Seorang perempuan 43 tahun Suku Flores datang ke Poliklinik Obstetri

Ginekologi RSUP Sanglah pada tanggal 13 Oktober 2015 dengan

keluhan utama muncul benjolan di perut bawah sejak dua minggu yang
lalu. Bersamaan dengan munculnya benjolan di perut bawah penderita
juga mengeluh muncul flek merah kehitaman pervaginam. Penderita
sempat mengira dirinya sedang hamil dengan benjolan di perut bawah
tersebut yang disertai keluhan mual dan muntah. Dikatakan keluhan
mual dan muntah sekitar ± 2-3 kali sehari. Riwayat abortus disangkal.
Riwayat haid satu bulan yang lalu dikatakan siklus tidak teratur, lama
haid 3-4 hari. Penderita menggunakan alat kontrasepsi berupa pil KB
namun diminum tidak teratur. Penderita sudah memiliki tiga orang
anak lahir normal. Selain keluhan diatas semenjak kehamilan ini,
penderita juga merasakan jantungnya sering berdebar sejak satu bulan
yang lalu. Kedua tangan penderita juga dikatakan sering gemetar.
Riwayat penurunan berat badan disangkal penderita. Penderita
mengatakan tidak pernah mengalami keluhan seperti ini saat hamil
sebelumnya. Riwayat penyakit gondok, hipertensi, kencing manis,
alergi, penyakit jantung, penyakit ginjal, kanker disangkal penderita.
Riwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkal. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum penderita sakit sedang,
kesadaran compos mentis, dengan status gizi cukup (berat badan 52 kg,
tinggi badan 150 cm, indeks massa tubuh 23,1 kg/m2 ), tekanan darah
150/90 mmHg, denyut nadi 110 kali/menit reguler isi cukup, laju napas
18 kali/menit reguler, temperatur aksila 36,4 0C, dengan visual analog
scale (VAS) 0. Pada pemeriksaan mata ditemukan konjungtiva palpebra
kedua mata pucat, tidak ditemukan tandatanda ikterus. Pada
pemeriksaan leher JVP PR±0 cmH2O, tidak ditemukan 3 pembesaran
kelenjar getah bening di leher, tidak ditemukan nodul atau pembesaran
pada area tiroid, tidak ditemukan bruit. Pada pemeriksaan dada,
pemeriksaan fisik paru dan jantung ditemukan dalam batas normal.
Pada pemeriksaan fisik abdomen tidak didapatkan distensi, bising usus
dalam batas normal, hepar dan lien tidak teraba, tidak ditemukan
ballotement, perkusi didapatkan suara timpani. Ekstrimitas ditemukan
dalam batas normal. Pada pemeriksaan ginekologi ditemukan tinggi
fundus uteri 2 jari diatas pusat. Tidak ditemukan denyut jantung janin.
Tidak ditemukan ballotement. Pada inspeksi vulva vagina ditemukan
porsio licin, ostium tertutup, tidak ditemukan fluksus dan fluor. Pada
pemeriksaan vaginal toucher tidak ditemukan nyeri goyang porsio,
corpus uteri antefleksi, pada adneksa, parametrium, cavum douglas
tidak ditemukan kelainan. Dari hasil pemeriksaan laboratorium awal
tanggal 13 Oktober 2015 didapatkan WBC 7,10 x 103 /µL, RBC 3,17 x
106 /µL, HGB 8,2 g/dL, MCV 79,4 fL, MCH 25,9 pg, MCHC 32,6 g/dL, HCT
25,2 %, PLT 68 x 103 /µL, SGOT 50,9 U/L, SGPT 45,2 U/L, Albumin 2,73
g/dL, GDS 96 mg/dL, BUN 21 mg/dL, Kreatinin Serum 1,01 mg/dL,
Natrium 134 mmol/L, Kalium 4,66 mmol/L, βhCG# > 225.000,00
mIU/mL (Nilai normal level β-hCG minggu pertama sampai ketiga usia
kehamilan berkisar 10 mIU/mL – 1000 mIU/mL; bulan kedua sampai
ketiga usia kehamilan 30.000 mIU/mL – 100.000 mIU/mL; dan pada
trimester kedua sampai ketiga, mulai menurun dan stabil antara 5000
mIU/mL sampai 30.000 mIU/mL). Pada pemeriksaan urinalisis
ditemukan Spesific gravity 1,015. pH 5, Leukosit 100 (++), Nitrite
negatif, Protein urine 150 (+++), Glukosa urine normal, Keton negatif,
Urobilinogen 4 (++), Bilirubin urine 1 (+), Erytrosit 250 (5+), Colour
brown, sedimen leukosit 3-5, eritrosit 8-10, silinder granula ++. Dari
hasil USG Obstetri Ginekologi didapatkan blast terisi sedikit, dengan
uterus ukuran 18,8 x 9,74 cm, tampak gambaran vesikel multipel
intrauterine dengan gambaran snow storm appearance, tak tampak
kista pada adneksa, tak tampak cairan bebas. Berdasarkan hasil
anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang yang telah
dilakukan, oleh sejawat Obstetri dan Ginekologi disimpulkan penderita
menderita Mola Hidatidosa resiko tinggi disertai anemia ringan
hipokromik mikrositer, hipertensi dan trombositopenia. 4 Gambar 1.
USG Ginekologi penderita menunjukkan gambaran snow storm
appearance Penderita akan direncanakan tindakan suction curretage
namun karena mengalami kelainan pada hasil pemeriksaan
laboratorium darah lengkap serta pada tekanan darah maka penderita
dikonsulkan ke poliklinik penyakit dalam pada tanggal 13 Oktober 2015
untuk mendapatkan penanganan di bidang penyakit dalam. Dari bidang
penyakit dalam disimpulkan pasien dengan anemia ringan hipokromik
mikrositer karena dicurigai anemia defisiensi besi dengan diagnosis
banding anemia karena penyakit kronik disertai trombositopenia
dicurigai karena reaktif, hipertensi stage II, hipoalbuminemia curiga
karena inflamasi kronik. Penderita mendapatkan terapi awal berupa
tranfusi PRC sampai dengan Hb 10 gr/dL sesuai sejawat obgyn, tablet
besi 3 x 200 mg per oral, vitamin C 3 x 100 mg per oral, captopril 2 x 25
mg per oral. Penderira direncanakan pemeriksaan hapusan darah tepi,
serum iron (SI), TIBC, feritin, rontgen dada di ruangan. Hari pertama
perawatan di ruangan Cempaka Ginekologi (15 Oktober 2015) tekanan
darah penderita didapatkan 180/100 mmHg dan penderita mengeluh
batuk-batuk kering sehingga terapi anti hipertensi captopril diganti
dengan ramipril 1 x 5 mg dan ditambahkan amlodipin 1 x 5 mg.
Penderita masih mengeluhkan flek pervaginam. Dari sejawat kebidanan
penderita mendapatkan terapi tranfusi PRC sampai dengan Hb 10
mg/dL, sulfas ferosus 3 x 200 mg per oral, vitamin c 3 x 100 mg per oral,
ondansentron 3 x 1 ampul. Penderita masih mengeluhkan dada terasa
berdebar, perasaan gugup yang muncul tiba-tiba, tangan gemetar,
sering merasa letih tanpa sebab yang jelas, badan dirasakan lebih
ringan dibandingkan dengan sebelum sakit, sering berkeringat dan
terasa lebih nyaman jika menggunakan kipas angin atau ditempat yang
sejuk. Telapak tangan penderita dikatakan terasa lebih hangat dari
biasanya semenjak perutnya membesar dan terkadang basah karena
berkeringat, nafsu makan penderita pun dikatakan lebih tinggi
dibandingkan dengan biasanya. Karena dicurigai mengarah ke gejala
hipertiroidisme maka dari keluhan dan hasil 5 pemeriksaan fisik
dihitung indeks Wayne pada penderita dan didapatkan hasil 22, yang
menandakan pasien dicurigai mengalami hipertiroidisme. Sehingga
direncanakan untuk dilakukan pemeriksaan fungsi tiroid, TSH dan FT4.
Hari kedua perawatan (16 Oktober 2015) hasil pemeriksaan fungsi
tiroid didapatkan TSH < 0.005 µIU/mL (normal: 0,5-5,5 µIU/mL), FT4
2,67 ng/dL (normal: 0,7-2,0 ng/dL) menunjukkan penderita mengalami
tanda hipertiroidisme. Hasil pemeriksaan serum iron (SI) 83,8 µg/dL
(normal: 40–155 µg/dL); TIBC 271 µg/dL (normal: 240-450 µg/dL);
ferritin 97,35 ng/mL (normal: 11-307 ng/mL) masih dalam batas normal
sehingga anemia akibat defisiensi besi dapat disingkirkan. Hasil
pemeriksaan hapusan darah tepi didapatkan gambaran eritrosit
hipokromik mikrositer, leukosit kesan normal tidak ditemukan sel
muda, trombosit jumlah menurun sehingga disimpulkan gambaran
bisitopenia. Hasil rontgen dada didapatkan dalam batas normal.
