Salud 2000
Política sanitaria
Carl May, professor of Medical Sociology1; Victor M Montori, professor of Medicine2, Frances S Mair, professor
of Primary Care Research3
Necesitamos una medicina menos perturbadora
a carga que significa el tratamien-
L to para muchas personas con co-
morbilidades complejas y cróni-
cas reduce la capacidad de esas
personas para cooperar en el cuidado de
sí mismas. Carl May, Victor Montori y
Frances Mair explican que, para ser efec-
tiva, la atención debe ser menos pertur-
badora.
Las enfermedades crónicas son la gran
epidemia de nuestros tiempos, pero las
estrategias que hemos desarrollado para
ocuparnos de ellas han creado una carga
creciente para los enfermos. Esta carga
que el tratamiento supone induce a un
mal cumplimiento del mismo, un despil-
farro de recursos y unos malos resulta-
dos. Frente a esta situación de fondo, de-
mandamos una medicina que sea míni-
mamente perturbadora, que intente ajus-
tar los regímenes de tratamiento a la rea-
lidad de las vidas cotidianas de los pa-
cientes. Este tipo de enfoque podría me-
jorar mucho la atención y la calidad de
vida de los enfermos.
Mal cumplimiento de tratamientos,
culpabilidad y susceptibilidad
El cumplimiento inadecuado de los con-
sejos médicos y de los regímenes de uso
de los medicamentos es un problema
mundial con una larga historia. Se trata
de algo importante porque muchas inter-
venciones terapéuticas sólo son eficaces
si se usan correctamente, lo que requiere
una inversión personal de tiempo y es-
fuerzo por parte de los enfermos. El trán-
sito epidemiológico desde las enferme-
dades agudas, en las que el énfasis estaba
en curar, a las dolencias crónicas que, por
el contrario, requieren cuidados, signifi-
1 Institute of Health and Society, Newcastle University, Newcastle upon Tyne NE2 4AA.
2 UK Knowledge and Encounter Research Unit, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA.
3 Section of General Practice and Primary Care, University of Glasgow, Glasgow
Correspondence to: C R May c.r.may@ncl.ac.uk
Publicado el 11 de agosto de 2009, doi:10.1136/bmj.b2803. BMJ 2009;339:b2803.
Traducción: Diego Reverte.
12 • Salud 2000 • Nº 126. Abril 2010
ca también que los pacientes asuman una
carga para toda su vida. El mal cumpli-
miento puede dar lugar a complicaciones
en las relaciones entre los profesionales
y los enfermos, a un peor estado de salud
añadido y a gastos por parte de los pa-
cientes y sus familias, así como al despil-
farro o la inadecuada asignación de los
recursos sanitarios (1, 2, 3).
La etiología del mal cumplimiento te-
rapéutico es compleja, pero se ha asumi-
do que la culpabilidad individual juega
un papel importante en la misma (4, 5).
Las personas con dolencias crónicas o de
otro tipo que no cumplen adecuadamen-
te el tratamiento dicen, por lo general,
que saben que deberían actuar de otra
manera, pero que carecen de capacidad,
habilidad y conocimientos para hacerlo.
En un estudio, el 45% de los enfermos
aducía este tipo de razones para no cum-
plir intencionadamente el tratamiento
para sus enfermedades crónicas (6). La
investigación reciente sobre el mal cum-
plimiento de tratamientos se ha centrado,
sin embargo, en las intervenciones que
se han de llevar a cabo. La finalidad de
estas intervenciones es doble: mejorar la
aceptación de los tratamientos por parte
de los enfermos dándoles herramientas
para que compartan la pertinencia y la
importancia de determinados comporta-
mientos y de los tratamientos y animar-
les a que se apropien de esos comporta-
mientos e incrementen su sentido de que
son los verdaderos dueños de los regíme-
nes terapéuticos. Gran parte de las inves-
tigaciones se han hecho en el contexto de
ensayos aleatorios controlados de trata-
mientos indicados para grupos de pa-
cientes definidos de forma muy estricta.
En consecuencia, nuestro conocimiento
sobre el cumplimiento de los tratamien-
tos sólo puede aplicarse de forma limita-
da a la asistencia habitual (3, 7, 8, 9).
Dolencias crónicas y cargas
de trabajo crónicas
Los estudios referentes al cumplimiento
terapéutico excluyen, a menudo, dos am-
plios grupos de enfermos que los profe-
sionales sanitarios encuentran en la vida
real: las personas que tienen disminuida
su capacidad de hacer frente a los regí-
menes terapéuticos porque tienen altera-
da su capacidad cognitiva y las personas
con múltiples comorbilidades. Ambos
grupos presentan con frecuencia proble-
mas sociales complicados que están rela-
cionados con sus enfermedades y que
complican el tratamiento (10). Quizá
más del 60% de los ancianos tiene múlti-
ples procesos patológicos crónicos y son
representativos de las personas que ne-
cesitan atención sanitaria (11, 12). La
carga de las enfermedades crónicas no
recae sólo en los servicios sanitarios, si-
no también en los enfermos y quienes les
cuidan, al desplazarse cada vez más el
trabajo de cuidar a las enfermedades cró-
nicas desde la clínica hacia los hogares.
Tienen que enfrentarse a regímenes de
tratamiento cada día más complicados y
se preocupan de que los mismos se con-
viertan en algo normal en sus vidas coti-
dianas [ver el ejemplo 1 de la tabla] (13).
Carga que implica la atención sanitaria
para los enfermos
Ejemplo 1 Un hombre a quien se estaba tratando
en atención primaria en el Reino Unido por insufi-
ciencia cardiaca rechazó el ofrecimiento de ser de-
rivado a una consulta especializada de insuficien-
cia cardiaca para optimizar el tratamiento de su
proceso. Afirmó que, en los dos años previos, ha-
bía acudido 54 veces a consultas especializadas
para ver a especialistas, realizarse pruebas o reci-
bir tratamiento. Esto equivalía a dedicar un día en-
tero cada dos semanas a este trabajo.

