PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

KORWILCAMBIDIK KECAMATAN CIBUAYA
SD NEGERI KALIDUNGJAYA I
Alamat: Dusun Kalidung I Desa Kalidungjaya Kecamatan Cibuaya Kab.Karawang 41356

FORMULIR PERSETUJUAN
TINDAKAN VAKSINASI COVID-19

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................
Nomor NIK : ................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
.................................................................................
No Telp : ...............................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa saya telah memberikan
PERSETUJUAN untuk diberikan vaksin Covid-19 terhadap anak/saudara/keluarga saya,

Nama : .................................................................................
Nomor NIK : ................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
.................................................................................

Riwayat Alergi :

Riwayat Penyakit lama/Sedang Pengobatan:

Demikian pernyataan persetujuan/ijin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Karawang, .......... Januari 2022

Saksi Yang buat keterangan

………………………………………………… …………………………………………..

.....................................................

Catatan:/Membawa PC KK