TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN*

30-05-2022 3529025110840001 Kumiasih

30-05-2022 3529026709870002 Siti fatonah
30-05-2022 3529024106750004 Yustiana
30-05-2022 3515186910830003 Endang purwati
30-05-2022 3529060107320001 Naisa
30-05-2022 3529020908561156 Sukirman
30-05-2022 3529022306560001 Saleh
30-05-2022 3529022503500001 Fathor Rasid
30-05-2022 3529024502530001 Sunarti
30-05-2022 3259024510700005 Rahna
30-05-2022 3529020309590001 Busahliya
30-05-2022 3529026712640004 mastini
30-05-2022 3529290250055401 Sahniya
30-05-2022 352930/07/480001 Siti Rohani
30-05-2022 3529027007690003 Nani
30-05-2022 3529020203540002 Abd.Razak
30-05-2022 3529022704630001 Masniatun
30-05-2022 3529024107650116 Rusmiyati
30-05-2022 3529020107480005 Marsaid
30-05-2022 3529022109650002 Abdurrahman
30-05-2022 3529026006200001 Asruna
30-05-2022 3529024044500001 Suhriya
30-05-2022 3529027007690003 Nani
30-05-2022 3529025005540002 Saniya
30-05-2022 3529024107550003 Mahmoda
30-05-2022 3529024504690001 Nuriyama
30-05-2022 3529022509420002 M.Fatir marwan
30-05-2022 3529020104660002 Sucipto
30-05-2022 3529020908561154 Sukirman
30-05-2022 3529020308560001 Mariyati
30-05-2022 3529020711650002 Syaril goves
30-05-2022 3529024504690001 Nuriyama
30-05-2022 3529022511090007 Sittiya
30-05-2022 3529020806090001 Sinama
30-05-2022 3529024803670002 Hosniyati
30-05-2022 3529024312530001 Naisa
30-05-2022 3529025707630004 Erni Mulyati
30-05-2022 3529027112540008 Haminah
30-05-2022 3529025606650003 Raisa
30-05-2022 3529022301090052 Djatima
30-05-2022 3529020908561154 Drs. Sukirman
30-05-2022 3529020908561150 Sudiyono
30-05-2022 3529024703700002 Sri Suryaningsih
30-05-2022 3529020908561150 Sukirman
30-05-2022 3529020101590002 Musahri
30-05-2022 3529020107481167 Muhairun
30-05-2022 3529025107630001 Rahmawati
30-05-2022 3529021403680002 Abdurani
30-05-2022 3529017066800630 Sahriyadi
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL

(JIKA TIDAK DIISI AKAN PASIEN (JIKA TIDAK
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI DIISI AKAN MENGIKUTI
PUSKESMAS) KAB.KOT PUSKESMAS)

30-06-1965 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep

03-12-1971 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep
30-06-1950 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep
31-12-1968 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep
19-08-2003 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep
01-07-1953 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep
11-07-2001 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep
27-07-1977 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep
08-01-1985 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep
16-08-1971 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep
24-02-1976 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep
13-04-1974 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep
03-06-1956 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep
02-11-1962 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep
24-03-1962 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep
05-11-1970 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep
02-08-1961 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep
07-09-1982 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep
06-06-1966 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep
10-09-1992 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep
06-06-1964 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep
07-09-1975 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep
03-03-1997 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep
26-01-1965 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep
11-09-1995 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep
15-06-1980 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep
30-11-1972 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep
02-03-1963 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep
21-04-1992 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep
12-10-1960 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep
08-06-1983 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep
14-03-1996 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep
07-06-1969 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep
01-07-1960 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep
06-12-1958 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep
01-07-1955 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep
21-01-2003 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep
17-05-1983 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep
05-08-1960 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep
20-01-1991 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep
30-06-1956 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep
15-04-1984 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep
22-09-1960 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep
03-04-1958 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep
31-12-1966 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep
30-03-1957 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep
26-09-1989 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep
23-07-1999 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep
30-05-1966 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep
PESERTA PUSKESMAS

STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDIKAN

Ds.Marengan Laok 1/2 SD/SLTP

Ds.Marengan Laok 3/3 SD/SLTP
Ds.Marengan Laok 1/1 TIDAK SEKOLAH
waru,Sidoarjo SD/SLTP
Ds. Marengan Laok SLTA
Ds. Kalianget Barat SD/SLTP
Ds. Kalianget Barat SLTA
Ds.Kalimook 6/1 SARJANA
Ds. Kalianget Timur 5/3 SLTA
Ds. Kalianget Timur5/5 SD/SLTP
Ds. Kertasada SD/SLTP
Ds. Marengan Laok SLTA
Ds. Kalianget Timur 3/3 SD/SLTP
Ds.Kalianget Timur 3/3 SD/SLTP
Ds. Pinggir Papas SD/SLTP
Ds. Kalianget Timur TIDAK SEKOLAH
Ds. Pinggir Papas 4/5 DIPLOMA
Ds.Kalianget Timur 4/1 SLTA
Ds. Kalianget Barat 4/4 SD/SLTP
Ds. Kalianget Timur SD/SLTP
Ds. Marengan laok 6/3 SD/SLTP
Ds. Kertasada 2/1 SLTA
Ds. Pinggir Papas 5/3 SLTA
Ds. Kalianget Timur SLTA
Ds. Kalianget Barat 4/1 SLTA
Ds. Kalianget Timur SD/SLTP
Ds. Kalianget Timur 7/2 TIDAK SEKOLAH
Ds. Kalianget Timur SD/SLTP
Ds. Kalianget Barat SLTA
Ds. Kalainget Timur 2/5 TIDAK SEKOLAH
Ds. Arjasa SLTA
Ds. Kalianget Timur 3/1 SLTA
Ds. Kalianget Timur 5/2 SD/SLTP
Ds. Kalianget Timur 7/1 SD/SLTP
Ds. Kalianget Barat 8/1 SD/SLTP
Ds. Marengan laok 6/3 SD/SLTP
Ds. Kalianget Timur SLTA
Ds. Kalianget Timur 3/5 SD/SLTP
Ds. Kalianget Timur SD/SLTP
Ds. Marengan laok 4/1 SD/SLTP
Ds. Kalianget Timur TIDAK SEKOLAH
 Ds. Kalianget Barat SD/SLTP
Ds. Kalianget barat 5/4 SD/SLTP
Ds. Kalianget Barat SD/SLTP
Ds. Kalianget Barat 3/4 SD/SLTP
Ds. Kaliannget Barat 4/1 SARJANA
Ds. Kertasada SLTA
Ds. Pinggir Papas 1/3 SLTA
Ds. Marengan daya TIDAK SEKOLAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR P

STATUS
PEKERJAAN PERKAWINAN GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1

PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
BELUM BEKERJA BELUM
PETANI JANDA/DUDA
BELUM BEKERJA BELUM
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA BELUM
LAINNYA MENIKAH
PETANI JANDA/DUDA
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
PETANI JANDA/DUDA
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
PETANI JANDA/DUDA
PENSIUNAN MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA BELUM
PETANI MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
BELUM BEKERJA BELUM
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA BELUM
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
BELUM BEKERJA BELUM
PETANI MENIKAH
PETANI JANDA/DUDA
LAINNYA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
BELUM BEKERJA BELUM
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI JANDA/DUDA
 LAINNYA JANDA/DUDA
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
PENSIUNAN MENIKAH
PETANI MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
PETANI MENIKAH
T PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes

Penyakit Hipertensi

Penyakit Diabetes

Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi

Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes

Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi

Penyakit Diabetes

Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi

Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes Penyakit Kanker

Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes

Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
 Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
ULAR PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO

POL
KURANG AKTIFITAS
RIWAYAT 3 MEROKOK FISIK GULA BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KONSUMSI
LEMAK KURANG MAKAN BUAH ALKOHOL
GARAM BERLEBIHAN
BERLEBIHAN DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR
TINGGI PERUT(CM)
SISTOL DIASTOL BADAN(CM) BERAT BADAN (KG)

130 80 148.00 42.00 66

130 80 142.00 39.00 76
140 80 149.00 42.00 79
140 90 160.00 60.00 81
120 80 150.00 46.00 73
180 90 153.00 46.00 82
120 80 150.00 44.00 74
120 80 162.00 74.00 96
110 70 168.00 67.00 85
120 80 150.00 70.00 87
180 90 147.00 46.00 77
150 90 163.00 76.00 98
140 90 144.00 29.00 56
140 80 154.00 78.00 102
120 80 160.00 58.00 72
130 80 149.00 52.00 91
120 80 161.00 66.00 82
130 80 152.00 56.00 95
130 80 157.00 60.00 87
120 80 165.00 56.00 90
90 60 140.00 38.00 59
130 80 152.00 56.00 81
100 70 167.00 59.00 71
140 80 152.00 53.00 85
100 70 163.00 53.00 71
120 80 174.00 52.00 67
120 80 147.00 59.00 89
110 70 151.00 35.00 77
120 80 159.00 76.00 98
100 70 146.00 52.00 91
140 80 167.00 75.00 85
120 80 163.00 47.00 64
120 80 163.00 63.00 91
120 80 142.00 44.00 66
120 80 151.00 69.00 98
120 80 148.00 44.00 77
110 70 168.00 62.00 75
120 80 142.00 45.00 72
130 80 147.00 46.00 82
110 70 151.00 63.00 93
160 90 147.00 46.00 85
110 70 150.00 60.00 85
180 90 165.00 60.00 82
200 100 160.00 64.00 87
140 90 154.00 72.00 87
140 80 161.00 70.00 82
90 60 157.00 48.00 70
100 60 149.00 23.00 71
140 80 152.00 65.00 82
 DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS

DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

278 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2

200 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2
217 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2
157 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2
TIDAK
132 TIDAK HIPERTENSI KATARAK
TIDAK
201 YA DIABETES MILITUS TIPE 2
121 YA
131 YA
176 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI
203 YA DIABETES MILITUS TIPE 2 GINJAL KRONIK
221 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI
123 TIDAK HIPERTENSI
222 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI
134 TIDAK HIPERTENSI
167 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2
144 YA HIPERTENSI GANGUAN REFRAKSI
243 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2
YA
157 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2
247 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI
TIDAK
231 YA DIABETES MILITUS TIPE 2
TIDAK
135 TIDAK
267 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI
168 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2
157 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2
268 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 KANKER PAYUDARA
124 TIDAK
TIDAK
213 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2
159 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2
254 TIDAK HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
136 TIDAK
TIDAK SERUMEN PROP
123 YA
199 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI
TIDAK
134 TIDAK HIPERTENSI HIPER KOLESTEROL
356 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2
136 YA
131 TIDAK HIPERTENSI
125 TIDAK HIPERTENSI
254 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK
137 TIDAK HIPERTENSI
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
DIAGNOSIS 3 EDUKASI KESAHATAN

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Tidak Diberikan Obat
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat
Tidak Diberikan Obat
Tidak Diberikan Obat
Tidak Diberikan Obat
Diberikan Obat Gizi
HIPERTENSI Tidak Diberikan Obat
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Tidak Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Tidak Diberikan Obat
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Tidak Diberikan Obat
Tidak Diberikan Obat
Tidak Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Tidak Diberikan Obat
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat
Diberikan Obat Gizi
 Diberikan Obat Gizi
Tidak Diberikan Obat
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat Gizi
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFR

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)

RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAA

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM U

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI