DOKUMEN

KUALIFIKASI

PAKET PEKERJAAN :

PERENCANAAN KONSTRUKSI PEMBANGUNAN FLAT

MAKOSAT BRIMOB T.2030/35PINTU/4LT/1 UNIT DAN FASUM

TAHUN ANGGARAN 2018

 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TANTO MARJUKI, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. FAQIH ENGINEER KONSULTAN
Alamat : Kantor : Jl. Slamet Riady Gg.Damiri I RT. 26 No. 117 Tarakan

Dalam rangka Pengadaan Belanja Jasa Konsultansi Pekerjaan Perencanaan Konstruksi

Pembangunan Flat Makosat Brimob T.2030/35pintu/4LT/1 Unit Dan Fasum Pada
Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kalimantan Utara Satuan Brimob Tahun
Anggaran 2022 dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN.

2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan perundang-undangan;
3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administrasi, menerima pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana

Tarakan, 20 Desember 2021

CV. FAQIH ENGINEER KONSULTAN

TANTO MARJUKI, ST
Direktur
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TANTO MARJUKI, ST
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. FAQIH ENGINEER KONSULTAN
Alamat : Kantor : Jl. Slamet Riady Gg.Damiri I RT. 26 No. 117 Tarakan
Telepon/Faxs. : +62853-4700-7273
E-Mail : faqih.marzuki777@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte
Pendirian 30 Januari 2020 dengan No.09, Notaris ALIMAH SA’DIYAH, SH.M.Kn.
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar
hitam;
7. Data – data badan usaha saya yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi :

1. Nama : CV. FAQIH ENGINEER KONSULTAN

2. Status : Pusat

Jl. Slamet Riady Gg.Damiri I RT. 26 No. 117

3. Alamat Perusahaan :
Tarakan

No. Telepon : +62853-4700-7273

No. Facimilie : -
E-mile : faqih.marzuki777@gmail.com
4. Alamat Kantor Pusat -

B. Ijin Usaha
1. No. Ijin Usaha SIUP : 0220007210064
2. Masa Berlaku Ijin Usaha : Seumur Hidup
3. Instansi pemberi ijin usaha : OSS Nasional / BKPM

1. No. Ijin Usaha SBU : 1-6571-02-008-1-34-001130

2. Masa Berlaku Ijin Usaha : 01-04-2023
3. Instansi pemberi ijin usaha : LPJK

1. No. Ijin Usaha NIB : 0220007210064

2. Masa Berlaku Ijin Usaha : Seumur Hidup
3. Instansi pemberi ijin usaha : OSS Nasional / BKPM

C. Ijin Lainnya (bila dipersyaratkan)

1. SBU Non Konstruksi : …………………………
2. Masa Berlaku Ijin Usaha : …………………………
3. Instansi pemberi ijin usaha : …………………………
D. Landasan Hukum Pendirian Usaha
1. Akta Pendirian
Nomor Akta : 09
Tanggal : 30-01-2020
Nama Notaris : ALIMAH SA'DIYAH, SH. MKn
2. Akta Perubahan
Nomor Akta : ………
Tanggal : ………
Nama Notaris : ………

E. Pengurus
1. Komisaris
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

2. Direksi/Pengurus Perusahaan Badan Usaha

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan
1. TANTO MARJUKI, ST 6473030910890001 Direktur

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
No. Nama No. KTP Alamat Persentase
1. TANTO MARJUKI, 6473030910890001 Jl. Slamet Riady Gg. 100%
ST Damiri I RT. 026
Tarakan
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 94.278.484.4-723.000
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahunan PPH BADAN TAHUN 2015
Terakhir NO. 35844306585214915721
Nomor/Tanggal Tanggal : 15-03-2021
3. Laporan Bulanan PPh/PPn Tiga
Bulan Terakhir :
G. Pengalaman Perusahaan
Pemberi Tugas/
Kontrak*) Tanggal selesai Menurut
Sub Bidang/ Pengguna Jasa
Lokasi
No. Nama Paket Pekerjaan Nilai BA. Serah
Sub Nama Alamat/ Telepon No./ Tanggal Kontrak
Layanan (ribuanRp.) Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
Sipil
Jl. Jend.
Perencanaan Pembangunan Bangunan Kota 04.03/PPK/PRC/SMP.12/
1 - Sudirman No. 98,725 10-10-2021 -
SMP 12 / Perenc. Tarakan DISDIK/2021
11 Tarakan
Teknis

Perencanaan Pembangunan Sipil

Rumah Dinas BKP Kelas II Bangunan Kota Jl. Yos Sudarso 005/A/PRC/PL.020/PPK/
2 - 74,670 04-01-2021 -
Tarakan / Perenc. Tarakan No. 11 Tarakan K.31.C/1/2021

Teknis
Sipil
Konsultansi Pembangunan Jl. Sengkawit
Bangunan
Sekolah Kec. (Pasar Induk 027/134/DISDIKBUD/KU/
3 / Perenc. - 41,758 11-05-2021 -
Pembangunan Pagar SMAN 1 Bunyu GD II) 29666675/2021
Teknis
Bunyu Tanjung Selor
Teknik

