PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WIDOROPAYUNG
Jl. Sumbermalang No. 8, Widoropayung

Besuki 68356

DAFTAR TILIK
IDENTIFIKASI PASIEN
NAMA :
JABATAN :
TANGGAL :
UNIT : Pendaftaran

No. Pertanyaan Jawaban Ket.

Ya Tidak
1 Apakah Petugas pendaftaran menanyakan kartu
berobat pasien (untuk pasien lama) ?
2 Apakah petugas pendaftaran menanyakan :
a. Nama
b. Alamat
c. Nama Kepala Keluarga
d. Tempat Tanggal Lahir
e. Nomor Telp
f. Keluhan Pasien
3 Apakah petugas mencatat di rekam medis
pasien ?
Petugas Yang Melaksanakan Tilik

(Eka Fitri Cahyani, S.Kep., Ners)

 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WIDOROPAYUNG
Jl. Sumbermalang No. 8, Widoropayung

Besuki 68356

DAFTAR TILIK
IDENTIFIKASI PASIEN
NAMA :
JABATAN :
TANGGAL :
UNIT : Rawat pelayanan umum, UGD dan KIA

No. Pertanyaan Jawaban Ket.

Ya Tidak
1 Apakah Perawat mengkonfirmasi identitas pasien
(nama dan tanggal lahir) dengan rekam medis
yang ada di rawat jalan ?
2 Apakah perawat menanyakan riwayat alergi
pasien?
3 Apakah perawat memanggil pasien untuk
mendapat pemeriksaan dokter dengan
menyebutkan nama lengkap (minimal 2 kata)
sesuai urutan antrian pasien?
4 Apakah dokter mengkonfirmasi identitas pasien
(tanyakan nama dan tanggal lahir, untuk lansia
tanyakan nama dan alamat) sebelum memeriksa
pasien.?
5 Apakah dokter memberikan pelayanan medis &
resep (dalam resep tertera: nama, usia, tanggal
peresepan, riwayat alergi, tanda tangan dokter)?
Petugas Yang Melaksanakan Tilik

(Eka Fitri Cahyani, S.Kep., Ners)

 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WIDOROPAYUNG
Jl. Sumbermalang No. 8, Widoropayung

Besuki 68356

DAFTAR TILIK
IDENTIFIKASI PASIEN
NAMA :
JABATAN :
TANGGAL :
UNIT : Apotek

No. Pertanyaan Jawaban Ket.

Ya Tidak
1 Apakah petugas farmasi menanyakan &
memastikan bahwa nama obat telah sesuai
dengan kondisi pasien dan permintaan obat ?

Petugas Yang Melaksanakan Tilik

(Eka Fitri Cahyani, S.Kep., Ners)

 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WIDOROPAYUNG
Jl. Sumbermalang No. 8, Widoropayung

Besuki 68356

DAFTAR TILIK
IDENTIFIKASI PASIEN
NAMA :
JABATAN :
TANGGAL :
UNIT : Laboratorium

No. Pertanyaan Jawaban Ket.

Ya Tidak
1 Apakah Petugas menanyakan nama minimal 2
kata, alamat dan kelengakapan untuk
admininstrasi seperti pasien yang mempunyai
kartu BPJS/JAMKESMAS/ASKES/SKTM
sebelum pemeriksaan/pengambilan sampel
dilakukan?
Petugas Yang Melaksanakan Tilik

(Eka Fitri Cahyani, S.Kep., Ners)