LAPORAN SEMINAR ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN

DASAR NYAMAN NYERI PADA PASIEN BATU EMPEDU DI RUANG
BOUGENVILE RSUD W.Z. YOHANES KUPANG

NAMA KELOMPOK :

1. ANGELMO FERNANDES, S.Kep

2. RINCE FALLO, S.Kep
3. CITRA W.M. DJAMI, S.Kep
4. DAVID ALVES, S.Kep
5. ERNI F. DJAMI, S.Kep
6. PA’U FANCE TON, S.Kep
7. PETRONELA KANA, S.Kep
8. ARIANI C. LALAY, S.Kep
9. MARIA EGONG, S.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA

KUPANG

2022
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Tuhan yang Maha Kuasa yang senantiasa melimpahkan Kasih
sayang dan rahmat-Nya, dan telah memberikan kekuatan, kesempatan, dan kesehatan
sehingga penulis dapat menyelesaikan dan menyusun laporan seminar kasus yang berjudul
“Asuhan keperawatan pasien dengan gangguan nyaman nyeri pada Tn.Y dengan diagnose
kolelitiasis di ruangan bougenvile RSUD Yohanes Kupang” Laporan ini disusun dalam
rangka memenuhi salah satu persyaratan untuk menyelesaikan Profesi Ners STIKes
Maranatha Kupang.

Pada kesempatan ini penulis juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang
selama ini telah membimbing dan memberikan saran, kritik, dan dukungan kepada penulis
dalam menyelesaikan laporan seminar kasus ini.

Penulis menyadari bahwa penulisan laporan ini masih belum sempurna, untuk itu
penulis mengharapkan saran dan kritik serta masukan yang membangun dari semua pihak
bagi perkembangan ilmu pengetahuan dan pelayanan keperawatan.

Kupang, 4 Desember 2021

Penulis,
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kolelitiasis adalah kristal atau endapan yang ada di dalam kandung empedu serta
saluran empedu dan bahkan bisa terjadi pada keduanya yang bisa mengeras serta bisa
menyebabkan pembentukan batu (Febyan, 2017; Wibowo et al, 2010). Terbentuknya
kolelitiasis pada 3 mekanisme utama, yaitu supersaturasi kolestrol, sekresi bilirubin
berlebihan, serta hipomotilitas kandung empedu (Tanaja, 2017).
Angka kejadian pada Negara Amerika Serikat tahun 2017 terdapat kurang lebih 20
juta orang serta pada setiap tahun 1,3% orang memiliki penyakit kolelitiasis dan sekitar
1,3% orang akan timbul keluhan penyakit kolelitiasis. Tiap tahunnya ada sekitar 500.000
pasien yang bisa timbul keluhan bahkan komplikasi sehingga perlu dilakukan tindakan
kolesistektomi (Heuman, 2017). Di Eropa ada 5-15% berdasarkan pemeriksaan
ultrasonografi. Di Asia tahun 2013 yaitu sekitar 3% sampai 10%. Untuk angka kejadian
pada Negara Jepang terdapat 3,2%, untuk angka kejadian pada Negara China terdapat
10,7%, India Utara 7,1%, serta pada Negara Taiwan 5,0% (Chang et al, 2013). Pada
Negara Indonesia sendiri penyakit kolelitiasis kurang mendapat perhatian karena
keadaannya tanpa gejala oleh karena itu sulit di temukan dan sering terjadi kesalahan
diagnosis serta belum ada data resmi mengenai angka kejadian penyakit kolelitiasis dan
baru ini mendapat perhatian setelah di klinis, untuk saat ini penelitian tentang penyakit
kolelitiasis sangat minim. Pada studi kolesitografi oral terdapat laporan jumlah insidensi
kolelitiasis terhadap wanita sekitar 76% serta pada laki-laki 36% pada umur lebih 40
tahun dan bisa menimbulkan beberapa dampak (Ginting, 2012; Cahyono, 2014).
Dampak dari penyakit kolelitiasis bisa menyebabkan terjadinya kolesistitis,
kolangitis, pankreatitis, jaundice, serta kanker kandung empedu. Meskipun kolelitiasis
bersifat jinak, namun dokter harus memutuskan terapi yang diperlukan pada pasien
dengan membagi pasien menjadi: penderita batu empedu asimtomatik yang terdeteksi
secara tidak sengaja, penyakit batu empedu simtomatik, penderita batu empedu dengan
gejala atipikal dan terdeteksi pada pemeriksaan pencitraan dan pada gejala yang
tipikal namun tidak
terdeteksi batu empedu pada pencitraan serta perlu adanya penanganan (Abraham et al,
2014).
Penanganan pada penyakit kolelitiasis terdapat 2 macam yaitu bedah serta non
bedah. Terapi non bedah bisa seperti lisis batu yaitu disolusi batu pada sediaan garam
empedu kolelitolitik, ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy) yaitu suatu tindakan
yang berguna untuk memecahkan batu yang ditembakkan melaui luar tubuh
menggunakan gelombang guna membuat batu terpecah menjadi halus, sehingga pecahan
tersebut dapat keluar bersamaan dengan air seni, dan bisa dengan pengeluaran secara
endoskopik. Pada terapi bedah bisa berupa laparaskopi kolesistektomi, open
kolesistektomi, dan eksplorasi saluran koledokus (Wibowo et al., 2010). Pada kolelitiasis
untuk indikasi kolesistektomi batu empedu tanpa komplikasi biasanya di tangani dengan
tindakan laparaskopi.
Laparaskopi adalah tindakan pembedahan minimal invasive dengan tahap rongga
peritoneum dimasuki gas (CO2) yang bertujuan menjadikan ruang yaitu antara dinding
depan perut serta pada organ viseral. Laparaskopi meraih popularitas yaitu sebagai
prosedur pilihan operasi digesif dan ginekologi (Hwang, 2014). Laparaskopi
kolesistektomi dapat menjadi prosedur penyakit batu empedu yang bisa menyebabkan
rasa nyeri .
Nyeri menurut The International Associaation for Study of Pain adalah
pengalaman sensori serta keaadaan emosi seseorang yang berhubungan pada rusaknya
jaringan baik actual maupun potensial yang tidak menyenangkan (Zakiyah, 2015).
Seseorang yang tidak bisa mengontrol nyeri bisa berakibat buruk yang menyebabkan
meningkatnya tanda vital yaitu tekanan darah, suhu, nadi, pernafasan dan bisa
menyebabkan perdarahan sehinnga akan memperlambat penyembuhan. Untuk mengatasi
nyeri secara non farmakologis bisa memakai teknik distraksi, diantaranya distraksi
visual, taktil, relaksasi pernafasan, audioterapi, dan intelektual (Rilla, 2014). Teknik
relaksasi berdasarkan keyakinan tubuh yang berespon terhadap cemas yang dapat
merangsang fikiran karena rasa nyeri maupun kondisi pada penyakitnya.
Menurut penelitian Yusrizal (2012) untuk pengaruh relaksasi nafas dalam
bertujuan membuat nyeri berkurang untuk pasien post oprasi tingkat nyeri sebelum di
relaksasi ada penurunan nyeri skala saat sudah diberikan relaksasi nafas dalam. Menurut
penelitiaan Agung (2013) pengaruh teknik relaksasi nafas dalam untuk pasien post oprasi
anestesi umum sebelum diberikan tingkat nyeri pasien skala 6 (nyeri sedang) tetapi saat
sudah diberikan tekhnik relaksasi nafas dalam nyeri berkurang menjadi skala 3 (nyeri
ringan).
 Menurut penelitian Nurbaeti (2015) dzikir lebih efektif mengurangi nyeri dan
kecemasan. Strategi kompensasi bila ada beban maupun masalah bisa diatasi dengan
memfokuskan konsentrasi untuk menenangkan pikiran dengan ritual keagamaan yaitu
dengan mengingat Allah melaui dzikir yang bisa dijadikan relaksasi untuk pasien
sehingga dapat menimbulkan keikhlasan dalam menerima kondisi sakit dan perasaan
tidak nyaman pada nyeri dapat terkurangi (Budiyanto, et al , 2015). Menurut penelitian
dari Rilla (2014) penurunan nyeri pada terapi dzikir hasilnya lebih efektif dan signifikan
dibandingkan penurunan nyeri menggunakan terapi musik. Menurut Saleh (2010 dalam
Jurnal Ilmu Kesehatan, 2014). Menurut Hidayat (2014) berdzikir bisa menyembuhkan
nyeri yang dapat menimbulkan pengaruh medis serta psikologis pada saat berdzikir kadar
serotinin serta neropineprin pada dalam tubuh akan seimbang yaitu dimana morfin alami
itu bekerja dalam otak yang bisa menjadikan hati dan pikiran tenang, dzikir dapat
mengkonsentrasikan diri dalam hati yang tidak tersusun dalam rangakai huruf maupun
suara.
Berdasarkan penjelasan yang dibahas diatas penulis tertarik untuk melakukan
Asuhan Keperawata pada Tn. Y dengan masalah Nyeri dan diagnosa medis Kolelitiasis.
 BAB II
TINJUAN PUSTAKA

