuye la relativa
acelularidad de este espacio, así como la tensión de oxígeno baja y la actividad
fagocítica subóptima. Hasta la edad de un año existe continuidad vascular entre la
metáfisis y la epífisis a través de las arterias de la placa epifisaria. En los lactantes, esto
puede dar lugar a la extensión de la infección desde la metáfisis hasta la epifisis y
posteriormente hasta el espacio articular. Después del año de edad, los capilares de la
placa epifisiaria se obliteran, lo que reduce la probabilidad de la diseminación contigua
de la osteomielitis hematógena en el espacio articular (1). En los adultos la localización
es a nivel metafisiario y no es posible una diseminación a la articulación, pues ya que no
existe anastomosis entre las arterias epifisiarias y metafisiarias, como si ocurre en el
niño.

Para entender a la osteomielitis, se han propuesto diversos esquemas de clasificación, el

esquema propuesto por Waldvogel es útil para describir la etiología y la microbiología
de la osteomielitis (2), quien clasifica a la osteomielitis en hematógena y contigua a un
foco de infección; esta última además se subdivide en osteomielitis con insuficiencia
vascular o sin ella. Cada tipo de osteomielitis puede ser aguda ( menos de 10 dias de
duración) o crónica (recaída de la osteomielitis en el mismo sitio o enfermedad de más
de 10 días de duración)

Cierny y Mader perfeccionaron la clasificación de las osteomielitis en 1985, (4) esta

clasificación se aplica a los huesos largos y describe cuatro localizaciones anatómicas
de la infección y tres clases fisiológicas de huéspedes, definiendo así 12 tipos clínicos
de osteomielitis (localización anatómica + clase fisiológica).
Localización anatómica:
Tipo I: osteomielitis medular. La infección se limita al endostio. Habitualmente se
asocia a etiología hematógena.
Tipo II: osteomielitis superficial, La infección afecta a la superficie ósea. El tejido
blando situado encima es deficiente.
Tipo III: infección localizada. Se combinan las características de las osteomielitis
medular y superficial. Existe secuestro de espesor total.
Tipo IV: infección difusa. La infección afecta al hueso de manera difusa. Existe
inestabilidad del hueso por la infección o como resultado del desbridamiento necesario

Clase fisiológica (características del huésped)

Huésped A: huésped normal con un buen sistema inmunitario.
Huésped B: alteración local o sistémica.
Huésped C: huésped notablemente alterado. El tratamiento de la enfermedad es peor
que la propia enfermedad

Presentación clínica y evaluación

En el adulto los signos clínicos locales de infección suelen comprender enrojecimiento,
tumefacción, calor y dolor a la palpación; es posible fluctuación y drenaje, en realidad
los signos dependen en parte de la etiología de la infección ósea. En cambio, en los
recién nacidos a menudo manifiestan muy pocos signos y síntomas; pueden presentar
solo irritabilidad, mala alimentación y disminución de los movimientos del miembro
afectado, con sensibilidad a la palpación y tumefacción o seudoparálisis (1,3,4).

Los estudios clínicos comprenderán recuento leucocitario, VSG, PCR y hemocultivo.

La VSG y la PCR también son útiles para controlar la respuesta al tratamiento
Los signos radiológicos se observan en menos del 5% de los casos de osteomielitis
aguda. La tumefacción del tejidos blando es uno de los primeros signos radiográficos.
Para identificar la osteomielitis aguda se pueden utilizar estudios de imagen avanzados,
como la gammagrafía con leucocitos marcados con tecnecio, galio e indio. La
resonancia magnética nuclear también es muy útil en el diagnóstico temprano de la
osteomielitis, ya que el contraste se suele situar entre la médula ósea normal y la
anómala, se ha comunicado una sensibilida de 82% al 100%

Los microorganismos que con mayor frecuencia producen osteomielitis, sobre todo la
hematógena en los niños y en los adultos son Staphylococcus aureus, y estreptococo
betahemolítico, mientras que los bacilos gramnegativos son menos comunes. El
heaemophilos influenzae también causa infección en los lactantes y niños (1,3).

Tratamiento
El diagnóstico y tratamiento precoces conducen a un mejor resultado funcional. Son
necesario el tratamiento quirúrgico y médico. El desbridamiento quirúrgico adecuado es
esencial para erradicar la infección. El desbridamiento del tejido necrótico y la
descompresión y el raspado del hueso necrótico son obligatorios. Cuando no se observa
mejoría en las 72 horas, es necesario repetir el desbridamiento y el cultivo. Las heridas
se dejan abiertas, aunque esto puede dejar expuesto al hueso y las partes blandas. Es
mejor planificar la reconstrucción ósea y del tejido blando una vez que se haya
controlada la infección que desbridar insuficientemente la herida o intentar que
desbridar insuficientemente (3).
El tratamiento antibiótico intravenoso se prolonga durante 4 a 6 semanas y se basa en el
microorganismo identificado por el desbridamiento quirúrgico y en el antibiograma. Los
antibióticos orales que alcanzan niveles terapéuticos en el hueso se pueden utilizar junto
con la terapia intravenosa (1,3, 4)
En la osteomielitis aguda del niño no siempre requiere tratamiento quirúrgico. Para la
variedad hematógena aguda se administra terapéutica empírica por vía endovenosa una
penicilina antiestafilocócica (por ejemplo: nafcilina, oxacilina), cefurexima, ampicilina
sulfactan, cefazolina u otra cefalosporina de tercera generación; esta terapéutica puede
modificarse una vez que se obtienen los resultados del cultivo y de la sensibilidad a los
antimicrobianos (3).

