Form Laporan PKP 2020 Per Program Semester I

PETUNJUK PENGISIAN PKP
1. Form yang diisi HANYA pada sheet :

a. PROGRAM BULANAN :
- Pada Kolom TOTAL SASARAN yang diblok warna PINK
- Pada Kolom CAPAIAN KEGIATAN JANUARI – DESEMBER yang diblok warna PINK
- Sub Program yang ditulis warna merah bisa diartikan tidak menjadi faktor pembagi bila tidak ada sasaran
- Kolom Blok oranye adalah indikator baru
- Kolom yang di blok warna kuning artinya ada nilai range (Baca cara pengisian)
- Kolom di blok warna hijau baca keterangan disebelah kanan
b. MANAJEMEN BULANAN :
- Pada kolom Hasil JANUARI – DESEMBER yang diblok warna PINK
2. Jika Poin nomor satu sudah terisi dengan benar maka sheet :
a. PROGRAM TRIBULAN 1,2 , 3, 4 SEMESTER 1,2 dan PROGRAM TAHUNAN akan terisi secara otomatis
b. MANAJEMEN TRIBULAN 1,2 , 3, 4 SEMESTER 1,2 dan MANAJEMEN TAHUNAN akan terisi secara otomatis
c. REKAP ANALISA TRIBULAN 1,2,3,4 SEMESTER 1,2 dan REKAP ANALISA TAHUNAN akan terisi secara otomatis
3. Kolom Analisa Hambatan, Hambatan dan Rencana Tindak Lanjut pada sheet :
a. PROGRAM BULANAN, TRIBULAN,SEMESTER DAN TAHUNAN harap diisi sesuai dengan Standar
Akreditasi Puskesmas ( Seperti buku analisa hasil penilaian kinerja puskesmas tahun 2019 )
b. MANAJEMEN BULANAN,TRIBULAN,SEMESTER DAN TAHUNAN harap diisi sesuai dengan Standar
c. REKAP TRIBULAN,SEMESTER DAN TAHUNAN harap diisi sesuai dengan Standar
4. Laporan PKP dikirim Ke Dinas Kesehatan per Tribulan melalui email : yankes_smp@yahoo.co.id maksimal tanggal 5
pertama tribulan berikutnya ( Softcopy Hasil trib I harus masuk paling lambat tanggal 22 Juni 2020 )
CATATAN PENTING :
FILE MASTER FORM PKP TIDAK BOLEH DIISI
PENGISIAN PKP PADA FILE YANG SUDAH DI COPY DARI FILE MASTER
AGAR BILA TERJADI KESALAHAN PENGISIAN TDK MERUSAK RUMUS YG SUDAH DIBUAT PADA DOKUME
PKP
agi bila tidak ada sasaran
ecara otomatis
erisi secara otomatis
n terisi secara otomatis
n Standar
gan Standar
hoo.co.id maksimal tanggal 5 pada bulan

Juni 2020 )
DIISI
DARI FILE MASTER
DAH DIBUAT PADA DOKUMEN MASTER
Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS BULANAN
PENGHITUNGAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2020
Puskesmas : Tipe Puskesmas : 1 ( 1. Rawat inap, 2. Non Rawat Inap)
Kecamatan : Kabupaten : SUMENEP
CAPAIAN KEGIATAN/ EVALUASI BULANAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2020
Targ et Kompilasi Capaian Kegiatan

Upaya Pelayanan Target SEME STE R Total T arget Pencapaian
Kesehatan/ TA HUN Satu an %Cakup a Kes enjang
No I T AHUN Sasaran Sasaran (d alam Analisa akar penyebab masalah Rencana Tindak Lanjut
Prog ram/Variabel/Sub 20 20 (T) sasaran n Riil an
2020 (T) ( T os ) (T x S) satuan Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des
Variabel Program dalam % dalam % sas aran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1.Rumah Tangga yang Rumah Tangga

dikaji 20% 10.0 0 0.0 0.0 -10.0
2.Institusi Pendidikan 50% 25.0 Institusi 0 0.0 #DIV/0! -25.0

yang dikaji Pendidikan
3. Pondok Pesantren
( Ponpes) yang dikaji 70% 35.0 Ponpes 0 0.0 #DIV/0! -35.0
2.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Sehat

Rumah Tangga
?? yang memenuhi 10 63% 31.5 0 0.0 #DIV/0! -31.5
indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan
yang memenuhi 7-8 Institusi
?? 71% 35.5 0 0.0 #DIV/0! -35.5
indikator PHBS Pendidikan
(klasifikasi IV)
3.Pondok Pesantren
yang memenuhi 16-18
indikator PHBS Pondok Ponpes dikaji
?? 31% 15.5 0 0.0 #DIV/0! -15.5
Pesantren (Klasifikasi
IV)
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi
pada Kelompok Rumah Rumah
?? 100% 50.0 Tangga 0 0.0 #DIV/0! -50.0
Tangga
2. Kegiatan intervensi Institusi

?? pada Institusi 100% 50.0 0 0.0 #DIV/0! -50.0
Pendidikan Pendidikan
?? pada Pondok 100% 50.0 Ponpes 0 0.0 #DIV/0! -50.0
Pesantren
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita
PURI (Purnama 75% 37.5 Posyandu 0 0.0 #DIV/0! -37.5
Mandiri)
2.Poskesdes/ Poskesdes/
Poskeskel Aktif 98% 49.0 Poskeskel 0 0.0 #DIV/0! -49.0
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif
1.Desa/Kelurahan
Siaga Aktif 98% 49.0 Desa 0 0.0 #DIV/0! -49.0
2.Desa/Kelurahan
Siaga Aktif PURI 17% 8.5 Desa 0 0.0 #DIV/0! -8.5
(Purnama Mandiri )
3.Pembinaan
Desa/Kelurahan Siaga 100% 50.0 Desa 0 0.0 #DIV/0! -50.0
Aktif
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
1.Promosi kesehatan
untuk program prioritas
di dalam gedung Puskesmas &
?? 100% 50.0 0 0.0 #DIV/0! -50.0
Puskesmas dan Jaringannya
jaringannya (Sasaran
masyarakat )
2..Promosi kesehatan
melalui pemberdayan
?? masyarakat di bidang 100% 50.0 kali 0 0.0 #DIV/0! -50.0
kesehatan ( kegiatan di
luar gedung
Puskesmas)
3. Promosi kesehatan
?? program prioritas di 81% 40.5 Sekolah 0 0.0 #DIV/0! -40.5
Sekolah (SD dan SMP)
4 Pengukuran dan
Pembinaan tingkat 95% 47.5 UKBM 0 0.0 #DIV/0! -47.5
perkembangan UKBM
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Inspeksi Kesehatan
Lingkungan Sarana Air
35% 17.5 SAB/SAM 0 0.0 #DIV/0! -17.5
Bersih ( SAB ) / Sarana
Air Minum ( SAM )
2.Sarana Air Bersih

