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ANAMNESE MTC

Terapeuta ________________________________________________________

Paciente ______________________________________________________________________
Endereço______________________________________________________________________
Telefone Res. __________________ Trabalho___________________ Cel _________________
E-mail _______________________________________________________________________
Nascimento ______/________________19_______ Idade _______
Profissão _________________________________________ Há quantos anos? ________
Motivo(s) da procura deste tratamento (Queixa principal):

Altura____________ Peso __________Kg Obs.:_________________________


É diabética? _____ Está grávida? ____ É cardíaca? ______ Sofre de pressão alta? ______

Usa marca passo? ____ Usa anti depressivos? _____ Fuma? _____Vícios?______
Usa analgésicos fortes? _____ Bebidas alcoólicas? ( ) não ( ) com freqüência ( ) pouco
Doença crônica? (há muito tempo) _________________________________________________
Doenças na família? ____________________________________________________________
Dor de cabeça forte e constante? ___ Outra dor?______________________________________
Sente dores nos ossos? _____ nas articulações? _____ Sente dores musculares? _____
Faz exercícios físicos? ____ Bebe bastante água? _____ Vida estressada? __________
Como se alimenta?
( ) pouco ( ) razoável ( ) muito ( ) mais do que deveria
Com que qualidade?
( ) mal ( ) regular ( ) boa ( ) me alimento muito bem

Sente fome? Come muito? O que você come? Sente algum sabor na boca sem razão aparente ? Você
sente bem o sabor dos alimentos?

Sente dor?

Sede e líquidos:

Como bebe a água? Quantidade de água? Sente muita sede? Depois de tomar água, a sede
continua? Que temperatura prefere a água? Toma muita ou pouca? Em golinhos ou de uma vez?
Você escuta bem? Sente dor no ouvido?zumbido? Entupimento?

E os olhos? Enxerga bem? Embaçado?

Dorme bem? Acorda bem disposto?

As fezes como estão? Com que frequência usa o banheiro? Qual a consistência? Cheiro? Forma?
Cor?

Urina com que frequência? Clara ou escura? Sente dor ao urinar? Ardor?

Sente calafrios ou febre?

Sudorese excessiva? Sudorese à noite?

Outras Informações que julgar importantes:

Anotações do Terapeuta:

________________________ _________________________
RUBRICA DO TERAPEUTA ASSINATURA DO PACIENTE

OBS.:

1 – Podem ser adicionadas inúmeras perguntas, para aumentar as


informações para o diagnostico, mas com a experiência é que saberemos quais as
perguntas realmente necessárias, vejo a ficha de ANAMNESE como uma
orientação, que “lembra” a gente de fazer as perguntas necessárias, e pode
conter mais ou menos itens, e o terapeuta pode fazer as perguntas que achar
necessárias sem seguir a sequência da ficha, já que o diagnóstico pode aparecer
já nas primeiras perguntas, com experiência e observação podemos deixar de
fazer algumas perguntas para fechar um diagnóstico, além das perguntas da
ficha deve constar espaços para observações do terapeuta e anotações sobre o
comportamento da pessoa, sobre coisas observadas; a ficha para
DIAGNÓSTICO deve conter outras informações como o pulso, observações da
língua, da orelha, dos olhos, da palpação).

2 – As questões podem ser colocadas de várias formas, para facilitar a vida


do terapeuta ou do paciente.