Sehingga penderita didiagnosis dengan mola hidatidosa disertai
hipertiroidisme curiga diakibatkan oleh β-hCG, anemia hipokromik
mikrositer curiga akibat penyakit kronik dan flek pervaginam,
trombositopenia curiga akibat reaktif, hipoalbuminemia curiga akibat
inflamasi kronik, hipertensi stage II. Dari penyakit dalam menambahkan
terapi PTU 2 x 100 mg per oral, propanolol 1 x 10 mg per oral, dan
terapi antihipertensi dilanjutkan sedangkan pemberian tablet besi dan
vitamin c dihentikan. Penderita direncanakan untuk dilakukan
pemeriksaan USG regio colli dan dikonsulkan ke divisi endokrin ilmu
penyakit dalam. Gambar 2. Foto rontgen dada penderita pada hari
pertama MRS (15/10/2015) Hari ketiga perawatan (17 Oktober 2015)
dari divisi endokrin ilmu penyakit dalam menyarankan terapi
hipertiroidisme berupa PTU ditingkatkan menjadi 3 x 100 mg per oral,
propanolol 3 x 10 mg per oral dan pemberian lugol 4 tetes setiap 6 jam,
namun persedian lugol di depo obat kosong maka pemberian 6
ditunda. Hari keempat perawatan (18 Oktober 2015) pasien telah
melakukan USG regio colli dengan hasil tidak ditemukan kelainan pada
regio colli. Penderita mendapatkan tranfusi PRC sampai dengan target
Hb 10 gr/dL sampai hari kedelapan perawatan sebelum dilakukan
tindakan kuretase. Sedangkan untuk terapi farmakologi lainnya
dilanjutkan. Gambar 3. Foto USG Colli (18/10/2015) Hari ke sembilan
perawatan (23 Oktober 2015) penderita direncanakan untuk dilakukan
tindakan evakuasi mola di ruang operasi oleh sejawat kandungan
karena dirasa penderita telah optimal untuk dilakukan tindakan.
Setelah tindakan evakuasi mola penderita dikirim kembali ke ruangan
cempaka ginekologi untuk evaluasi pasca tindakan. Hari kesepuluh
perawatan (24 Oktober 2015), satu hari setelah evakuasi mola,
penderita direncanakan untuk dilakukan pemeriksaan fungsi tiroid
ulang, dengan hasil TSH < 0,005 µIU/mL dan FT4 2,72 ng/dL. Untuk
terapi hipertiroidisme dan antihipertensi dilanjutkan. Hari keduabelas
perawatan (26 Oktober 2015) penderita direncanakan untuk pulang
dan kontrol kembali ke poliklinik kandungan dan endokrin interna.
Gambar 4. Jaringan hasil kuretase. Tanggal 27 Oktober 2015 penderita
kontrol ke poliklinik kandungan dan penyakit dalam dengan membawa
hasil pemeriksaan laboratorium. WBC 12,50 x 103 /µL, RBC 3,20 x
106 /µL, HGB 8,8 g/dL, MCV 83,6 fL, MCH 27,6 pg, MCHC 7 33,0 g/dL,
HCT 26,7%, PLT 50 x 103 /µL, Albumin 2,91 g/dL, SGOT 36 U/L, SGPT 34
U/L, BUN 20,8 mg/dL, SC 0,80 mg/dL, Na 135 mmol/L, K 3,1 mmol/L,
GDS 90 mg/dL, B-hCG# 74.867,51 mIU/mL. Penderita datang kontrol
dengan membawa hasil pemeriksaan patologi anatomi uterus
didapatkan hasil mola hidatidosa tipe parsial. Keluhan yang sebelumnya
saat rawat inap seperti berdebar, tremor, keringat berlebih sudah
dirasakan berkurang. Terapi hipertensi dan hipertiroid dilanjutkan.
Gambar 5. Hasil histopatologi mola-endometrium Pemeriksaan ulangan
β-hCG# (19 November 2015) didapatkan 3374,0 mIU/mL. Hasil
pemeriksaan fungsi tiroid (5 Desember 2015) didapatkan TSH 1,44
µIU/mL, FT4 0,748 ng/dL. Kontrol selanjutnya ke poliklinik endokrin
interna (23 Desember 2015) tidak ada keluhan dari penderita serta
membawa hasil pemeriksaan fungsi tiroid (21 Desember 2015) TSH 1,59
µIU/mL, FT4 1,01 ng/dL. Terapi PTU diturunkan menjadi 1x10 mg per
oral, terapi hipertensi dilanjutkan.