Complicaciones
La complicaciones de la osteomielitis aguda son frecuentes. A pesar del tratamiento
satisfactorio y de la erradicación de la infección, a menudo existe dolor, rigidez,
deformidad y pérdida de la fuerza persistentes. También se han descrito dolor crónico e
intolerancia al frío, especialmente en pacientes con insuficiencia vascular (3).

Artritis infecciosa
Entendemos como artritis infecciosa, a la infección que ocurre en una articulación. Y
clasifican en agudas o séptica y crónicas; y la articulación mayormente afectada es la
rodilla seguida de la cadera tanto en niños como en adultos (1,3,5,6).

Artritis séptica aguda

La presentación clínica típica de la artritis séptica de la artritis infecciosa bacteriana en

el adulto es de comienzo agudo, durante horas o días, con dolor, tumefacción y
limitación de movimiento de una articulación con apoyo. El dolor y la limitación de la
articulación están presentes en más del 90% de los casos .Los informes indican que el
78% de los casos presentan fiebre. La frecuencia de las bacterias que producen artritis
séptica en los adultos: staphylococcus aureus, estreptococos, hemophylus influenzae,
bacilos gramnegativos aerobios; mientras que en los niños son S aureus, H influenzae y
estreptococos F (3). Excepcionalmente, puede ocurrir artritis séptica en pacientes
hemofilicos. No obstante , a partir de la aparición del síndrome de inmudeficiencia
adquirida (SIDA) a aumentado su incidencia y en la evaluación se encontró como
germen causante a la salmonella, el hemograma en eso caso es leucopenico sin
eosinofilos (6).

La fisiopatología de la artritis séptica en el recién nacido, el lactante y el niño, son

secundarias a una osteomielitis contigua a la articulación en alrededor del 60%, es
explicable por la disposición anatómica vascular ya descrita, a propósito de
osteomielitis (3). En el adulto, es de tipo hematógena (1).

Cuando se describe la microbiología de la artritis infecciosa, es útil clasificar la

enfermedad en la presentación monoarticular aguda y crónica, y la presentación
poliarticular. En los recién nacidos la artritis infecciosa monoarticular aguda es
producida por estreptococos del grupo B y gonocococos en el 95% de los casos.
En la artritis séptica es recomendable una artrocentesis, pero si hay una celulitis
adyacente es necesario ser cuidadoso para evitar la inoculación de la articulación
evitando la entrada de la aguja a través de la celulitis La VSG y PCR son inespecificos
por que pueden estar elevados en otras artropatías inflamatorias. El líquido sinovial
puede ser turbio y el recuento de leucocitos por lo común se ubica entre 50000/mm3 ,
con más del 75% de leucocitos polimorfonucleares (3).

Artritis bacteriana crónica

Es monoarticular, de localización en la rodilla y el germen productor es el bacilo
tuberculoso. El tiempo de evolución es variable y oscila entre 7 meses y tres años;
clínicamente se caracteriza por presentar poco dolor sin signos flogóticos, pero si todos
presentan deformidad en flexión. Las pruebas diagnósticas fiables son el aumento de la
VSG y el estudio anatomopatológico de la biopsia sinovial, donde es importante la
presencia de granulomas. El tratamiento de la artritis tuberculosa en médico y
quirúrgico. El tratamiento médico antituberculoso es efectivo y por un tiempo
aproximada a un año empleando rifanpizina, isoniazida y etambutol. El tratamiento
quirúrgico se basa en la artrodesis, consiste en la resección de la membrana sinovial, los
ligamentos cruzados, el cartílago articular de esta articulación (3,5).

Si hay una infección simultánea importante del tejido blando o inestabilidad

hemodinámica como consecuencia posible de una infección, debe obtenerse con
urgencia muestras para hemocultivos y aspiración de cualquier material infectado
proveniente de la articulación afectada, abscesos o huesos, y comenzar con rapidez el
tratamiento antimicrobiano empírico (3).

Las radiografías a menudo no son útiles para establecer el diagnóstico de artritis

bacteriana, ya que el hallazgo más común de tumefacción del tejido blando e incluso el
estrechamiento del espacio articular por destrucción del cartílago son inespecíficos y su
desarrollo insume tiempo..

BIBLIOGRAFIA
1. Green David, Pederson William, Hotchkiss Robert Wolfe Scott ( 2007) Cirugía de la
mano Marban Madrid
2. Lew DP, Waldvogel FA: (1997) Osteoyelitis N England; 336,999.
3. Fitzgerald Robert, KauferHerbert, Malkani Arthur (2002 ) Ortopedia tomo I editorial
medica Panamericana. Buenos Aires.
4. Mader JT, Shirtliff M, Calhoun JH: (1997) Stadging and staging application on
osteomielitis. Clin. Infect Dis; 25:1303.
5. Arriaza Loureda, R; Sanpedro Curbera, Cy Cantos Melian, B (1999) Artritis
tuberculosa de la rodilla Rev. Ortop Traumatol;6:441-444.
1. Gracía Forcada,L; Calmet García,J, Giñé Goma J (1999) Artitis septica por
salmonella en dos hemofílicos VIH (+) Rev. Ortop Traumatol; 5:365-367.