KARTU

No. 3211151603062938
Nama Kepala Keluarga : AGUS MULYONO DESA / KELURAHAN : CIPACING
Alamat : DUSUN PASIR LUHUR KECAMATAN : JATINANGOR
RT/RW : 001/008 KABUPATEN/KOTA : SUMEDANG
Kode Pos : 45361 PROVINSI : JAWA BARAT
No. Nama Lengkap NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 AGUS MULYONO 3211151608660010 LAKI-LAKI SUMEDANG 16-08-1966 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS
2 DEDE WARTEJA 3211155010700004 PEREMPUAN PATI 10-10-1970 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA
3 ASEP SUDRAJAT 3273072011830007 LAKI-LAKI BANDUNG 20-11-1983 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA
4 CICI ROHAYATI 3211155002930002 PEREMPUAN SUMEDANG 10-02-1993 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I KARYAWAN SWASTA
5 FIRMAN ARDIANTO 3211152710950011 LAKI-LAKI SUMEDANG 27-10-1995 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA
6 AGUNG NUROHMAN 3211152803990010 LAKI-LAKI SUMEDANG 28-03-1999 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA
7 RIZKI WIHARYADI 3211150112050004 LAKI-LAKI SUMEDANG 01-12-2005 ISLAM TAMAT DS/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

No. Status Perkawinan Status Hubungan Dalam Kewarganegaraan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua
Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 KAWIN TERCATAT KEPALA KELUARGA WNI - - SINGGIH SRIYATNI
2 KAWIN TERCATAT ISTRI WNI - - OYO SUARJA B SUDARJA UAH H
3 KAWIN TERCATAT ANAK WNI - - AGUS MULYONO DEDE WARTEJA
4 BELUM KAWIN ANAK WNI - - AGUS MULYONO DEDE WARTEJA
5 BELUM KAWIN ANAK WNI - - AGUS MULYONO DEDE WARTEJA
6 BELUM KAWIN ANAK WNI - - AGUS MULYONO DEDE WARTEJA
7 BELUM KAWIN ANAK WNI - - AGUS MULYONO DEDE WARTEJA
8 - - - - - - -

9 - - - - - - -

10 - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 30-09-2020 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL
Lembar : I. Kepala Keluarga
II. RT
III. Desa / Kelurahan
IV. Kecamatan AGUS MULYONO H. ACHMAD KUSNADI, SH. HM
Tanda Tangan / Cap Jempol NIP. 196112041986031007
 KARTU
No. 3211151603062938
Nama Kepala Keluarga : AGUS MULYONO DESA / KELURAHAN : CIPACING
Alamat : DUSUN PASIR LUHUR KECAMATAN : JATINANGOR
RT/RW : 001/008 KABUPATEN/KOTA : SUMEDANG
Kode Pos : 45361 PROVINSI : JAWA BARAT
No. Nama Lengkap NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 AGUS MULYONO 3211151608660010 LAKI-LAKI SUMEDANG 16-08-1966 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS
2 DEDE WARTEJA 3211155010700004 PEREMPUAN PATI 10-10-1970 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA
3 ASEP SUDRAJAT 3273072011830007 LAKI-LAKI BANDUNG 20-11-1983 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA
4 CICI ROHAYATI 3211155002930002 PEREMPUAN SUMEDANG 10-02-1993 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I KARYAWAN SWASTA
5 FIRMAN ARDIANTO 3211152710950011 LAKI-LAKI SUMEDANG 27-10-1995 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA
6 AGUNG NUROHMAN 3211152803990010 LAKI-LAKI SUMEDANG 28-03-1999 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA
7 RIZKI WIHARYADI 3211150112050004 LAKI-LAKI SUMEDANG 01-12-2005 ISLAM TAMAT DS/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

No. Status Perkawinan Status Hubungan Dalam Kewarganegaraan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua
Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 KAWIN TERCATAT KEPALA KELUARGA WNI - - SINGGIH SRIYATNI
2 KAWIN TERCATAT ISTRI WNI - - OYO SUARJA B SUDARJA UAH H
3 KAWIN TERCATAT ANAK WNI - - AGUS MULYONO DEDE WARTEJA
4 BELUM KAWIN ANAK WNI - - AGUS MULYONO DEDE WARTEJA
5 BELUM KAWIN ANAK WNI - - AGUS MULYONO DEDE WARTEJA
6 BELUM KAWIN ANAK WNI - - AGUS MULYONO DEDE WARTEJA
7 BELUM KAWIN ANAK WNI - - AGUS MULYONO DEDE WARTEJA
8 - - - - - - -

9 - - - - - - -

10 - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 30-09-2020 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL
Lembar : I. Kepala Keluarga
II. RT
III. Desa / Kelurahan
IV. Kecamatan AGUS MULYONO H. ACHMAD KUSNADI, SH. HM
Tanda Tangan / Cap Jempol NIP. 196112041986031007