PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WIDOROPAYUNG
Jl. Sumbermalang No. 8, Widoropayung
Besuki 68356

DAFTAR TILIK
DOUBLE CHECK TINDAKAN MINOR

No PELAKSANAAN
Materi Checklist Keterangan
YA TIDAK
1 Apakah petugas memastikan sisi atau regio
yang akan dilakukan tindakan bedah minor
berdasarkan hasil pengkajian awal?
2 Apakah petugas menandai bagian tubuh atau
elemen gigi yang akan dilakukan tindakan?
3 Apakah petugas memastikan kembali sisi atau
regio yang akan dilakukan pembedahan ?
4 Apakah petugas meminta pasien menandatangi
informed consent ?
Petugas Yang Melaksanakan Tilik

(Eka Fitri Cahyani, S.Kep., Ners)