Esta situación la agudizan otros facto-
res. Los planes de tratamiento se les im-
ponen a los enfermos con poca coordina-
ción entre e incluso dentro de las consul-
tas que se ocupan de los distintos proce-
sos y con poco reconocimiento explícito
de que los tratamientos son exigentes en
tiempo y en esfuerzo. Además, las guías
clínicas con base científica proporcionan
orientación a los médicos para enferme-
dades específicas, pero fallan a menudo
al no reconocer las múltiples enfermeda-
des como problemas de tratamiento. La
atención fragmentada significa que estos
enfermos reciben a menudo atención por
parte de varios médicos distintos, cuyas
prescripciones y recomendaciones no
coordinadas conducen a la polifarmacia,
al incremento de los costes de tratamien-
to, a los efectos colaterales y a las inte-
racciones farmacológicas no intenciona-
das. Los pacientes, por todo esto, están
abrumados no ya por su carga de enfer-
medades, sino por la siempre presente y
creciente carga del tratamiento [ver los
ejemplos 2 y 3 de la tabla].
El trabajo de ser un enfermo abarca
mucho más que el manejo de las medici-
nas y el autocontrol. También conlleva
organizar las visitas a los médicos y los
análisis de laboratorio. Los enfermos
pueden además necesitar hacerse cargo
de transmitir la información básica sobre
sus tratamientos a los diversos dispensa-
dores y profesionales de atención sanita-
ria. En algunos países, también tienen
que asumir las competitivas demandas
de los organismos aseguradores y de bie-
nestar social. Todo esto significa que,
aunque el intensificar un tratamiento pa-
rece a menudo la solución para los pro-
blemas de los enfermos, se suma a dichos
problemas (ver ejemplo 4). Los avances
en el diagnóstico y el tratamiento tienen,
por tanto, el efecto paradójico de incre-
Ejemplo 2 En Estados Unidos, a una mujer de cerca
de ochenta años a la que se la estaba valorando para
ingresarla en una residencia a causa de «incapacidad
para cuidarse a sí misma». El interrogatorio detallado
reveló que estaba tomando medicinas en doce mo-
mentos diferentes del día, lo que le perturbaba en
gran manera la vida, en particular porque algunas de
estas tomas estaban relacionadas con la ingesta de
alimentos. Ninguno de sus médicos era consciente de
esta conducta. El farmacéutico fue capaz de agrupar y
programar las tomas de medicinas en tres tomas dia-
rias, compatibles con las actividades de la señora.
Ahora sigue viviendo de manera independiente.
mentar cada vez más el trabajo de estar
enfermo. Los pacientes que no pueden
soportarlo, por último, experimentan
consecuencias iatrogénicas y una peor
calidad de vida, seguramente del mismo
modo que los que se ven afectados por
los accidentes o errores médicos. Los clí-
nicos no pueden dar la respuesta adecua-
da a este problema. Carecen de las herra-
mientas para detectar los pacientes que
están abrumados por las cargas del trata-
miento y de las estrategias para aligerar
estas cargas.
Cuatro principios para
una medicina mínimamente
perturbadora
Hemos hecho énfasis en dos problemas
de la atención a las personas con proce-
sos crónicos: el mal cumplimiento de los
tratamientos y la carga de trabajo incoor-
dinado y creciente. Estos problemas tie-
nen conexiones importantes. Propone-
mos que una parte del mal cumplimiento
la induce estructuralmente el sistema sa-
nitario. Nuestro diagnóstico del paciente
sobrecargado sugiere que las comorbili-
dades complicadas y crónicas tienen sus
correlatos en problemas de los mismos
sistemas sanitarios.
¿Hay soluciones a estos problemas in-
ducidos por la estructura de los sistemas
sanitarios? Resolverlos será un gran
avance. Pero podemos empezar aplican-
do cuatro principios para orientar el dise-
ño de los servicios sanitarios y los temas
de investigación clínica.
Establecer el peso de la carga. Los
Ejemplo 3 En el Reino Unido, un varón de cerca de
ochenta años con insuficiencia cardiaca menciona-
ba el esfuerzo que le suponía cumplir un régimen
complicado de medicación: «He cogido un cuader-
no y anoto todo en él. Apunto la hora, el medica-
mento y cuándo lo he tomado. Cuando uno está
haciendo cosas por la casa o está ocupado por otro
motivo es fácil olvidarse de tomar las medicinas y a
veces uno no sabe verdaderamente si las ha toma-
do o no, lo que sorprendentemente puede suceder.
Por eso, apunto la medicina que tengo que tomar y
la hora en que la tengo que tomar y hago una cruz
cuando la tomo, de modo que, si luego creo que
no la he tomado, miro si he hecho la cruz o no y
si no la he hecho, asumo que no he tomado esa
medicina. Hay que tener cuidado, en particular
con la warfarina. Son muy insistentes en que
uno tome la dosis adecuada».
Salud 2000
Política sanitaria
clínicos y los investigadores necesitan
herramientas fiables para identificar a
los enfermos sobrecargados y a aquellos
que tienen problemas de capacidad, tales
como mala retención o comprensión de
las instrucciones o dificultades en la ad-
ministración de su tratamiento, teniendo
en cuenta los valores y preferencias de
los enfermos, así como los efectos de las
múltiples comorbilidades y de las cir-
cunstancias sociales –preguntándose
cuál es el programa de tratamiento eficaz
que conlleva menor carga para esta per-
sona con esa serie de problemas en este
contexto–. También deberían describir
la carga del tratamiento en el mismo in-
dividuo a lo largo del tiempo. Los que
dispensan asistencia sanitaria también
necesitan herramientas fiables para en-
tender el llamado mal cumplimiento co-
mo un problema que puede ser inducido
estructuralmente a nivel del sistema por
sus propias creencias, preferencias y
conductas.
Fomentar la coordinación en la
práctica clínica. El papel de los médi-
cos de atención primaria en el manejo de
las enfermedades crónicas ha sido un
punto importante de debates políticos a
ambos lados del Atlántico (14). La aten-
ción primaria ha pretendido tradicional-
mente coordinar la atención de las perso-
nas con múltiples comorbilidades. Sin
embargo, se han aplicado incentivos
principalmente para mejorar los resulta-
dos en enfermedades específicas tales
como asma o diabetes en lugar de hacer-
lo para manejar la complejidad y la co-
morbilidad. Por ejemplo, el nuevo con-
Ejemplo 4 En Estados Unidos, un médico de
atención primaria derivó a un enfermo de entre
cincuenta y sesenta años con diabetes tipo 2 y
hemoglobina glicoxilada elevada a un endocrinó-
logo tras advertir un control insuficiente de la glu-
cemia con dosis máximas de metformina y glipi-
zida. El endocrinólogo añadió piogitazona y llegó
a la dosis máxima para obtener respuesta. Lo
mismo ocurrió usando exenatida. Al cabo de un
año de haber empezado a ver al endocrinólogo,
la concentración de HbA1c estaba aún más alta.
Cuando el endocrinólogo le propuso usar insuli-
na glargine, en lugar de lo anterior, el enfermo se
quejó de que las medicinas eran demasiado ca-
ras. Revisando las notas de la farmacia se obser-
vó que el paciente nunca había recogido las re-
cetas de pioglitazona ni de exenatida por lo mu-
cho que costaban.
13 • Salud 2000 • Nº 126. Abri 2010
 Salud 2000
Política sanitaria

