BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

DESA ..............
KECAMATAN DANDER
........................................... Kecamatan Dander Kabupaten Bojonegoro

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1. Pejabat Berwenang yang memberi perintah

2. Nama pegawai / pejabat yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan : .....................................
b. Jabatan :
4. Maksud Perjalanan :

5. a. Tempat Berangkat :
b. Tempat Tujuan :
6. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat :
c. Tanggal Harus Kembali :
7. Alat angkutan yang digunakan : Sepeda Motor
8. Pengikut Nama Jabatan Umur (th) Hubungan
... Orang :
-

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : a. -
b. Mata Anggaran : b. ADD Tahun ..........
10. Keterangan Lain-lain :-

Dikeluarkan di :
Pada tanggal :

Tanda Tangan Pemegang ..............................

................................ ...................................

Berangkat dari:
(Tempat Kedudukan) :
Pada Tanggal :
Ke :
Kepala :
 ..........................

II Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

(...................................................................) (...................................................................)

III Tiba kembali di: DESA NGRASEH

(Tempat kedudukan)
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

......................... ...........................

............................. ............................

IV Catatan Lain Lain: