FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-BPRJOY0D

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 06-01-2022
No. Tiket : P-BPRJOY0D
NIK : 1203032510121001
Nama Sasaran : MUHAMMAD TAIB SIREGAR
Tanggal Lahir : 25-10-2012
Faskes : PARGARUTAN - 02120101
Alamat : Desa Pargarutan jae
No. Handphone : 081370909941
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : ANAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Puskesmas MUHAMMAD TAIB SIREGAR

07/01/2022 19:50:54 | Cetakan Ke: 2 Didukung Oleh: