Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WIDOROPAYUNG
Jl. Sumbermalang No. 8, Widoropayung

Besuki 68356

DAFTAR TILIK
KEPATUHAN CUCI TANGAN
NAMA :
JABATAN :
TANGGAL :

No. Pertanyaan Jawaban Ket.


Ya Tidak
1 Apakah petugas menaruh sabun pada telapak tangan
2 Apakah kemudian petugas menggosok kedua telapak
tangan
3 Apakah petugas menggosok kedua punggung tangan
4 Apakah petugas menggosok sela sela jari tangan kiri
dan kanan
5 Apakah petugas melakukan gerakan mengunci
6 Apakah petugas melakukan gerakan melingkar ibu jari
7 Apakah petugas menggosok ujung jari kiri dan kanan
8 Apakah petugas menggosok pergelangan tangan
(Tambahan saat sehabis tindakan bedah/ di ruang
operasi)
9 Apakah petugas mencuci tangan pada saat sebelum
melakukan tindakan
10 Apakah petugas mencuci tangan pada saat sebelum
melakukan tindakan aseptik kepada pasien
11 Apakah petugas mencuci tangan pada saat terkena
cairan pasien
12 Apakah petugas mencuci tangan pada saat setelah
melakukan tindakan
13 Apakah petugas mencuci tangan pada saat setelah
meninggalkan lingkungan pasien
Petugas Yang Melaksanakan Tilik

(Eka Fitri Cahyani, S.Kep., Ners)

Anda mungkin juga menyukai