trato de servicios de los médicos genera-
les en el Reino Unido ofrece incentivos
para conseguir objetivos clínicos clave
para enfermedades crónicas concretas.
Por el contrario, los incentivos deben dar
prioridad a enfoques de conjunto y a la
mejora de la coordinación de la asisten-
cia (15).
Reconocer la comorbilidad en la
evidencia clínica. Los incentivos para
mejorar los resultados en enfermedades
específicas se basan en una base de co-
nocimientos científicos que se centran
en procesos morbosos específicos. Los
efectos de la complejidad y la comorbili-
dad se excluyen de manera sistemática
de la mayor parte de las guías de práctica
clínica (16). La mejoría de la coordina-
ción de la asistencia depende de la mejor
coordinación del conocimiento clínico y
del desarrollo de técnicas potentes para
trasladar esto a las guías de práctica clí-
nica que se ocupen de manera explícita
con los problemas del manejo de múlti-
ples procesos crónicos. Aunque las va-
riaciones de la comorbilidad son un pro-
blema, esas guías deben incluir los pro-
cesos crónicos que coexisten frecuente-
mente, tales como la diabetes, la enfer-
medad coronaria, la insuficiencia cardia-
ca y la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica.
Establecer prioridades desde el
punto de vista del enfermo. Los pa-
cientes juegan un papel en la mejora de la
coordinación de su asistencia y este pa-
pel va más lejos del trabajo administrati- del papel de generalistas de los médicos
vo que se lleva a cabo en nombre de de atención primaria en un momento en
quien presta la asistencia. Una acepta- el que, al menos en el Reino Unido, se ha-
ción profunda de los principios de auto- ce un hincapié cada vez mayor en los ob-
nomía de los pacientes y de la toma de jetivos relativos a enfermedades especí-
decisiones compartida y que las expe- ficas y la supervisión y el manejo de las
riencias de las personas enfermas sean enfermedades crónicas se delega en las
un tema constante de investigación, es lo enfermeras o en los propios pacientes.
que permite adoptar opciones que tengan Los principios tienen implicaciones im-
sentido respecto a las interacciones entre portantes respecto a la relación entre in-
las enfermedades que padecen y las in- vestigación y ejercicio de la medicina.
tervenciones clínicas (17). Dado que só- Aquí pueden interactuar entre sí de una
lo los enfermos y sus cuidadores pueden nueva forma la investigación de los ser-
expresarse respecto a la carga que el tra- vicios de sanidad, las ciencias sociales, la
tamiento supone, tienen que participar medicina clínica y las ciencias básicas de
en la decisión sobre cuáles de sus dolen- la terapéutica. Esto es así porque las so-
cias hay que abordar primero y en qué ex- luciones a los problemas que identifica-
tensión. A la vista de lo que se sabe con mos necesitan referirse a sistemas muy
fundamento sobre la eficacia y la carga complejos, en lugar de hacerlo a proce-
que conllevan el tratamiento pertinente, sos patológicos específicos. En este tipo
un enfermo asintomático con diabetes, de contexto, las «polipíldoras», que son
por ejemplo, puede que prefiera que nos soluciones discutibles a problemas de
ocupemos de controlar sus lípidos y su salud pública, se convierten en enfoques
tensión arterial antes de intentar el con- convenientes para comorbilidades com-
trol de la glucemia. La implicación del plejas en la medicina clínica. Reciente-
enfermo ha de ser un factor crucial en la mente se ha demostrado que este tipo de
clarificación de las cargas individuales y enfoques aportan importantes contribu-
colectivas del tratamiento. ciones al porvenir de los enfermos que se
Estos principios en conjunto pueden tratan de VIH y sida (18).
orientar la política y la práctica que re-
fuercen la eficacia clínica y de costes, y Conclusión
al mismo tiempo que para los pacientes
sea más fácil, más seguro y menos costo- Necesitamos pensar más en la carga que
so actuar sobre sus propias vidas. Tam- representan los tratamientos, que son
bién ofrecen la oportunidad de dar nuevo distintas de la carga de las enfermedades.
vigor y recalcar de nuevo la importancia Esto se convierte en más urgente a la luz

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14 • Salud 2000 • Nº 126. Abril 2010

 Salud 2000
Política sanitaria

del énfasis político en el autocuidado y Personas que han contribuido y fuentes:

de lo que sabemos sobre sus efectos (19). El artículo describe las experiencias de los autores de nensayos de intervenciones para diabetes e in-
suficiencia cardiaca en Estados Unidos y el Reino Unido; las experiencias de los enfermos sobre asis-
De forma más básica, pensar seriamente tencia sanitaria y nuevas tecnologías y en el rutinario encasillamiento y normalización del trabajo con
sobre la carga que suponen los trata- enfermos en el Reino Unido y Estados Unidos. El artículo lo escribió CRM en correspondencia y con
mientos puede ayudarnos a pensar en conversaciones telefónicas con VMM y FSM y refleja contribuciones intelectuales iguales de todos los
una medicina mínimamente perturbado- autores, CRM es su garante.
ra, en formas de tratamiento y de presta-
ción de servicios eficaces que se diseñen
para reducir la carga de los tratamientos Intereses competitivos:
en los usuarios. ■ No se ha declarado ninguno

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