PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

KECAMATAN MEPANGA
DESA KAYUAGUNG
Alamat : Jln. Nusantara No. 146 Desa Kayuagung Kode Pos 94479

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA KTP DAN KK

Nomor : /Pem.Des/K.A//XI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kayuagung Kecamatan

Mepanga, Kabupaten Parigi Moutong. Dengan ini menerangkan:
Menerangkan bahwa :
Nama : KUSNENT
TTL : Ponorogo, 02 - 03 - 1950
Jenis Kelamin : laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
Alamat : Dusun V Desa Kayuagung Kecamatan Mepanga
Bahwa identitast tersebut diatas benar penduduk Dusun V Desa Kayuagung
Kec. Mepanga, Kab. Parigi Moutong, selanjutnya diterangkan bahwa nama Kusnin di
Kartu Keluarga, dan nama Senin di Sertifikat sama dengan nama di KTP tersebut
diatas.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat. dengan benar untuk di pergunakan
sebagaimana perlunya.
Dikeluarkan di : Kayu Agung
Pada Tanggal : 24 November 2021
An.KEPALA DESA DESA KAYUAGUNG
Ub.KASI PERENCANAAN

KAMARITA