1.1 Konsep Dasar Nyeri Akut

1. Nyeri
Setiap individu memberikan persepsi yang berbeda terhadap rasa nyeri. Nyeri
merupakan sensasi yang rumit, unik, universal dan bersifat individual. Dikatakan
bersifat individul karena respon individu terhadap sensasi nyeri beragam dan tidak
bisa disamakan dengan orang lain. Inilah dasar bagi perawat dalam mengatasi rasa
nyeri pada klien. Nyeri dapat di artikan sebagai suatu sensasi yang tidak
menyenangkan baik secara sensori maupun emosional yang berhubungan dengan
adanya suatu kerusakan jaringan atau faktor lain, sehingga individu merasa tersisksa,
menderita yang pada akhirnya akan mengganggu aktivitas sehari-hari, psikis dan lain-
lain (Andina, 2017).
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan
aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan
hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan. ( Tim Pokja SDKI DPP PPNI,
2017)
2. Penyebab
Penyebab Nyeri Akut
1) Agen pencedera Fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma)
2) Agen pencedera kimiawi(mis. Terbakar, bahan kimia iritan)
3) Agen pendcedera fisik (mis; abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat
berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
3. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri
a. Usia
Usia merupakan variabel penting yang mempengaruhi nyeri khusunya pada anak-
anak dan lansia
b. Jenis Kelamin
Beberapa kebudayaan yang mempengaruhi jenis kelamin misalnya menganggap
bahwa seorang anak laki-laki harus berani dan tidak boleh menangis
c. Kebudayaan
Beberapa kebudayaan yakin bahwa memperlihatkan nyeri adalah sesuatu alamiah
 d. Perhatian
Tingkat seorang pasien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat
mempengaruhi persepsi nyeri
e. Makna Nyeri
Individu akan mempresepsikan nyeri berbeda-beda apabila nyeri tersebut memberi
kesan ancaman
f. Ansietas
Ansietas seringkali meningkatkan presepsi nyeri tetapi nyeri juga dapat
menimbulkan suatu perasaan ansietas .
g. Gaya Koping
Individu yang memiliki focus kendali internal mempresepsikan diri mereka
sebagai individu yang dapat mengendalikan lingkungan mereka dan hasil akhir
suatu peristiwa seperti nyeri
4. Patofisiologi
Nyeri timbul akibat adanya rangsangan oleh zat-zat algesik pada reseptor nyeri
yang banyak dijumpai pada lapisan superficial kulit dan pada beberapa jaringan
didalam tubuh,seperti periosteum,permukaan sendi, ototranka dan pulpa gigi. Zat-zat
algesikyang mengaktifkan reseptor nyeri adalah ion K, H,asam laktat,
serotonin,bradikinin,histamine dan prostaglandin.respon terhadap stimulus untuk
stimulus nyeri disebut nosiseptor yang merupakan ujung-ujung saraf bebas tidak
bemielin yg mampu mengubah berbagai stimus menjadi impuls saraf ,yang di
interpretasikan oleh otak sebagai sensasi nyeri.badan-badan sel saraf tersebut tedapat
pada ganglia radiks dorsalin,atau saraf trigeminal pada gang liasrigeminal,dan badan-
badan sel saraf tersebut mengirimkan satu cabang serat saraf menuju ke perifer,serta
cabang lainnya menuju medulla spinalis atau batang otak.
PATHWAY

Trauma jaringan

Kerusakan sel

Pelepasan mediator
nyeri

Merangsang
nosiseptor

Hihantarkan oleh
serabut

Medula spinalis

spinomesencephalic Spinoretikuler Spinotalamikus

Talamus

Otak somatosensori

Sensasi nyeri

Gangguan rasa nyaman Nyeri akut Nyeri kronis

5. Respon Tubuh Terhadap Nyeri
Nyeri sebagai suatu pengalaman sensoris dan emosional tentunya akan
menimbulkan respon terhadap tubuh. Respon tubuh terhadap nyeri merupakan
terjadinya reaksi endokrin berupa mobilisasi hormon- hormon kataboloik dan
terjadinya reaksi imunologik, yang secara umum disebut sebagai respon setres.
Rangsangan nosiseptif menyebabkan respon hormonal bifasik, artinya terjadi
pelepasan horomon katabolik seperti katekolamin , kortisol, angiotonsin II, ADH,
ACTH, GH dan glukagon, sebaliknya terjadi penekanan hormon sekresi hormon
anabolik seperti insulin. Hormon katabolik akan menyebabkan hiperglikimia melalui
mekanisme resistensi terhadap insulin dan proses glukoneugenesis selanjutnya terjadi
katabolisme protein dan lipolisisis. Kejadian akan menunjukkan balons nitrogen
negatif. Respon nyeri memberikan efek terhadap organ aktifitas. Berikut beberapa
efek nyeri terhadap organ dan aktivitas.
1) Efek nyeri terhadap kardiovaskuler
Pelepasan katekolamin aldosteron, kortisol, ADH, dan aktivasi angiostensin II akan
menimbulkan efek pada kardiovaskuler hormon-hormon ini yang mempunyai efek
miokardium atau pembuluh darah dan meningkatkan retensi NA dan air.
2) Efek Nyeri Terhadap Respirasi
Bertambahnya cairan ekstra seluler di paru-paru akan menimbulkan kelainan
ventilasi perkusi nyeri di daerah dada atau abdomen akan menimbulkan
peningkatan otot tonus di daerah tersebut sehingga muncul resiko hiperventilasi
3) Efek Terhadap Psikologi
Pasien yang menderita nyeri akut yang berat akan mengalami gangguan kecemasan
rasa takut dan gangguan tidur. Hal ini disebabkan karena ketidaknyamanan pasien
dengan kondisinya dimana pasien menderita dengan rasa nyeri yang dialaminya
kemudian pasien tidak dapat beraktivitas
4) Efek nyeri terhadap mutu kehidupan
Nyeri menyebabbkan pasien sangat menderita tidak mampu bergerak susah tidur,
tidak enek makan, cemas, gelisah, putus asa, tidak mampu bernafas, dan tidak
mampu batuk dengan baik keadaan seperti ini sangat mengganggu kehidupan
sehari- hari.
6. Gejala Klinik

a. Gejala dan tanda mayor

Subjektif Objektif

1. Mengeluh nyeri 1. Tampak meringis

2. Bersikap protektif (mis;
waspada,posisi
menghindari nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur

b. Tanda dan gejala minor

Subjektif Objektif

1. Tidak tersedia 1. Tekanan darah meningkat

2. Pola napas berubah

3. Nafsu makan berubah

4. Proses berpikir terganggu

5. Menarik diri

6. Berfokus pada diri sendiri

7. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan USG

b. Rontgen

c. Pemeriksaan lab

d. CT-Scan
8. Terapi Nyeri
a. Penanganan farmakologi
Analgesic merupakan metode paling umum mengatasi nyeri. Ada tiga jenis
pengobatan yang bisa digunakan untuk mengendalikan nyeri, yaitu :
a) Analgesik nonopioid,asetaminofen dan aspirin adalah dua jenis analgesic
nonopioid yang paling sering digunakan.

b) Opioid, analgesic opioid bekerja dengan cara melekat diri pada reseptor-
reseptor nyeri.

c) Adjuvant, adjuvant bukan merupakananalgesik yang sebenarnya, tetapi zat

tersebut dapat membantu jenis-jenis nyeri tertentu terutama nyeri kronis.

b. Penanganan non-farmakologi
Walaupun terdapat berbagai jenis obat meredakan nyeri, semua memiliki resiko
dan biaya. Untungnya terdapat banyak intervensi non farmakologi yang dapat
membantu meredakan nyeri.

a) Kompres panas dan dingin

b) Akupuntur

c) Akupresur

d) Napas dalam

e) Hiipnotis

f) Distraksi

g) Relaksasi

h) Imajinasi terbimbing

9. Komplikasi

1) Gangguan pola istirahat dan tidur

2) Odem pulmonal

3) Kejang

4) Masalah mobilisasi
 5) Hipertensi

1.2 Kondep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Perawat perlu mengkaji semua faktor yang mempengaruhi nyeri, seperti faktor
fisologis, psikologis, perilaku, emosional, dan sosiokultural. Pengkajian nyeri terdiri atas
dua komponen utama yakni, riwayat nyeri untuk mendapatkan data dari klien dan
observasi langsung pada respons perilaku dan fisiologis klien. Tujuan pengkajian adalah
untuk mendapatkan pemahaman objektif terhadap pengalaman subjektif. (Mubarak &
Chayatin, 2008). Pengkajian meliputi :
1. Identitas
a. Usia
Anak-anak kesulitan untuk memahami nyeri dan beranggapan jika apa yang
dilakukan perawat dapat menyebabkan nyeri. Anak-anak yang belum
mempunyai kosakata yang banyak,mempunyai kesulitan mendiskripsikan secara
verbal dan mengekspresikan nyeri kepada orantua atau perawat. Anak belum
bias mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji respon nyeri pada
anak. Pada orang dewasa melaporkan nyeri jika sudah patologis dan mengalami
kerusakan fungsi.
b. Jenis Kelamin
Perbedaan sensitifitas antara pria dan wanita mungkin disebabkan karena laki-
laki merasa seharusnya mereka kuat, sehingga meremehkan rasa sakit atau tidak
mau mengakui rasa sakit yang sedang dirasakan. Pria dapat meremehkan gejala
mereka, yang merupakan salah satu alasan mengapa pria sering tidak mau
mencari bantuan untuk menangani rasa sakitnya.
c. Budaya
Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu mengatasi nyeri.
Individu mempelajari apa yang diterima dan apa yang di harapakan apa yang
diterima oleh kebudayaan mereka. Hal ini meliputi bagaimana bereaksi
terhadapa nyeri.
d. Pekerjaan
 Setiap pekerjaan dapat berkaitan dengan terjadinya nyeri, apabila pekerjaan
tersebut beresiko atau selalu terpapar dengan stimulus-stimulus yang
mempengaruhi nyeri.
e. Data Penanggung Jawab
Data ini meliputi nama, jenis kelamin, agama, suku/bangsa, pekerjaan, alamat,
hubungan dengan pasien.

P Provoking atau pemicu, yaitu faktor yang memicu

timbulnya nyeri
Q Quality atau kualitas nyeri (misalnya tumpul, tajam)
R Region atau daerah, yaitu daerah perjalanan ke daerah
lain

S Severity atau keganasan, yaitu intensitasnya

T Time atau waktu, yaitu serangan, lamanya, kekerapan
dan
sebab
Sumber : (Mubarak & Chayatin, 2008)

2. Riwayat nyeri
Saat mengkaji riwayat nyeri, perawat sebaiknya memberi klien kesempatan untuk
mengungkapkan cara pandang mereka terhadap nyeri dan situasi tersebut dengan
kata- kata mereka sendiri. Langkah ini akan membantu perawat memahami makna
neri bagi klien dan bagaimana ia berkoping terhada situasi tersebut. Secara umum,
pengkajian riwayat nyeri meliputi :
a) Lokasi Nyeri
Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien untuk menunjukkan
area nyerinya.
b) Intensitas nyeri
Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang mudah dan terpercaya
untuk menentukan intensitas nyeri pasien. Skala nyeri yang paling sering
digunakan adalah rentang 0-5 atau 0-10.

c) Kualitas nyeri

Terkadang nyeri seperti “dipukul-pukul” atau “ditusuk-tusuk”. Perawat perlu

mencatat kata-kata yang di gunakan klien untuk menggambarkan nyerinya sebab
 informasi yang akurat dapat berpengaruh besar pada diagnosis dan etiologi nyeri
serta pilihan tindakan yang di ambil.

d) Pola

Pola nyeri meliputi waktu awitan, durasi dan kekambuhan atau interval nyeri.
Perawat perlu mengkaji kapan nyeri di mulai, berapa lama nyeri berlangsung,
apakah nyeri berulang, dan kapan nyeri terakhir kali muncul.

e) Faktor pretisipasi

Terkadang aktivitas tertentu dapat memicu muncunlnya nyeri. Aktivitas fisik

yang berat dapat menimbulkan nyeri dada. Selain itu, faktor lingkungan, stressor
fisik dan emosional juga dapat memicu timbulnya nyeri.

f) Faktor yang menyertai

Gejala ini meliputi mual, muntah, pusing dan diare.

g) Pengaruh pada aktivitas sehari-hari

Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktivitas harian klien akan
membantu perawat memahami perspektif klien tentang nyeri.

h) Sumber koping

Setiap individu memiliki sumber koping yang berbeda dalam menghadapi nyeri.
Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh pengalaman nyeri sebelumnya, serta
status emosional.

i) Respons afektif

Respons afektif klien terhadap nyeri bervariasi, bergantung pada situasi, derajat
dan durasi nyeri, interpretasi tentang nyeri dan banyak faktor lainnya. Perawat
perlu mengkaji adanya perasaan ansietas, takut, depresi atau perasaan gagal pada
diri klien (Mubarak & Chayatin, 2008).
1) Observasi respons perilaku dan fisiologis
Ekspresi wajah merupakan salah satu respons perilaku. Selain itu ada juga vokalisasi
seperti mengerang, berteriak, meringis. Sedangkan respon fisiologis untuk nyeri
bervariasi bergantung pada sumber dan durasi nyeri. Pada awal nyeri, respons
fisiologis
 dapat meliputi peningkatan tekanan darah, nadi dan pernapasan, dilatasi pupil akibat
terstimulasinya sistem saraf simpatis. Akan tetapi jika nyeri berlangsung lama, dan
saraf simpatis telah beradaptasi, respons fisiologis tersebut mungkin akan berkurang
atau bahkan tidak ada. Karenanya penting bagi perawat untuk mengkaji lebih dari satu
respons fisiologis sebab bisa jadi respons tersebut merupakan indicator yang buruk
untuk nyeri (Mubarak & Chayatin, 2008).
2. Diagnosa Keperawatan
Menurut Tim Pokja SDKI DPP PPNI,2017 diagnosis yang muncul pada kasus nyeri akut
antara lain:

a) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis (mis, inflamasi, iskemia,
neoplasma

b) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera kimiawi (mis, terbakar, bahan kimia
iritan)

c) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (mis, abses, amputasi, terbakar,
terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)

d) Nyeri kronis berhubungan dengan infiltrasi tumor

e) Nyeri kronis berhubungan dengan kondisi pasca trauma
f) Nyeri kronis berhubungan dengan kerusakan system saraf
g) Nyeri kronis berhubungan dengan gangguan imunitas
h) Nyeri kronis berhubungan dengan fungsi metabolik
i) Nyeri kronis berhubungan dengan riwayat penyalahgunaan obat/zat
3. Rencana Keperawatan
a) Tahap-tahap Perencanaan Keperawatan

Dalam membuat rencana keperawatan, ada beberapa hal yang perlu diperhatikan
sebagai berikut :

1) Menentukan Prioritas Masalah

Prioritas masalah merupakan upaya perawat untuk mengidentifikasi respons

pasien terhadap masalah kesehatannya, baik aktual maupun potensial. Untuk
menetapkan prioritas masalah seringkali digunakan hierarki kebutuhan dasar
manusia Pada kenyataannya perawat tidak mampu menyelesaikan permesalahan
pasien secara bersamaan, oleh karena itu diperlukan upaya untuk memprioritaskan
masalah.
 Prioritas diagnosa dibedakan dengan diagnosa yang penting sebagai berikut:

• Prioritas diagnosa merupakan diagnosa keperawatan, jika tidak diatasi

saat ini akan berdampak buruk terhadap kondisi status fungsi
kesehatan pasien

• Diagnosa penting adalah diagnosa atau masalah kolaboratif dimana

intervensi dapat ditunda tanpa mempengaruhi status fungsi
kesehatan pasien

• Hierarki yang biasa dijadikan dasar untuk menetapkan prioritas

masalah adalah hirarki maslow; kegawatan masalah kesehatan
berupa ancamana kesehatan maupun ancaman kehidupan; tingkat
masalah berdasarkan aktual,resiko,potensial dan sejahtera sampai
sindrom;keinginan pasien

2) Menentukan Tujuan dan Kriteria Hasil

Membuat tujuan berarti membuat standar atau ukuran yang digunakan

untuk melakukan evaluasi terhadap perkembangan pasien dan
keterampilan dalam merawat pasien. Tujuan keperawatan yang baik
adalah pernyataan yang menjelaskan suatu tindakan yang dapat diukur
berdasarkan kemampuan dan kewenangan perawat.Karena kriteria hasil
diagnosa keperawatan mewakili status kesehatan pasien yang dapat
dicapai atau dipertahankan melalui rencana tindakan keperawatan yang
mandiri, sehingga dapat membedakan antara diagnosa keperawatan dan
masalah kolaboratif. Hasil dari diagnosa keperawatan tidak dapat
membantu mengevaluasi efektivitas intervensi keperawatan jika tindakan
medis juga diperlukan.

3) Tujuan Perawatan berdasarkan SMART yaitu :

1.S = Spesific (Tidak memberikan makna ganda)

2.M = Measurable (Dapat diukur, dilihatn, didengar, diraba, dirasakan ataupun

dibantu)

3.A = Achievable (Secara realistis dapat dicapai)

4.R = Reasonale (Dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah)

 5.T = Time (Bataasan waktu yang sesuai dengan kondisi pasien)

Contoh :

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam , masalah gangguan

rasa nyaman : nyeri dapat teratasi

b) Kriteria Hasil

Karakteristik kriteria hasil yang perlu mendapatkan perhatian adalah :

1. Berhubungan dengan tujuan perawatan yang telah ditetapkan

2. Dapat dicapai

3. Spesifik, nyata dan dapat diukur

4. Menuliskan kata posotif

5. Menentukan waktu

6. Menggunakan kata kerja

7. Hindari penggunaan kata-kata “normal”, “baik”, tetapi dituliskan hasil

batas ukuran yang ditetapkan atau sesuai Contoh : Capillary refill
kurang dari 2 detik

c) Menentukan Rencana Tindakan

Rencana tindakan tindakan yang akan diberikan pada pasien ditulis secara spesifik, jelas
dan dapat di ukur. Rencana perawatan dibuat selaras dengan rencana medis, sehingga
saling melengkapi dalam meningkatkan status kesehatan pasien.
Dalam merumuskan rencana tindakan yang perlu diperhatikan adalah:
1. Rencana tindakan keperawatan merupakan desain spesifik intervensi yang
membantu klien mencapai kriteria hasil.
2. Dokumentasi rencana tindakan yang telah diimplementasikan harus ditulis dalam
sebuah format agar dapat membantu perawat untuk memproses informasi yang
didapatkan selama tahap pengkaian dan diagnosa keperawatan.
3. Perencanaan bersifat indivisual sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien
4. Bekerjasama dengan pasien dalam merencanakan intervensi.
Diagnosa Keperawatan SDKI Tujuan dan Kriteria Intervensi SIKI
Hasil (SLKI)

Nyeri Akut Tingkat nyeri Menejemen nyeri

Definisi : Kerusakan jaringan Setelah dilakukan Observasi
heuma atau fungsional dengan Tindakan keperawatan - Identifikasi lokasi, karakteristik,
onset yang mendadak atau selama 3 x 8 jam, tingkat durasi, frekuensi, kualitas,,
lambat dan berintensitas ringan nyeri menurun dengan intensitas atau berat nyeri, dan
hingga berat merupakan kriteria hasil : faktor pencetus
pengalaman sensori dan - Kemampuan - Identikasi respons nyeri non verbal
emosional yang berlangsung menuntaskan - Identifikasi faktor yang dapat
kurang dari 3 bulan. aktivitas meningkat memperberat dan memperingan
- Keluhan nyeri menurun nyeri
Penyebab: - Meringis menurun - Identifikasi pengetahuan dan
Agen pencedera fisik (trauma - Sikap protektif menurun keyakinan tentang nyeri
,abses, prosedur operasi, - Gelisah menurun - Identifikasi pengaruh budaya
amputasi) Kesulitan tidur menurun terhadap
Agen pencedera biologis - Menarik diri menurun respons nyeri
(neoplamasma, inflamasi) - Berfokus pada diri - Monitor efek samping peggunaan
Agen pencedera kimiawi sendiri analgetik
(terbakar, bahan kimia iritan) menurun Terapeutik
Gejala & tanda mayor - Diaphoresis menurun
- Diskusikan jenis analgesik yang
Mengeluh nyeri - Perasaan depresi
disukai untuk mencapai analgesia
Bersikap waspada, posisi menurun
optimal
menghindari nyeri - Perasaan takut
- Pertimbangkan pengguanaan infus
Gelisah Frekuensi nadi mengalami
kontinu, atau bolus oploid untuk
meningkat - cedera berulang
mempertahankan kadar dalam
Gejala & tanda minor menurun
serum
Tekanan darah meningkat Pola - Anoreksia menurun
- Tetapkan target efektifitas analgesik
nafas berubah Nafsu makan - Ketegangan otot
untuk mengoptimalkan respons
menurun Menarik diri menurun
pasien
- Mual menurun
Edukasi
- Muntah menurun
- Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
Kondisi kinis yang terkait - Frekuensi nadi - Jelaskan strategi meredakan nyeri
Sindrom koroner akut Cidera membaik - Ajarkan teknik nonfarmakologis
traumatis - Pola nafas membaik untuk mengurangi rasa nyeri
Kondisi pembedahan - Tekanan darah Kolaborasi
Infeksi membaik - Kolaborasi pemberian analgetik,
- Pola tidur membaik jika perlu

Diagnosa Keperawatan SDKI Tujuan dan Kriteria Intervensi SIKI

Nyeri Kronis berhubungan Hasil (SLKI)
Manajemen nyeri
dengan
a) Kondisi musculoskeletal Tingkat nyeri Observasi :
kronis Setelah dilakukan - Identifikasi lokasi, karakteristik,
b) Kerusakan sistem saraf Tindakan keperawatan durasi,frekuensi, kualitas,, intensitas
c) Penekanan saraf selama 3 x 8 jam, tingkat atau berat nyeri, dan faktor pencetus
d) Infiltrasi tumor nyeri menurun dengan - Identifikasi skala nyeri
e) Ketidakseimbangan kriteria hasil : - Identikasi respons nyeri non verbal
neurotransmiter, - Kemampuan - Identifikasi faktor yang dapat
neuromodulator, dan reseptor menuntaskan memperberat dan memperingan
f) Gangguan imuntas (mis. aktivitas meningkat nyeri
neuropati terkait HIV, virus - Keluhan nyeri menurun - Identifikasi pengetahuan dan
varicella-zoster) - Meringis menurun keyakinan tentang nyeri
g) Gangguan fungsi metabolic - Sikap protektif mrnurun - Identifikasi pengaruh budaya
h) Riwayat posisi kerja statis - Gelisah menurun terhadap respons nyeri
i) Peningkatan indeks massa - Kesulitan tidur menurun - Monitor keberhasilan terapi
tubuh - Menarik diri menurun komplementer yang sudah
j) kondisi pasca trauma - Berfokus pada diri diberikan
k) Tekanan emosional sendiri menurun - Monitor efek samping peggunaan
l) Riwayat penganiayaan (mis. - Diaphoresis menurun analgetik
fisik, psikologis, seksual) - Perasaan depresi Terapeutik
m) Riwayat penyalahgunaan menurun - Diskusikan jenis analgesik yang
obat/zat - Perasaan takut disukai untuk mencapai analgesia
mengalami optimal
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif - cedera berulang - Pertimbangkan pengguanaan infus
1. Mengeluh nyeri menurun kontinu, atau bolus oploid untuk
2. Merasa depresi - Anoreksia menurun mempertahankan kadar dalam
(tertekan) Ketegangan otot serum
Objektif menurun - Tetapkan target efektifitas analgesik
1. Tampak meringis - Mual menurun untuk mengoptimalkan respons
2. Gelisah - Muntah menurun pasien
3. Tidak mampu - Frekuensi nadi Edukasi
menuntaskan aktivitas membaik - Jelaskan penyebab, periode, dan
Gejala dan Tanda Minor - Pola nafas membaik pemicu nyeri
Subjektif - Tekanan darah - Jelaskan strategi meredakan nyeri
1. Merasa takut mengalami membaik - Ajarkan teknik nonfarmakologis
cedera berulang - Pola tidur membaik untuk mengurangi rasa nyeri
Objektif
Kolaborasi
1. Bersikap protektif (mis.
- Kolaborasi pemberian analgetik,
posisi menghindari
jika perlu
nyeri)
2. Waspada
3. Pola tidur berubah
4. Anoreksia
5. Fokus menyempit
6. Berfokus pada disi
sendiri
Kondisi Klinis Terkait
1. Kondisi kronis (mis
arthritis reumatoid)
2. Infeksi
3. Cedera modula spinalis
4. Kondisi pasca trauma
5. Tumor
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (2018)
4. Implementasi
Terapi nyeri membutuhkan pendekatan secara personal, mungkin lebih pada
penanganan masalah klien yang lain. Perawat, klien, dan keluarga merupakan mitra kerja
sama dalam melakukan tindakan untuk mengatasi nyeri (Potter & Perry, 2010).
Implementasi adalah pelaksanaan dari rencana keperawatan untuk mencapai tujuan
yang spesifik. Tahap implementasi dimulai setelah rencana keperawatan disusun dan
ditujukan untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Tujuan dari
implementasi adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan yang
mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan
memfasilitasi koping. Perencanaan keperawatan dapat dilaksanakan dengan baik jika klien
mempunyai keinginan untuk berpartisipasi dalam implementasi keperawatan.
5. Evaluasi
Evaluasi nyeri merupakan salah satu tanggung jawab perawat yang membutuhkan
cara berfikir kritis yang efektif. Respon prilaku klien terhadap intervensi penanganan nyeri
tidak selalu tampak jelas. Mengevaluasi keefektifan intervensi nyeri membutuhkan
perawat untuk mengevaluasi klien sesudah periode waktu tertentu yang tepat.
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal MRS : 19-11-2021

NO RM :0548xxx

Tanggal Pengkajian : 20-11-2021

Diagnosa Medis : Kolelitiasis

A. PENGKAJIAN

1. Data Umum

Nama : Tn. Y.I.D

Tempat/tanggal lahir : Maumere,21-11-

1961 Umur : 60 tahun

Jenis kelamin : Laki - laki

Alamat : Maumere

Status perkawinan : Sudah menikah

Agama/ suku :Katholik/Flores

Warga Negara :Indonesia

Pendidikan :S1

Pekerjaan :Guru

2. Status kesehatan saat ini

a. Alasan masuk

Pasien mengatakan nyeri hebat dibawah abdomen

b. Riwayat masuk

P : adanya batu empedu

 Q : nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tertusuk

R : Nyeri yang dirasakan merambat sampai kebelakang pinggang

S : skala nyeri 8 nyeri

T : nyeri dirasakan muncul tiba-tiba >5 menit, dan hanya hilang ketika
diberikan obat

c. Keluhan saat dikaji

- Pasien mengatakan nyeri dibawah abdomen, nyeri sudah mulai berkurang,

dengan skala nyeri 4, nyeri seperti tertusuk jarum, nyeri hanya dibawah
abdomen, nyeri hilang timbul < 5 menit
- Pasien mengatakan nyeri sangat mengganggu tidur pasien

3. Riwayat kesehatan masa lalu

Pasien mengatakan pernah mengalami hipertensi ± 2 tahun lalu dan dibawah

kerumah sakit dan diberikan obat oleh dokter (Captopril 2 mg), klien juga pernah
mengalami sakit lambung 2 tahun lalu dan sembuh

4. Riwayat penyakit keluarga

5. Pengkajian pola-pola fungsi kesehatan

1) Pola nutrisi dan metabolik

a. Sebelum sakit :

 Berat badan :59 kg tinggi badan : 155 cm LLA: 24 cm

 Makan :
  Frekuensi :Pasien mengatakan 3x/hari

 Jenis makanan : pasien mengatakan jenis makanan yang

di konsumsi adalah nasi, sayur, lauk pauk.

 Yang disukai :Pasien mengatakan sayur-sayuran

 Yang tidak disukai: Pasien mengatakan tidak ada

 Pantangan: pasien mengatakan tidak ada pantangan

 Alergi : pasien mengatakan tidak ada alergi

 Nafsu makan: pasien mengatakan nafsu makan baik.

 Minum

 Frekuensi : pasien mengatakan ± 8 gelas/hari

 Jenis minuman : pasien mengatakan air putih dan teh dipagi hari

 Yang disukai:pasien mengatakan yang disukai air putih

 Yang tidak disukai :pasien mengatakan tidak ada

 Pantangan : pasien mengatakan tidak ada pantangan

 Alergi :pasien mengatakan tidak ada alergi

b. Perubahan setelah sakit :

 BB saat sakit: 49 kg peubahan BB: 10 kg

 Jenis diet :pasien mengatakan tidak dibolehkan makan

makanan yang berminyak

 Nafsu makan : pasien mengatakan nafsu makan menurun

 Keluhan mual/muntah :pasien mengatakan tidak ada mual muntah

 Porsi makan : pasien mengatakan hanya menghabiskan 1/2 porsi

bubur sari yang diberikan (50cc)

 Intake cairan : keluarga pasien mengatakan minum 75 cc/24

jam, clinimix : bfluid : lipomed 1:1:1, 2000 ml/24 jam, 83/1 jam
 2) Pola eliminasi

a. Sebelum sakit

 Buang air besar:

 Frekuensi : pasien mengatakan ± 2 x/hari

 Konsistensi : sedikit keras

 Karakter feses: pasien mengatakan warna sedikit kuning, bauk

has feses, tidak ada endapan, pasien mengatakan tidak ingat
BAB terakhir

 Riwayat perdarahan : pasien mengatakan tidak ada perdarahan

 Konstipasi :pasien mengatakan tidak ada gangguan pencernaan

 Buang air kecil

 Frekuensi : pasien mengatakan 2x/hari

 Produksi :1.500 cc/hari

 Warna : pasien mengatakan kuning cerah

 bau : pasien mengatakan khas urine

 Nyeri / rasa terbakar/kesulitan BAK: pasien mengatakan

tidak ada

b. Perubahan setelah sakit

 BAB: pasien BAB sedikit encer, warna sedikit kuning, bau khas
feses

 BAK : 3x/hari, BAB sedikit-sedikit, namun kemarin pasien BAK

2000 ml/ 8 jam

6. Pola aktivitas dan latihan

a. Sebelum sakit
 Kemampuan perawatan diri 

Makan/minum 

Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Mobilitas di tempat tidur 

Berpindah 

Ambulasi /ROM 

O:mandiri ,1 : alat bantu,2: dibantu orang lain,3:dibantu orang lain dan alat,4:
tergantung total

b. Perubahan setelah sakit

Kemampuan perawatan diri 

Makan/minum 

Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Mobilitas di tempat tidur 

Berpindah 

Ambulasi /ROM 

O:mandiri ,1 : alat bantu,2: dibantu orang lain,3:dibantu orang lain dan alat,4:
tergantung total

7. Pola tidur dan istirahat

a. Sebelum sakit

 Waktu tidur: pasien mengatakan pukul 20:00, dan tidur siang pukul
13:00
  Lama tidur : pasien mengatakan lama tidur malam 8 jam dan tidur siang
3 jam

 Kebiasaan sebelum tidur : pasien mengatakan bermain gadget

 Kesulitan dalam tidur : pasien mengatakan tidak ada gangguan tidur

b. Perubahan setelah sakit

Pasien mengatakan sering mengantuk dan terkadang terganggu karena nyeri

8. Pola persepsual

a. Sebelum sakit

 Penglihatan

Fungsi penglihatan :pasien dapat melihat baik VOD : 6 VOC : 6

Lapang pandang :pasien tidak mengalami gangguan lapang pandang

 Pendengaran: pasien mengatakan tidak ada

 Penciuman :pasien tidak mengalami gangguan penciuman

 Pengecapan:pasien tidak mengalami gangguan penciuman

 Perabaan: pasien tidak mengalami fungsi perabaan

b. Perubahan setelah sakit :

Ektremitas bawah pasien terdapat udem, tidak ada nyeri tekan pada ektremitas
yang bengkak

9. Pola persepsi diri

a. Sebelum sakit

 Pandangan klien tentang penyakitnya : pasien mengatakan bahwa ia

menerima penyakitnya saat ini

 Konsep diri:pasien mampu mengenali dirinya

 Keadaan emosional pasien : pasien tidak mengalami perubahan emosional

b. Perubahan setelah sakit: Tidak ada perubahan

 10. Pola seksualitas dan reproduksi : Tidak tekaji

VI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : baik

GCS: E: 4, V: 5, M: 6 Total: 15
2. TTV: TD: 130/80 mmHg, N: 78 x/menit, S: 36,1 0C, RR: 20 x/menit, SPO2: 95%,
Skala Nyeri : 4
3. Kepala
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada benjolan, rambut hitam sedikit beruban
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
4. Mata
Inspeksi : tidak ada perubahan warna pada konjungtiva anemis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
5. Telinga
Inspeksi : bagian telinga luar bentuk normal, tidak ada lesi, tidak ada penumpukan
serum
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
6. Hidung
Inspeksi : tidak ada pembengkakan, tidak ada pendarahan
Palpasi :tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
7. Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi : bibir pucat, terdapat karies gigi, ada jamur candida pada lidah, tidak ada
sariawan, tidak ada gigi palsu
Palpasi : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
8. Dada
Inspeksi : simetris, tidak ada benjolan
Palpasi : teraba hangat, tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus normal pada lapang paru
Perkusi : suara dada sonar
Auskultasi : bunyi paru vesikuler
9. Abdomen
Inspeksi : terlihat perut bekas operasi
Auskultasi: frekuensi peristaltik usus 8 x/menit
Perkusi : perkusi pada abdomen timpani
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada bagian bagian bawah abdomen
 10. Genitalia
Inspeksi : bersih, terpasang kateter
Palpsi : tidak ada nyeri tekan
11. Ekstremitas
Inspeksi : kedua kaki udem, dapat digerakan keatas dan kebawah sesuai instruksi yang
diberikan
VII. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan
Hemoglobin 10,8 13,0-18,0
Hematokrit 3,60 4,50-6,20
MCV 31,3 40,0-54,0
MCH 86,8 81,0-96,0
ROW.CV 30,0 27,0-36,0
Basofil 14,3 11,0-16,0
Neutrophil 0 0-1
Limfosit 92 50-70
Monosit 4,77 20,00-40,00
Jumlah eusinofil 3,38 2,00-8,00
Jumlah 0,02 0,00-0,40
neutrophil
Jumlah trombosit 687,90 150,00-400,00
PDW 18,03 9,00-17,00
MPV 5,71 9,00-13,00
P-LCR 0,43 13,00-49,00
Albumin 2,09 3,50-5,20
Natrium darah 139 1320147
Kalium darah 3,79 3,50-4,50
Calcium ion 1,03 1,12-1,32
Total calcium 2,09 2,20-2,55
VIII. PENGOBATAN

Nama Obat Dosis Cara

Pemakaian
Antrain 1 amp/ 3x1 IV
injeksi
Omeprazole 40 mg/2x 1 IV
Kalnex 500 mg/3x1 IV
injeksi
CPT Tab 50 mg/1x1 PO
 Format Analisa Data

Nama Pasien : Tn. Y.I.D No. RM 092189

Umur : 60 tahun Diagnosa Masuk : 0548XXX
Jenis Kelamin : Laki- Laki Ruangan : Bougrnvile

No. Hari/ Data (DS/DO) Masalah Etiologi

Tanggal
1. Selasa, DS: Nyeri akut Agen pencedera
24/11/2021 - Pasien mengatakan nyeri pada fisiologi
bagian bawah abdomen
- Pasien mengatakan jika nyeri
timbul pasien kesulitan tidur
selama beberapa menit
- P : nyeri timbul saat berbalik,
terkadang nyeri timbul dengan
sendirinya
Q : nyeri yang dirasakan seperti
ditusuk-tusuk, nyeri tidak
menyebar S : skala nyeri 4 nyeri
dirasakan terus nenerus dan
menetap
T : nyeri dirasakan hilang timbul <
5 menit,
DO:
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Pasien tampak gelisah
- TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 78x/menit
S : 36,1 0C
RR : 20x/menit
SPO2 : 95%
 Format Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Pasien : Tn. Y.I.D No. RM 092189

Umur : 60 tahun Diagnosa Masuk : 0548XXX
Jenis Kelamin : Laki- Laki Ruangan : Bougrnvile
No Hari/ Diagnosa Luaran Keperawatan Intervensi
Tanggal Keperawatan
20/11/21 Nyeri akut Tingkat nyeri menurun Manajemen nyeri (I.08238)
berhubungan (L.08066) Tindakan :
dengan agen Setelah dilakukan tindakan Observasi
cedera fisiologi keperawatan dalam 3x8 jam , - Identifikasi skala nyeri
tingkat nyeri menurun dengan - Identifikasi respon nyeri non verbal
kriteria hasil - Identifikasi lokasi, karateristik,
- Keluhan nyeri menurun durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
(dari skala 1 menjadi 5) nyeri
- Meringis menurun (dari Terapeutik :
skala 1 menjadi 5) - Berikan teknik nonfarmokologi untuk
- Nafsu makan membaik (dari mengurangi rasa nyeri (mis. Teknik
skala 1 menjadi 5) relaksasi)
- Pola tidur membaik (dari - Kontrol lingkungan yang memperberat
skala 1 menjadi 5) rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
Edukasi :
- Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredahkan nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri.
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian analgesic
 Format Implementasi Asuhan Keperawatan