H. Data Personalia
Jabatan dalam Pengalaman Tahun Ijazah/
No Nama Tgl/Bln/Thn Lahir Pendidikan Profesi / Keahlian
Pekerjaan Kerja (Thn) Sertifikat
1 2 3 4 5 6 7 8
Ahli Teknik
Herlambang Anton -
1 - - - Bangunan Gedung- Terlampir
Bayu Aji, ST
Madya
2 Muhammad Malkan - - - `- Ahli Teknik Terlampir
Iskandar, ST Bangunan Gedung –
 Muda
Theofilus Yoel Lufung,
3 - - - - Arsitek – Madya Terlampir
ST
Ahli Manajemen
4 Hadi Purnomo, ST - - - - Terlampir
Konstruksi- Madya
- Ahli Teknik Tenaga
5 Muhamad Daniel, ST - - - Terlampir
Listrik- Madya

I. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung

I. N Luas/ Kapasitas atau Merk, Tipe dan No Tahun Keadaan Lokasi
Jenis/Macam/Alat Pemilikan
o Jumlah output pada saat ini Mesin/ peralatan pembuatan baik/rusak sekarang
1. Ruang Kantor 220 m2 - - - Baik Tarakan Sewa
2. Peralatan Kantor
a. Meja Tamu 1 set 1 set - 2018 Baik Tarakan Milik Sendiri
b. Meja Rapat 1 set 1 set - 2020 Baik Tarakan Milik Sendiri
c. Kursi Meja 4 bh 4 bh Chitose 2020 Baik Tarakan Milik Sendiri
d. Filling Cabinet 2 buah 2 bh Elite 2020 Baik Tarakan Milik Sendiri
e. Lemari 2 buah 2 bh - 2020 Baik Tarakan Milik Sendiri
3. Peralatan Khusus
Computer 2 unit 2 unit Pentium Core i3 2018 Baik Tarakan Milik Sendiri
Notebook 3 unit 3 unit Pentium Core i3 2019 Baik Tarakan Milik Sendiri
Printer 1 unit 1 unit Epson 2020 Baik Tarakan Milik Sendiri
1 unit 1 unit Epson 2020 Baik Tarakan Milik Sendiri
Scanner 1 unit 1 unit Epson 2020 Baik Tarakan Milik Sendiri
5. Peralatan lapangan
GPS 1 unit 1 unit Garmin 2018 Baik Tarakan Milik Sendiri
waterpass 1 unit 1 unit Zeiss 2008 Baik Tarakan Milik Sendiri
 I. N Luas/ Kapasitas atau Merk, Tipe dan No Tahun Keadaan Lokasi
Jenis/Macam/Alat Pemilikan
o Jumlah output pada saat ini Mesin/ peralatan pembuatan baik/rusak sekarang
Roll meter 2 unit 2 unit Imundex 2016 Baik Tarakan Milik Sendiri
6. Kendaraan :
a. Kendaraan Roda Empat 1 unit 1 unit Toyota 2010 Baik Tarakan Milik Sendiri
b. Kendaraan Roda Dua 1 unit 1 unit Honda 2010 Baik Tarakan Milik Sendiri
2 unit 1 unit Yamaha 2010 Baik Tarakan Milik Sendiri

J. Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan

Sub Pemberi Tugas/Penggunaan Jasa Kontrak *) Progresif Terakhir

No Bidang Pekerjaan Bidang Lokasi Nama Alamat Tlp Nomor Nilai Prestasi
Tanggal
Pekerjaan Tanggal (Rupiah) Kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NIHIL
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administrasi,
sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam gugatan perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada
pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Tarakan, 20 Desember 2021

CV. FAQIH ENGINEER
KONSULTAN

TANTO MARJUKI, ST
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DALAM PENGAWASAN PENGADILAN/BANGKRUT/MENJALANI
SANKSI PIDANA DAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TANTO MARJUKI, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. FAQIH ENGINEER KONSULTAN
Alamat : Jl. Slamet Riady Gg.Damiri I RT. 26 No. 117 Tarakan

Dalam jabatan selaku Pimpinan dalam Perusahaan CV. FAQIH ENGINEER KONSULTAN
dengan alamat Jl. Slamet Riady Gg.Damiri I RT. 26 No. 117 Tarakan menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa saya pribadi maupun atas nama perusahaan tersebut diatas :
1. Memiliki Kemampuan pada pekerjaan yang sesuai,
2. Tidak bangkrut dan atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
3. Tidak sedang menjalani sanksi pidana.
4. Tidak masuk dalam Daftar Hitam yang diterbitkan oleh Pejabat Pembuat Komitmen manapun

Dan apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi hukum pidana maupun
perdata sesuai hukum yang berlaku.

Tarakan, 20 Desember 2021

CV. FAQIH ENGINEER KONSULTAN

TANTO MARJUKI, ST
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENYEDIAKAN FASILITAS DAN PERALATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini dengan sungguh - sungguh menyatakan bahwa :

Nama : TANTO MARJUKI, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. FAQIH ENGINEER KONSULTAN
Alamat : Jl. Slamet Riady Gg.Damiri I RT. 26 No. 117 Tarakan

Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk
pelaksanaan pekerjaan ini, yang kami usulkan dalam Lampiran Perusahaan benar-benar tersedia.
Apabila diperlukan, kami bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi dokumen
kualifikasi ini.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Tarakan, 20 Desember 2021

CV. FAQIH ENGINEER KONSULTAN

TANTO MARJUKI, ST
Direktur