(SAB)/ Sarana Air
Minum ( SAM ) yang 87% 43.5 SAB/SAM 0 0.0 #DIV/0! -43.5
memenuhi syarat
kesehatan
3.Sarana Air Bersih

(SAB)/ Sarana Air
Minum ( SAM ) yang 60% 30.0 SAB/SAM 0 0.0 0.0 -30.0
diperiksa kualitas
airnya
4.Rumah Tangga yang

memiliki akses
terhadap Sarana Air 88% 44.0 RT 0 0.0 #DIV/0! -44.0
Bersih (SAB) /Sarana
Air Minum ( SAM )
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman
1.Pembinaan Tempat
Pengelolaan Makanan 65% 32.5 TPM 0 0.0 #DIV/0! -32.5
(TPM)
2.TPM yang memenuhi

47% 23.5 TPM 0 0.0 #DIV/0! -23.5
syarat kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
1..Pembinaan sanitasi
perumahan 40% 20.0 Rumah 0 0.0 #DIV/0! -20.0
2.Rumah yang
memenuhi syarat 75% 37.5 Rumah 0 0.0 #DIV/0! -37.5
kesehatan
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )
1.Pembinaan sarana 88% 44.0 TTU 0 0.0 #DIV/0! -44.0

TTU Prioritas
2.TTU Prioritas yang

memenuhi syarat 63% 31.5 TTU 0 0.0 #DIV/0! -31.5
kesehatan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)
?? 1.Konseling Sanitasi 10% 5.0 orang 0 0.0 #DIV/0! -5.0
2. Inspeksi Sanitasi
?? PBL 20% 10.0 orang 0 0.0 #DIV/0! -10.0
3.Intervensi terhadap
?? 40% 20.0 orang 0 0.0 #DIV/0! -20.0
pasien PBL yang di IS
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat
1. Kepala Keluarga
(KK) yg Akses 90% 45.0 RT 0 0.0 #DIV/0! -45.0
terhadap jamban sehat
2. Desa/kelurahan yang
sudah ODF 76% 38.0 Desa/kel 0 0.0 #DIV/0! -38.0
3. Pelaksanaan
Kegiatan STBM di 20% 10.0 Desa/kel 0 0.0 #DIV/0! -10.0
Puskesmas
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
Upaya Pelayanan Target
SEME STE R Total T arget Pencapaian
Variabel Program dalam % 2020 (T) ( T os ) (T x S) satuan Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des
dalam % sas aran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.Kunjungan Pertama
Ibu hamil (K1) 100% 50.0 ibu hamil 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
2.Pelayanan
kesehatan untuk ibu
100% 50.0 ibu hamil 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
hamil (K4)
SPM ke 1
3.Pelayanan
Persalinan oleh
tenaga kesehatan (Pn) 100% 50.0 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
SPM ke 2
4.Pelayanan Persalinan
oleh tenaga kesehatan
100% 50.0 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
di fasilitas kesehatan
(Pf)
5.Pelayanan Nifas oleh

98% 49.0 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
tenaga kesehatan (KF)
6.Penanganan
komplikasi kebidanan 80% 40.0 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
(PK)
7. Ibu hamil yang

diperiksa HIV 95% 47.5 Bumil K1 0 0.0 0.0 -47.5
2.1.3.2. Kesehatan Bayi
1.Pelayanan Kesehatan
Neonatus pertama 100% 50.0 bayi 0 0.0 #DIV/0! -50.0
( KN1)
2.Pelayanan
Kesehatan Neonatus
0 - 28 hari (KN 100% 50.0 bayi 0 0.0 #DIV/0! -50.0
lengkap) SPM Ke
3
3.Penanganan 80% 40.0 bayi 0 0.0 #DIV/0! -40.0

komplikasi neonatus
4.Pelayanan kesehatan
bayi 29 hari - 11 bulan 98% 49.0 bayi 0 0.0 #DIV/0! -49.0
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah
1. Pelayanan
kesehatan anak balita 86% 43.0 balita 0 0.0 #DIV/0! -43.0
(12 - 59 bulan)
2. Pelayanan
kesehatan balita (0 - 100% 50.0 balita 0 0.0 #DIV/0! -50.0
59 bulan) SPM ke 4
3. .Pelayanan
kesehatan Anak pra 82% 41.0 anak 0 0.0 #DIV/0! -41.0
sekolah (60 - 72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
1. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
? melaksanakan 100% 50.0 sekolah 0 0.0 #DIV/0! -50.0
pemeriksaan
penjaringan kesehatan
SMP/MTs/SMPLB yang
pemeriksaan
SMA/MA/SMK/SMALB
? yang melaksanakan 100% 50.0 sekolah 0 0.0 #DIV/0! -50.0
pemeriksaan
pada Usia Pendidikan
Dasar kelas I sampai
? dengan kelas 9 dan 100% 50.0 orang 0 0.0 #DIV/0! -50.0
diluar satuan
pendidikan dasar
( SPM ke 5 )
? remaja 100% 50.0 orang 0 0.0 #DIV/0! -50.0
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1.KB aktif
(Contraceptive 70% 35.0 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
Prevalence Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10% 5.0 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Akseptor KB Drop
< 10 % 5.0 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
Out
4. Peserta KB
mengalami komplikasi < 3 ,5 % 1.75 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
5. Peserta KB
mengalami efek < 12,50% 6.25 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
samping
6. PUS dengan 4 T ber

KB 80% 40.0 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
7. KB pasca persalina 60% 30.0 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul
vitamin A dosis tinggi
? pada bayi umur 6-11 90% 45.0 bayi 0 0.0 #DIV/0! -45.0
bulan
2.Pemberian kapsul
? pada balita umur 12-59 90% 90 balita 0 0.0 #DIV/0! -90.0
bulan 2 (dua) kali
setahun
3.Pemberian 90 tablet
Besi pada ibu hamil 98% 49.0 bumil 0 0.0 #DIV/0! -49.0
4.Pemberian Tablet
? Tambah Darah pada 30% 15.0 orang 0 0.0 #DIV/0! -15.0
Remaja Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

dalam % sas aran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.Pemberian PMT-P
? 90% 45.0 Balita 0 0.0 #DIV/0! -45.0
pada balita kurus
2. Pemberian Proses
Asuhan Gizi pada 100% 50.0 Balita 12 0.0 -50.0
Balita Kurus
3. Ibu Hamil KEK yang

mendapat PMT- 80% 40.0 Bumil 0 0.0 #DIV/0! -40.0
Pemulihan
4.Balita gizi buruk

mendapat perawatan
? 100% 50.0 Balita 0 0.0 #DIV/0! -50.0
sesuai standar
tatalaksana gizi buruk
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi
1.Penimbangan balita 80% 80.0 balita 0 #NAME? #NAME? #NAME?

D/S
2.Balita naik berat

65% 65.0 balita 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
badannya (N/D)
3.Balita Bawah Garis

? < 1,8% 0.9 Balita 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
Merah (BGM)
4.Rumah Tangga
? mengkonsumsi garam 90% 45 RT 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
beryodium
? 5.Ibu Hamil Kurang < 15% 7.5 Bumil 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
Energi Kronis (KEK)
6. Bayi usia 6 (enam )

bulan mendapat ASI 50% 25 Bayi 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
Eksklusif
7. Bayi yang baru lahir

mendapat IMD (Inisiasi 50% 25 bayi 0 0.0 #DIV/0! -25.00
Menyusu Dini )
8 Balita pendek
? < 24 % 12.0 balita 0 #DIV/0! 0.0 -12.00
(Stunting )
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare
Balita 100% 50 Balita 0 0.0 #DIV/0! -50.00
2. Proporsi
Penggunaan Oralit 100% 50 Balita 0 0.0 #DIV/0! -50.00
pada balita
3. Proporsi
Penggunaan Zinc 100% 50 Balita 0 0.0 #DIV/0! -50.00
4. Pelaksanaan
kegiatan Layanan
? 100% 50 0 0.0 #DIV/0! -50.00
Rehidrasi Oral Aktif
(LROA)
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
Penemuan penderita 90% 45 orang 0 0.0 #DIV/0! -45.00

Pneumonia balita
2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak lebih dari

dari kasus Kusta baru 80% 40 orang 0 0.0 #DIV/0! -40.00
lebih dari
? 2. RFT penderita Kusta 90% 45 orang 0 0.0 #DIV/0! -45.00
3. Proporsi tenaga lebih dari

? kesehatan Kusta 47.5 orang 0 0.0 #DIV/0! -47.50
tersosialisasi 95%
4. Kader Posyandu lebih dari

? mendapat sosialisasi 47.5 orang 0 0.0 #DIV/0! -47.50
Kusta 95%
5. SD/ MI telah
dilakukan screening 100% 50 SD/MI 0 0.0 #DIV/0! -50.00
Kusta
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru
1.Kasus TBC yang

? 80% 40 orang 0 0.0 #DIV/0! -40.00
ditemukan dan diobati
2.Persentase
Pelayanan orang
terduga TBC
? 100% 50 orang 0 0.0 #DIV/0! -50.00
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar ( SPM 11 )
3.Angka Keberhasilan
? pengobatan kasus TBC 90% 45 0 0 0.0 #DIV/0! -45.00
( Success Rate/SR)
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS
1. Sekolah (SMP dan

SMA/sederajat) yang
100% 50 anak 0 0.0 #DIV/0! -50.00
sudah dijangkau
penyuluhan HIV/AIDS
2. Orang yang
beresiko terinfeksi
HIV mendapatkan 100% 50 orang 0 0.0 #DIV/0! -50.00
pemeriksaan HIV
( SPM 12 )
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)
1. Angka Bebas Jentik lebih dari

? 47.5 rumah 0 0.0 #DIV/0! -47.50
(ABJ) 95%
2. Penderita DBD
? 100% 50 orang 0 0.0 #DIV/0! -50.00
ditangani
? 3.PE kasus DBD 100% 50 orang 0 0.0 #DIV/0! -50.00
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria
? yang dilakukan 100% 50 orang 0 0.0 #DIV/0! -50.00
pemeriksaan SD
2.Penderita positif
? Malaria yang diobati 100% 50 orang 0 0.0 #DIV/0! -50.00
sesuai standar (ACT)
dalam % sas aran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
3.Penderita positif
Malaria yang di follow 100% 50 orang 0 0.0 #DIV/0! -50.00
up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
1.Cuci luka terhadap

? kasus gigitan HPR 100% 50 orang 0 0.0 #DIV/0! -50.00
2.Vaksinasi terhadap
yang berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi
1.IDL (Imunisasi Dasar

Lengkap) 93% 46.5 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
2. UCI desa 100% 50.0 orang 0 #NAME? #NAME? #NAME?
3.Imunisasi Lanjutan
Baduta ( usia 18 sd 24 95% 47.5 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
bulan)
4. Imunisasi DT pada 95% 47.5 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!

anak kelas 1 SD
5. Imunisasi Campak
pada anak kelas 1 SD 95% 47.5 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
6. Imunisasi Td pada
anak SD kelas 2 dan 5 95% 47.5 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
7. Imunisasi TT5 pada

85% 42.5 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
WUS (15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus

bumil (15-49 th) 85% 42.5 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
9. Pemantauan suhu
VVM, serta Alarm
Dingin pada lemari es 100% 50.0 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
penyimpanan vaksin
10. Ketersediaan buku

catatan stok vaksin
sesuai dengan jumlah
100% 50.0 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
vaksin program
imunisasi serta
pelarutnya
11. Laporan KIPI Zero

? reporting / KIPI Non 90% 45.0 laporan 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
serius
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
1. Laporan STP yang >80%

tepat waktu 40 laporan 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
2.Kelengkapan laporan > 90%

STP 45 laporan 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
3.Laporan C1 tepat >80%

waktu 40 laporan 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!