No Hari / Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)

Tanggal
1. Selasa, Nyeri kronik 11:00 1. Melakukan pengkajian nyeri S:
20/11/2021 berhubungan meliputi lokasi karakteristik daerah - pasien mengatan nyeri dibawah abdomen, skala
dengan frekuensi kualita dan intensitas nyeri nyeri 4 (1)
infiltrasi 11:00 2. mengidentifikasi skala nyeri nonverbal - klien mengatakan nyeri mengganggu tidur klien
tumor 11:00 3. mengidentifikasi faktor yang dapat O:
memperberat dan memperingan - wajah tampak meringis (1)

12:41 nyeri - kesadaran komposmentis

13:11 4. memonitor tanda-tanda vital - Observasi TTV

5. mengajarkan teknik relaksasi napas TD: 13/70mmHg
13:11 dalam S: 36,5 0C
13:30 6. menciptakan lingkungan yang nyaman N: 81 x/menit
7. melakukakan kolaborasi pemberian RR: 20 x/menit
analgestik antrain satu ampul set SPO2 : 99%
IV Nyeri sedang (4)
A: masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi
P: Intervensi di pertahankan (1,2,3,4,5,6,7,8,9)
 Format Catatan Perkembangan

Nama Pasien : Tn. Y.I.D No. RM 092189

Umur : 60 tahun Diagnosa Masuk : 0548XXX
Jenis Kelamin : Laki- Laki Ruangan : Bougrnvile

Hari / Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam SOAP TTD

Rabu, Nyeri akut berhubungan 14:00 S:
20/11/2021 dengan agen cedera - pasien mengatakan nyeri dibawah abdomen sudah
fisiologi berkurang, skala nyeri 3 (4)
- Pasien mengatakan nyeri masih mengganggu tidur
O:
- wajah tampak meringis (3)
- kesadaran komposmentis
- Observasi TTV
TD: 130/70 mmHg S: 36,5 0C
SPO2 : 99% N: 81 x/menit
RR: 20 x/menit Nyeri ringan (3)
A: masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi
P: Intervensi di pertahankan (1,2,3,4,5,6,7,8,9)
 Format Catatan Perkembangan

Nama Pasien : Tn. Y.I.D No. RM 092189

Umur : 60 tahun Diagnosa Masuk : 0548XXX
Jenis Kelamin : Laki- Laki Ruangan : Bougrnvile

Hari / Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam SOAP TTD

Rabu, Nyeri akut berhubungan 14:00 S:
21/11/2021 dengan agen cedera - pasien mengatakan nyeri dibawah abdomen sudah
fisiologi berkurang, skala nyeri 3 (4)
- Pasien mengatakan
O:
- wajah tampak meringis (3)
- kesadaran komposmentis
- Observasi TTV
TD: 140/70 mmHg S: 36,5 0C
SPO2 : 99% N: 81 x/menit
RR: 20 x/menit Nyeri ringan (3)
A: masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi
P: Intervensi di pertahankan (1,2,3,4,5,6,7,8,9)
 Format Catatan Perkembangan

Nama Pasien : Tn. Y.I.D No. RM 092189

Umur : 60 tahun Diagnosa Masuk : 0548XXX
Jenis Kelamin : Laki- Laki Ruangan : Bougrnvile
Hari / Diagnosa Jam SOAPIE TTD
Tanggal Keperawatan
Rabu, Nyeri kronik Jam 21:00 S: Pasien mengatakan sedikit nyeri pada bagian bawah perut ketika dilakukan
26/11/2021 berhubungan palpasi sedikit menekan (4)
dengan infiltrasi O: - pasien wajahnya suda tidak meringis
tumor - Skala nyeri 1
- TTV :
TD : 140/80 mmHg Nadi : 81 x/mnt Suhu : 36,8
RR : 20 Spo2 : 99
- Terpasang IV Clinimix 20 TPM
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P: Intervensi di pertahankan (4,5,6,9)
 BAB V

PEMBAHASAN

Dalam pembahasan ini penulis akan menguraikan tentang kesenjangan yang terjadi
antara tinjuan pustaka dan tinjuan kasus dalam asuhan keperawatan pada klien dengan
diagnosa medis nyeri akut di RSUD Yohanes yang meliputi pengkajian, perencanaan,
pelaksaan dan evaluasi.

4.1 Pengkajian

4.1 1 Identitas

Jadi klien adalah seorang laki-laki bernama Tn. Y.I.D yang berusia 60 tahun,
yang beralamat di Maumere dengan status perkawinan suda kawin. Agama klien
kristen katholik, berwarga negara indonesia, pendidikan klien strata 1 dan pekerjaan
tetap klien adalah guru
4.2 1 Riwayat Keluhan

1. Alasan masuk
Jadi Klien mengatakan masuk kerumah karena nyeri hebat dibawah abdomen, nyeri
yang timbul hanya sembuh jika diobati
2. Riwayat masuk

P : adanya batu empedu

Q : nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tertusuk

R : Nyeri yang dirasakan merambat sampai kebelakang

pinggang S : skala nyeri 8 nyeri

T : nyeri dirasakan muncul tiba-tiba >5 menit, dan hanya hilang ketika diberikan
obat

3. Keluhan Saat Dikaji

- Pasien mengatakan nyeri dibawah abdomen, nyeri sudah mulai berkurang,
dengan skala nyeri 4, nyeri seperti tertusuk jarum, nyeri hanya dibawah
abdomen, nyeri hilang timbul < 5 menit
- Pasien mengatakan nyeri sangat mengganggu tidur pasien
 4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien mengatakan pernah mengalami hipertensi ± 2 tahun lalu dan dibawah
kerumah sakit dan diberikan obat oleh dokter (Captopril 2 mg), klien juga pernah
mengalami sakit lambung 2 tahun lalu dan sembuh
5. Pengkajian Pola-Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola nutrisi dan metabolic

Berat badan klien sebelum sakit 59 kg dan tinggi badan klien 155,
untuk makan sehari-hari klien mengatakan makan 3x sehari untuk sehari-hari
klien sering makan nasi sayur dan lauk lainnya. Klien juga mengaku tidak ada
alergi untuk makanan dan napsu makan klien sehari-hari baik. Untuk minum
klien mengatakan minum 8 gelas sehari jenis minuman yang paling sering
dikonsumsi klen adalah air putih untuk pantangan dan alergi pada minuman
tidak ada.

Perubahan berat badan pada saat klien sakit adalah 49 kg untuk

perubahan berat badan klien terjadi penurunan berat badan klien 10 kg. Untuk
diet selama klien di rawat klien tidak boleh mengonsumsi makanan berminyak
klien juga tidah pernah mengeluh mual dan muntah

b. Pola Eliminasi

Klien mengalami BAB sebelum sakit klien mengatakan lancar-lancar

saja klien sering BAB 1-2 kali sehari atau 2 hari sekali untuk konsitensinya
lembek untuk pendarahanya klien tidak pernah mengalami dan klien tidak
pernah mengalami gangguan pencernaan. BAK pada klien 2x sehari produksi
urine kira 1.500 untuk warnanya klien mentakan kuning cerah berbau pesing
untuk nyeri dan kesulitan BAK klien tidak ada.
Perubahan setelah sakit pada BAB klien mengatan sedikit encer dan
klien sangat sering BAK, dalam sehari BAK 2000 ml/24 jam
4.3 1 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pada klien keadaan umum klien baik dengan total GCS pada
klien adalah 15, kesadan klien sadar penuh atau komposmetis yang di tandai dengan
tanda-tanda vital yang normal yang normal yaitu TD : 130/80 mmhg, Nadi ;
78x/menit, RR : 20x/menit, Suhu : 36,1 0C, SPO2: 99%, dan Skala Nyeri : 4.
Pada bagian kepala klien terlihat atau inspeksi bentuknya simetris, tidak
terdapat benjolan dan warna rambut hitam sedikit beruban, pada saat diraba atau
dilakukan
 palpasi pada kepala klien tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan. Pada bagian
mata melakukan inspeksi konjungtiva anemis, telinga klien terlihat simetris, tidak ada
lesi dan tidak ada penumpukan serumen.
Hidung klien terlihat tidak ada pembekakandan tidak ada pendarahan, pada
mulut klien warna bibir klien kelihatan bibir pucat, tidak ada nyeri tekan pada mulut
klien. Inspeksi Dada klien simetis, tida terlihat benjolan, pada saat dilakukan palpasi
tidak ada nyeri tekan pada dada klien dan suara dada klien adalah sonar dan suara
aukultasi bunyi vesikuler
Pada abdomen saat melakukan perkusi bunyi normal yaitu timpani terdapat
nyeri tekan pada bagian bawah perut, bising usus terdengar normal yaitu
8x/menit.pada daerah genitalia terlihat bersih dan tidak ada nyeri saat palpasi
4.2 Diagnosa Keperawatan

Pada tinjuan pustaka diagnosa keperawatan pada klien

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologi

4.3 Rencana Tindakan

Menurut UU keperawtan No. 38 Tahun 2014 perencanaan merupakan semua tindakan

yang dilakukan mengatasi masalah keperawatan yang diberikan kepada klien. Adapun
intervensi sesuai dengan SIKI PPNI,2018 yaitu sebagai berikut : Diagnosa Nyeri akut
berhubungan dengan agen cedera fisiologi : Tingkat nyeri menurun, setelah dilakukan
tindakan keperawatan dalam 3x8 jam , tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil : 1.
Keluhan nyeri menurun, 2. Meringis menurun, 3. Nafsu makan membaik, 4. Pola tidur
membaik. Melalui intervensi keperawatan meliputi : 1) Identifikasi skala nyeri, 2)
Identifikasi respon nyeri non verbal, 3) Identifikasi lokasi, karateristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyer, 4) Berikan teknik nonfarmokologi untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. Teknik relaksasi), 5) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan), 6) Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri, 7)
Jelaskan strategi meredahkan nyeri, 8) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri, 9) Kolaborasi pemberian analgesic

4.4 Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

Pada pelaksanaan tindakan keperawatan telah dilakasanakan dengan rencana yang telah
ditetapkan oleh penulis. Pada diagnosa nyeri akut berhubangan dengan agen cedera
fisiologi dibutuhkan pelaksanaan selama 3 hari. Implementasi dilakukan sesuai dengan
intervensi :
 1) Melakukan pengkajian nyeri meliputi lokasi karakteristik daerah frekuensi kualitas dan
intensitas nyeri, 2) mengidentifikasi skala nyeri nonverbal, 3) mengidentifikasi faktor yang
dapat memperberat dan memperingan nyeri, 4) memonitor tanda-tanda vital, 5)
mengajarkan teknik relaksasi napas dalam, 6) menciptakan lingkungan yang nyaman, 7)
melakukakan kolaborasi pemberian analgestik antrain satu ampul set IV

4.5 Evaluasi

Pada tinjuan kasus evaluasi menggunakan SOAP dapat dilakukan karena dapat diketauhi
klien masalahnya secara lansung. S: pasien mengatan nyeri dibawah abdomen, skala nyeri
4 , klien mengatakan nyeri mengganggu tidur klien. O: wajah tampak meringis, kesadaran
komposmentis, Observasi TTV : TD: 13/70mmHg, S: 36,5 0C, N: 81 x/menit, RR: 20
x/menit, SPO2 : 99%, Nyeri sedang. A: masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi. P:
Intervensi di pertahankan (1,2,3,4,5,6,7,8,9)
 BAB 5

PENUTUP

5.1 Kesimpulan

Berdasarkan hasil pembahasan “asuhan keperawatan Tn. Y.I.D dengan diagnosa

keperawatan Nyeri kronik berhubungan dengan agen cedera fisiologi” maka dapat diambil
kesimpulan dan saran sebagi berikut :
5.1.1 Pengkajian
Berdasarkan pengkajian ditemukan data Tn. T.S.K ditemukan adanya batu empedu,
meringiris dikarenakan nyeri bawah abdomen seperti tertusuk-tusuk, skla nyeri 4 dan
klien merasakan hilang timbul < 5 menit. Klien juga mengatakan adiknya pernah
mengalami sakit yang sama namun sudah dioperasi dan sembuh.
5.1.2 Diagnosa keperawatan
Diagnosa yang didapat yaitu Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologi
5.1.3 Intervensi Keperawatan
Ajarkan klien relaksasi karena teknik relaksai dapat menurunkan nyeri, kaji skala
nyeri klien (0-10) karena skala nyeri dapat menunjukan kualitas nyeri yang dapat
dirasakan klien, perhatikan isyarat verbal dan nonverbal seperti : meringis, kaku,
gerakan melindungi sebab klien tidak secara verbal melaporkan nyeri dan ketidak
nyamanan secara lansung, kaji tanda-tanda vital tekanan darah, respirasi, nadi, suhu
dikarekan pada klien dengan gangguan nyeri menyebabkan gelisahserta tekanan darah
dan nadi meningkat, unuk intervensi terakhir kolaborasi pemberian analgesik sesuai
denganm advice dokter karena pemberian analgesik dapat mengurangi nyeri. Pada
rencana tindakan tidak ada kesenjangan, semua tindakan tinjauan kasus sama seperti
pustaka

5.1.4 Implementasi Keperawatan

Beberapa tindakan mandiri pada klien dengan diagnosa batuempedu menganjurkan

keluarga untuk tetap menjaga dan memperhatikan kondisi klien terutama dalam pola
makan dan gaya hidup contoh: olahraga rutin dan banyak minum air putih. Untuk
menyelesaikan masalah tersebut, penulis melibatkan keluarga dan klien secara aktif
dalam pelaksanaan asuhan keperawatan karena banyak tindakan keperawatan yang
memerlukan kerjasama antara perawat, klien dan keluarga.
5.2 Saran

Penulis memberikan saran sebagai berikut:

5.2.1 Bagi Institusi Pendidikan

Dapat digunakan sebagai referensi dan pengetahuan pada pasien batuempedu yang
disertai masalah nyeri akut dan intoleransi aktivitas yang lebih berkualitas dengan
mengikuti perkembangan ilmu keperawatan terbaru.

5.2.2 Bagi Tenaga Keperawatan

Diharapkan pegawai kesehatan lebih meningkatkan sumber daya manusia tenaga

kesehatan dan mempertahankan hubungan kerja yang baik antara tim kesehatan dan
pasien. Hal ini diitujukan untuk meningkatkan mutu pelayanan sarana dan prasarana
asuhan keperawatan yang optimal sehingga perawatan yang dilakukan tidak terlalu
lama.

5.2.3 Bagi Pasien dan Keluarga

Diharapkan keluarga pasien mampu mengenali dan mengerti apa itu batu empedu,
sehingga keluarga pasien dapat melakukan tindakan dengan cara memotivasi pasien
dalam pengobatan secara farmakologi dan non farmakologi.

5.2.4 Bagi Mahasiswa

Menambah pengetahuan dan sebagai bahan dalam asuhan keperawatan khususnya

kebutuhan dasar profesi, serta lebih meningkatkan komunikasi terapeutik kepada
keluarga dan melakukan penyuluhan tentang kesehatan khususnya tentang batu
empedu.