C1 45 laporan 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
5.Laporan W2
(mingguan) yang tepat >80% 40 laporan 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
waktu
6.Kelengkapan laporan
> 90% 45 laporan 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
W2 (mingguan)
7.Grafik Trend
Mingguan Penyakit 100% 50 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan
yang mengalami KLB
ditanggulangi dalam 100% 50 desa/kelurahan 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
waktu kurang dari 24
(dua puluh empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1. Desa/ Kelurahan
yang melaksanakan 50% 25 desa/kelurahan 0 0.0 #DIV/0! -25.00
kegiatan Posbindu PTM
2.Sekolah yang ada di

wilayah Puskesmas
50% 25 sekolah 0 0.0 #DIV/0! -25.00
atau Puskesmas
melaksanakan KTR
3. Setiap warga
negara Indonesia usia
15 - 59 tahun
mendapatkan skrining 100% 50 orang 0 0.0 #DIV/0! -50.00
kesehatan sesuai
standar ( SPM Ke 6 )
10%
4. Deteksi Dini Kanker (akumulasi
Leher rahim dan kanker
Payudara pada wanita mulai tahun 9.2 orang 0 0.0 #DIV/0! -9.17
2015 -
usia 30 - 50 tahun
2020)
2.2. UKM PENGEMBANGAN

2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1. Cakupan kunjungan 100% 50 rumah 0 0.0 #DIV/0!
rumah
-50.00
2. Kepala Keluarga 90% 45 orang 0 0.0 #DIV/0!

( KK ) rawan kesehatan
yang mendapat Asuhan
Keperawatan ( Askep
Keluarga )
-45.00
3.Kepala Keluarga ( KK 60% 30 keluarga 0 0.0 #DIV/0!

) yang dibina dan telah
Mandiri / memenuhi
kebutuhan masyarakat
-30.00
4. Kelompok 70% 35 Kelompok 0 0.0

Masyarakat Rawan Rawan
Keperawatan
( Askep Kelompok )
-35.00
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Jumlah kelompok 40% 20 kelompok 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
masyarakat yang ada di
wilayah kerja
Puskesmas
2. Pelayanan 80% 40 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!

kesehatan orang
dengan gangguan
jiwa
dalam % sas aran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
3. Pelayanan 1% 0.5 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
Kesehatan Jiwa
Depresi
? 4.Pelayanan kesehatan 0.5 0.25 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!

Jiwa Gangguan Mental
Emosional ( GME )
5.Temuan Kasus 5% 2.5 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!

Pemasungan pada
Orang Dg Gangguan
Jiwa ( ODGJ )
6. Penurunan Jml 5% 2.5 orang 0 0.0 0.0 -2.50

Kasus Pasung yg
belum dilepas
7. Kunjungan Pasien 30% 15.0 0 0.0 0.0 -15.00

ODGJ ke Puskesmas
8. Kunjungan Petugas 30% 15.0 0 0.0 0.0 -15.00

ke Rumah Pasien
ODGJ Pasung
9. Kunjungan kader 30% 15.0 0 0.0 0.0 -15.00

Kesehatan Jiwa ke
Rumah ODGJ pasung
10.Penanganan Kasus 25% 12.5 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!

Melalui Rujukan ke
RSU / RSJ
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1.PAUD dan TK yang 50% 25 orang 0 0.0 #DIV/0! -25.0
mendapat
penyuluhan/pemeriksaa
n gigi dan mulut
2.Kunjungan ke 30% 15 orang 0 0.0 #DIV/0! -15.0

Posyandu terkait
kesehatan gigi dan
mulut
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional 15% 7.5 orang 0 0.0 #DIV/0! -7.5
yang memiliki STPT
2.Kelompok Asuhan 20% 10.0 desa 0 0.0 #DIV/0! -10.0

Mandiri yang terbentuk
3.Panti Sehat 15% 7.5 panti sehat 0 0.0 #DIV/0! -7.5

berkelompok yang
berijin
4.Fasilitas Pelayanan 15% 7.5 Fasyankestrad 0 0.0 #DIV/0! -7.5

Kesehatan Tradisional
berkelompokyang
berijin ( griya sehat )
5.Pembinaan 50% 25.0 orang 0 0.0 #DIV/0! -25.0

Penyehat Tradisional
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub 35% 17.5 Kelompok 0 0.0 #DIV/0! -17.5
olahraga yang dibina
2.Pengukuran 85% 42.5 orang 0 0.0 #DIV/0! -42.5

Kebugaran Calon
Jamaah Haji

kebugaran jasmani
pada anak sekolah
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan 20% 10 orang 0 0.0 #DIV/0! -10.0
penanganan Kasus
refraksi.
2.Penemuan kasus 50% 25 orang 0 0.0 #DIV/0! -25.0

kelainan mata di
Puskesmas
? 3.Penemuan kasus 30% 15.0 orang 0 0.0 #DIV/0! -15.0

katarak pada usia
diatas 45 tahun
4.Pelayanan rujukan 25% 12.5 orang 0 0.0 #DIV/0! -12.5

mata
2.2.6.2.Telin ga
1.Penemuan kasus 40% 20.0 orang -20.0
penyakit telinga di
puskesmas
0 0.0 #DIV/0!
2.Penemuan dan 40% 20.0 orang -20.0

ditangani Kasus
Serumen Prop
0 0.0 #DIV/0!
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan 100% 50.0 orang 0 0.0 #DIV/0! -50.0
Kesehatan pada Usia
Lanjut (usia > 60
tahun) SPM 7
dalam % sas aran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2. Pelayanan 100% 50.0 orang 0 0.0 #DIV/0! -50.0
Kesehatan pada Pra
Lansia ( 45 - 59 )
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang 40% 20.0 orang 0 0.0 #DIV/0! -20.0
mendapat konseling
2.Pekerja informal yang 40% 20.0 orang 0 0.0 #DIV/0! -20.0

mendapat konseling
3. Promotif dan 35% 17.5 kelompok 0 0.0 #DIV/0! -17.5

preventif yang
dilakukan pada
kelompok kesehatan
kerja
2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan 100% 50 orang 0 0.0 #DIV/0! -50.0
kesehatan jamaah haji
3 bulan sebelum
operasional terdata.
2.2.10 Kefarmasian
Edukasi dan 25% 12.5 desa / kel 0 0.0 0.0 -12.5
pemberdayaan masy
tentang obat pada
Gerakan masy cerdas
menggunakan obat
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
? 1. Angka Kontak 150 per mil 150 per mil orang 0 0.0 #DIV/0! -15.0
Komunikasi
? 2.Rasio Rujukan ≤2% 1 kasus 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!

Rawat Jalan Non
Spesialistik( RRNS )
3.Rasio Peserta ≥ 5% 5.0 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!

Prolanis Terkendali
(RPPT)

Kesehatan Penderita
Hipertensi
( SPM 8 )

Kesehatan Penderita
Diabettes Melitus
( SPM 9 )
6.Kelengkapan 100% 50 berkas 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!

pengisian rekam medik
? 7. Rasio gigi tetap yang >1 1.0 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
ditambal terhadap gigi
tetap yang dicabut
8.Bumil yang mendapat 100% 50 gigi 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!

pelayanan kesehatan
gigi
9.Pelayanan konseling 5% 2.5 pasien 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!

gizi
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kelengkapan 100% 50 berkas 0 0.0 #DIV/0! -50.0
pengisian informed
consent
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat 80% 80 item obat 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
yang tersedia dalam
Fornas
2 . Ketersediaan obat 85% 85.0 obat 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!

dan vaksin terhadap 20
item obat indikator
3. Penggunaan < 20 % 20 resep 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!

antibiotika pada
penatalaksanaan ISPA
non pneumonia
4.Penggunaan <8% 8 resep 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!

antibiotika pada
penatalaksanaan kasus
diare non spesifik
5.Penggunaan Injeksi <1% 0.50 resep 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!

pada myalgia
6. Rerata item obat < 2,6 2.6 resep 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
yang diresepkan
7. Penggunaan Obat 68% 34 resep 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!

Rasional (POR)
2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis 60% 60 jenis 0 #NAME? 0.0 -60.0
pelayanan
laboratorium dengan
standar
2.Ketepatan waktu 100% 50 menit 0 0.0 0.0 -50.0

tunggu penyerahan
hasil pelayanan
laboratorium
3.Kesesuaian hasil 100% 50 ,- 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!

pemeriksaan baku
mutu internal (PMI)
4. Pemeriksaan 100% 50 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!

Hemoglobin pada ibu
hamil
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

dalam % sas aran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.Bed Occupation 10% - 60% 10% - 60% tempat tidur 0 0.0 #DIV/0!
Rate(BOR)

rawat inap
2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan 100% 100 - 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
Masyarakat (IKM)
2.5.2 Survei Kepuasan > 80 % 80 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!

Pasien
Sasaran keselamatan
2.5.3 pasien
1 Identifikasi Pasien dengan benar

Kepatuhan petugas 100% 100 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
melakukan identifikasi
pasien
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan melakukan 100% 100 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
komunikasi efektif
3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Pengelolaan obat obat 100% 100 obat 0 0.0 #DIV/0! -100.0
yg perlu diwaspadai
pelabelan obat high
alert, LASA dan
kadaluarsa
4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan melakukan 100% 100 orang 0 0.0 #DIV/0! -100.0
doubel check pada
tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Kepatuhan petugas 100% 100 orang 0 0.0 #DIV/0! -100.0
melakukan hand
hygiene
6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

pentapisan (screening)
pasien dengan risiko
jatuh
2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1 Kepatuhan petugas 100% 100 orang 0 0.0 #DIV/0! -100.0
menggunakan APD
2 Kepatuhan prosedur 100% 100 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!

desinfeksi dan
sterilisasi alat setelah
tindakan
3 Kepatuhan prosedur 100% 100 langkah 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!

pencegahan penularan
infeksi
4 Kebersihan lingkungan 100% 100 ruang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!

pelayanan berdasarkan
5R
5 Pembuangan limbah 100% 100 box 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!

benda tajam memenuhi
standar
Target Kompilasi Capaian Kegiatan

SEMESTER Total Target Pencapaian
Kesehatan/ TAHUN Satuan %Cakupa Kesenjang
No I TAHUN Sasaran Sasaran (dalam Analisa akar penyebab masalah Rencana Tindak Lanjut
Program/Variabel/Sub 2020 (T) sasaran n Riil an
2020 (T) ( Tos ) (Tx S) satuan Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des
Variabel Program dalam %
dalam % sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1.Rumah Tangga yang

20% 10.0 Rumah Tangga 0 0.0 0.0 -10.0
dikaji
2.Institusi Pendidikan Institusi

50% 25.0 0 0.0 #DIV/0! -25.0
yang dikaji Pendidikan
3. Pondok Pesantren
70% 35.0 Ponpes 0 0.0 #DIV/0! -35.0
( Ponpes) yang dikaji
2.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Sehat

Rumah Tangga
?? yang memenuhi 10 63% 31.5 0 0.0 #DIV/0! -31.5
indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan
yang memenuhi 7-8 Institusi
?? 71% 35.5 0 0.0 #DIV/0! -35.5
indikator PHBS Pendidikan
(klasifikasi IV)
3.Pondok Pesantren
yang memenuhi 16-18
Ponpes dikaji
?? indikator PHBS Pondok 31% 15.5 0 0.0 #DIV/0! -15.5
Pesantren (Klasifikasi
IV)
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
Rumah
?? pada Kelompok Rumah 100% 50.0 0 0.0 #DIV/0! -50.0
Tangga
Tangga
2. Kegiatan intervensi
Institusi
?? pada Institusi 100% 50.0 0 0.0 #DIV/0! -50.0
Pendidikan
Pendidikan
?? pada Pondok 100% 50.0 Ponpes 0 0.0 #DIV/0! -50.0
Pesantren
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita
PURI (Purnama 75% 37.5 Posyandu 0 0.0 #DIV/0! -37.5
Mandiri)
2.Poskesdes/ Poskesdes/
98% 49.0 0 0.0 #DIV/0! -49.0
Poskeskel Aktif Poskeskel
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif
1.Desa/Kelurahan
98% 49.0 Desa 0 0.0 #DIV/0! -49.0
Siaga Aktif
2.Desa/Kelurahan
Siaga Aktif PURI 17% 8.5 Desa 0 0.0 #DIV/0! -8.5
(Purnama Mandiri )
3.Pembinaan
Desa/Kelurahan Siaga 100% 50.0 Desa 0 0.0 #DIV/0! -50.0
Aktif
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
1.Promosi kesehatan
di dalam gedung Puskesmas &
?? 100% 50.0 0 0.0 #DIV/0! -50.0
Puskesmas dan Jaringannya
jaringannya (Sasaran
masyarakat )
2..Promosi kesehatan
melalui pemberdayan
?? masyarakat di bidang 100% 50.0 kali 0 0.0 #DIV/0! -50.0
kesehatan ( kegiatan di
luar gedung
Puskesmas)
3. Promosi kesehatan
?? program prioritas di 81% 40.5 Sekolah 0 0.0 #DIV/0! -40.5
Sekolah (SD dan SMP)
4 Pengukuran dan
Pembinaan tingkat 95% 47.5 UKBM 0 0.0 #DIV/0! -47.5
perkembangan UKBM

2020 (T) ( Tos ) (Tx S) satuan
Variabel Program dalam % Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des
dalam % sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan
2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Inspeksi Kesehatan
Lingkungan Sarana Air
35% 17.5 SAB/SAM 0 0.0 #DIV/0! -17.5
Bersih ( SAB ) / Sarana
Air Minum ( SAM )
2.Sarana Air Bersih

(SAB)/ Sarana Air
Minum ( SAM ) yang 87% 43.5 SAB/SAM 0 0.0 #DIV/0! -43.5
memenuhi syarat
kesehatan
3.Sarana Air Bersih

(SAB)/ Sarana Air
Minum ( SAM ) yang 60% 30.0 SAB/SAM 0 0.0 0.0 -30.0
diperiksa kualitas
airnya
4.Rumah Tangga yang

memiliki akses
terhadap Sarana Air 88% 44.0 RT 0 0.0 #DIV/0! -44.0
Bersih (SAB) /Sarana
Air Minum ( SAM )
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman
1.Pembinaan Tempat
Pengelolaan Makanan 65% 32.5 TPM 0 0.0 #DIV/0! -32.5
(TPM)
2.TPM yang memenuhi

47% 23.5 TPM 0 0.0 #DIV/0! -23.5
syarat kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
1..Pembinaan sanitasi
40% 20.0 Rumah 0 0.0 #DIV/0! -20.0
perumahan
2.Rumah yang
memenuhi syarat 75% 37.5 Rumah 0 0.0 #DIV/0! -37.5
kesehatan
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )
1.Pembinaan sarana
88% 44.0 TTU 0 0.0 #DIV/0! -44.0
TTU Prioritas
2.TTU Prioritas yang

memenuhi syarat 63% 31.5 TTU 0 0.0 #DIV/0! -31.5
kesehatan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)
?? 1.Konseling Sanitasi 10% 5.0 orang 0 0.0 #DIV/0! -5.0
2. Inspeksi Sanitasi
?? 20% 10.0 orang 0 0.0 #DIV/0! -10.0
PBL
3.Intervensi terhadap
?? 40% 20.0 orang 0 0.0 #DIV/0! -20.0
pasien PBL yang di IS
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat
1. Kepala Keluarga
(KK) yg Akses 90% 45.0 RT 0 0.0 #DIV/0! -45.0
terhadap jamban sehat
2. Desa/kelurahan yang
76% 38.0 Desa/kel 0 0.0 #DIV/0! -38.0
sudah ODF
3. Pelaksanaan
Kegiatan STBM di 20% 10.0 Desa/kel 0 0.0 #DIV/0! -10.0
Puskesmas

dalam % sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Kunjungan Pertama
100% 50.0 ibu hamil 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
Ibu hamil (K1)
2.Pelayanan
kesehatan untuk ibu
100% 50.0 ibu hamil 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
hamil (K4)
SPM ke 1
3.Pelayanan
Persalinan oleh
tenaga kesehatan (Pn) 100% 50.0 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
SPM ke 2
4.Pelayanan Persalinan
oleh tenaga kesehatan
100% 50.0 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
di fasilitas kesehatan
(Pf)
5.Pelayanan Nifas oleh

98% 49.0 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
tenaga kesehatan (KF)
6.Penanganan
komplikasi kebidanan 80% 40.0 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
(PK)
7. Ibu hamil yang

95% 47.5 Bumil K1 0 0.0 0.0 -47.5
diperiksa HIV
2.1.3.2. Kesehatan Bayi
Neonatus pertama 100% 50.0 bayi 0 0.0 #DIV/0! -50.0
( KN1)
2.Pelayanan
Kesehatan Neonatus
0 - 28 hari (KN 100% 50.0 bayi 0 0.0 #DIV/0! -50.0
lengkap) SPM Ke
3
3.Penanganan
80% 40.0 bayi 0 0.0 #DIV/0! -40.0
komplikasi neonatus
98% 49.0 bayi 0 0.0 #DIV/0! -49.0
bayi 29 hari - 11 bulan
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah
1. Pelayanan
kesehatan anak balita 86% 43.0 balita 0 0.0 #DIV/0! -43.0
(12 - 59 bulan)
2. Pelayanan
kesehatan balita (0 - 100% 50.0 balita 0 0.0 #DIV/0! -50.0
59 bulan) SPM ke 4
3. .Pelayanan
kesehatan Anak pra 82% 41.0 anak 0 0.0 #DIV/0! -41.0
sekolah (60 - 72 bulan)

dalam % sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
SD/MI/SDLB yang
pemeriksaan
SMP/MTs/SMPLB yang
pemeriksaan
SMA/MA/SMK/SMALB
? yang melaksanakan 100% 50.0 sekolah 0 0.0 #DIV/0! -50.0
pemeriksaan
pada Usia Pendidikan
Dasar kelas I sampai
? dengan kelas 9 dan 100% 50.0 orang 0 0.0 #DIV/0! -50.0
diluar satuan
pendidikan dasar
( SPM ke 5 )
? 100% 50.0 orang 0 0.0 #DIV/0! -50.0
remaja

dalam % sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1.KB aktif
(Contraceptive 70% 35.0 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
Prevalence Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10% 5.0 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Akseptor KB Drop
< 10 % 5.0 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
Out
4. Peserta KB
< 3 ,5 % 1.75 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
mengalami komplikasi
5. Peserta KB
mengalami efek < 12,50% 6.25 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
samping
6. PUS dengan 4 T ber

80% 40.0 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
KB
7. KB pasca persalinan 60% 30.0 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!


dalam % sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul
? 90% 45.0 bayi 0 0.0 #DIV/0! -45.0
pada bayi umur 6-11
bulan
2.Pemberian kapsul
? pada balita umur 12-59 90% 90 balita 0 0.0 #DIV/0! -90.0
bulan 2 (dua) kali
setahun
3.Pemberian 90 tablet
98% 49.0 bumil 0 0.0 #DIV/0! -49.0
Besi pada ibu hamil
4.Pemberian Tablet
? Tambah Darah pada 30% 15.0 orang 0 0.0 #DIV/0! -15.0
Remaja Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
1.Pemberian PMT-P
? 90% 45.0 Balita 0 0.0 #DIV/0! -45.0
pada balita kurus
2. Pemberian Proses
Asuhan Gizi pada 100% 50.0 Balita 12 0.0 -50.0
Balita Kurus
3. Ibu Hamil KEK yang

mendapat PMT- 80% 40.0 Bumil 0 0.0 #DIV/0! -40.0
Pemulihan
4.Balita gizi buruk

mendapat perawatan
? 100% 50.0 Balita 0 0.0 #DIV/0! -50.0
sesuai standar
tatalaksana gizi buruk
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi
1.Penimbangan balita
80% 80.0 balita 0 #NAME? #NAME? #NAME?
D/S
2.Balita naik berat

65% 65.0 balita 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
badannya (N/D)
3.Balita Bawah Garis

? < 1,8% 0.9 Balita 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
Merah (BGM)
4.Rumah Tangga
? mengkonsumsi garam 90% 45 RT 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
beryodium
5.Ibu Hamil Kurang

? < 15% 7.5 Bumil 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
Energi Kronis (KEK)
6. Bayi usia 6 (enam )

bulan mendapat ASI 50% 25 Bayi 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
Eksklusif
7. Bayi yang baru lahir

mendapat IMD (Inisiasi 50% 25 bayi 0 0.0 #DIV/0! -25.00
Menyusu Dini )
8 Balita pendek
? < 24 % 12.0 balita 0 #DIV/0! 0.0 -12.00
(Stunting )

1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare
Balita 100% 50 Balita 0 0.0 #DIV/0! -50.00
2. Proporsi
Penggunaan Oralit 100% 50 Balita 0 0.0 #DIV/0! -50.00
pada balita
3. Proporsi
Penggunaan Zinc 100% 50 Balita 0 0.0 #DIV/0! -50.00
4. Pelaksanaan
? kegiatan Layanan 100% 50 0 0.0 #DIV/0! -50.00
Rehidrasi Oral Aktif
(LROA)
Penemuan penderita
Pneumonia balita 90% 45 orang 0 0.0 #DIV/0! -45.00
2.1.5.3.Kusta

dari kasus Kusta baru 80% 40 orang 0 0.0 #DIV/0! -40.00
lebih dari
? 2. RFT penderita Kusta 90% 45 orang 0 0.0 #DIV/0! -45.00
3. Proporsi tenaga lebih dari

95%
tersosialisasi
4. Kader Posyandu lebih dari

Kusta 95%
5. SD/ MI telah
Kusta
1.Kasus TBC yang

? 80% 40 orang 0 0.0 #DIV/0! -40.00
2.Persentase
Pelayanan orang
? terduga TBC 100% 50 orang 0 0.0 #DIV/0! -50.00
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar ( SPM 11 )
( Success Rate/SR)
1. Sekolah (SMP dan

SMA/sederajat) yang
100% 50 anak 0 0.0 #DIV/0! -50.00
sudah dijangkau
penyuluhan HIV/AIDS
2. Orang yang
beresiko terinfeksi
pemeriksaan HIV
( SPM 12 )

? 47.5 rumah 0 0.0 #DIV/0! -47.50
(ABJ) 95%
2. Penderita DBD
? 100% 50 orang 0 0.0 #DIV/0! -50.00
ditangani
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria
pemeriksaan SD
2.Penderita positif
3.Penderita positif
up

? 100% 50 orang 0 0.0 #DIV/0! -50.00
kasus gigitan HPR
yang berindikasi

Lengkap) 93% 46.5 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
bulan)
4. Imunisasi DT pada
anak kelas 1 SD 95% 47.5 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
5. Imunisasi Campak
pada anak kelas 1 SD 95% 47.5 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
anak SD kelas 2 dan 5 95% 47.5 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
7. Imunisasi TT5 pada 85% 42.5 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!

WUS (15-49 th)

bumil (15-49 th) 85% 42.5 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
9. Pemantauan suhu
VVM, serta Alarm
100% 50.0 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
Dingin pada lemari es
penyimpanan vaksin

catatan stok vaksin
sesuai dengan jumlah 100% 50.0 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
vaksin program
imunisasi serta
pelarutnya
dalam % sas aran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

serius
1. Laporan STP yang

tepat waktu >80% 40 laporan 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
STP > 90% 45 laporan 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
3.Laporan C1 tepat
waktu >80% 40 laporan 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
C1 > 90% 45 laporan 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
5.Laporan W2
waktu

W2 (mingguan) 45 laporan 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
7.Grafik Trend
Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan
yang mengalami KLB
1. Desa/ Kelurahan

wilayah Puskesmas 50% 25 sekolah 0 0.0 #DIV/0! -25.00
atau Puskesmas
melaksanakan KTR
3. Setiap warga
15 - 59 tahun
100% 50 orang 0 0.0 #DIV/0! -50.00
mendapatkan skrining
kesehatan sesuai
10%
4. Deteksi Dini Kanker
Leher rahim dan kanker (akumulasi
mulai tahun 9.2 orang 0 0.0 #DIV/0! -9.17
Payudara pada wanita 2015 -
usia 30 - 50 tahun
2020)

1. Cakupan kunjungan
rumah
100% 50 rumah 0 0.0 #DIV/0! -50.00
2. Kepala Keluarga
Keperawatan ( Askep
Keluarga )
90% 45 orang 0 0.0 #DIV/0! -45.00
3.Kepala Keluarga ( KK
Mandiri / memenuhi
60% 30 keluarga 0 0.0 #DIV/0! -30.00
4. Kelompok
Masyarakat Rawan
Keperawatan
( Askep Kelompok )
Kelompok
70% 35 0 0.0 -35.00
Rawan

wilayah kerja
Puskesmas

kesehatan orang
dengan gangguan
jiwa

Kesehatan Jiwa
Depresi

Emosional ( GME )

Pemasungan pada
Orang Dg Gangguan
Jiwa ( ODGJ )

Kasus Pasung yg
belum dilepas

ODGJ ke Puskesmas

ke Rumah Pasien
ODGJ Pasung
9. Kunjungan kader 30% 15.0 0 0.0 0.0 -15.00

Kesehatan Jiwa ke
Rumah ODGJ pasung
dalam % sas aran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Melalui Rujukan ke
RSU / RSJ

mendapat
n gigi dan mulut

Posyandu terkait
kesehatan gigi dan
mulut

yang memiliki STPT


berkelompok yang
berijin

berkelompokyang



Kebugaran Calon
Jamaah Haji

kebugaran jasmani
pada anak sekolah

2.2.6.1.Mata
penanganan Kasus
refraksi.

kelainan mata di
Puskesmas

katarak pada usia
diatas 45 tahun

mata
2.2.6.2.Telin ga
penyakit telinga di
puskesmas
0 0.0 #DIV/0!

ditangani Kasus
Serumen Prop
0 0.0 #DIV/0!

Kesehatan pada Usia
Lanjut (usia > 60
tahun) SPM 7

Kesehatan pada Pra
Lansia ( 45 - 59 )

mendapat konseling

mendapat konseling

preventif yang
dilakukan pada
kelompok kesehatan
kerja

3 bulan sebelum
2.2.10 Kefarmasian
pemberdayaan masy
tentang obat pada
Gerakan masy cerdas
menggunakan obat

Komunikasi

Rawat Jalan Non
dalam % sas aran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Prolanis Terkendali
(RPPT)

Kesehatan Penderita
Hipertensi
( SPM 8 )

Kesehatan Penderita
Diabettes Melitus
( SPM 9 )

tetap yang dicabut

pelayanan kesehatan
gigi

gizi

pengisian informed
consent

yang tersedia dalam
Fornas

item obat indikator

antibiotika pada
non pneumonia

antibiotika pada
diare non spesifik

pada myalgia
yang diresepkan

Rasional (POR)
pelayanan
laboratorium dengan
standar

tunggu penyerahan
hasil pelayanan
laboratorium

pemeriksaan baku
mutu internal (PMI)

Hemoglobin pada ibu
hamil

Rate(BOR)

rawat inap
2.5. MUTU
Masyarakat (IKM)

Pasien
Sasaran keselamatan
2.5.3
pasien

pasien

komunikasi efektif

yg perlu diwaspadai
pelabelan obat high
alert, LASA dan
kadaluarsa
dalam % sas aran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
doubel check pada

melakukan hand
hygiene

jatuh

menggunakan APD

desinfeksi dan
tindakan

infeksi

5R

standar

dalam % sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.1.UKM ESSENSIAL
Penemuan penderita
90% 45 orang 0 0.0 #DIV/0! -45.00
Pneumonia balita

dalam % sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.5.3.Kusta

40 orang 0 0.0 #DIV/0! -40.00
dari kasus Kusta baru 80%
lebih dari
? 2. RFT penderita Kusta 45 orang 0 0.0 #DIV/0! -45.00
90%
3. Proporsi tenaga
lebih dari
95%
tersosialisasi
4. Kader Posyandu
lebih dari
95%
Kusta
5. SD/ MI telah
Kusta

dalam % sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.1.UKM ESSENSIAL
1.Kasus TBC yang

? 80% 40 orang 0 0.0 #DIV/0! -40.00
2.Persentase
Pelayanan orang
terduga TBC
? 100% 50 orang 0 0.0 #DIV/0! -50.00
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar ( SPM 11 )
( Success Rate/SR)

dalam % sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.1.UKM ESSENSIAL
1. Sekolah (SMP dan

SMA/sederajat) yang
100% 50 anak 0 0.0 #DIV/0! -50.00
sudah dijangkau
penyuluhan HIV/AIDS
2. Orang yang
beresiko terinfeksi
pemeriksaan HIV
( SPM 12 )

dalam % sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.1.UKM ESSENSIAL

? 47.5 rumah 0 0.0 #DIV/0! -47.50
(ABJ) 95%
2. Penderita DBD
? 100% 50 orang 0 0.0 #DIV/0! -50.00
ditangani


dalam % sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria
pemeriksaan SD
2.Penderita positif
3.Penderita positif
up

dalam % sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.1.UKM ESSENSIAL

? 100% 50 orang 0 0.0 #DIV/0! -50.00
kasus gigitan HPR
yang berindikasi

dalam % sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.1.UKM ESSENSIAL

93% 46.5 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
Lengkap)
bulan)
4. Imunisasi DT pada
95% 47.5 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
anak kelas 1 SD
5. Imunisasi Campak
95% 47.5 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
pada anak kelas 1 SD
95% 47.5 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
anak SD kelas 2 dan 5
7. Imunisasi TT5 pada

85% 42.5 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
WUS (15-49 th)

85% 42.5 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
bumil (15-49 th)
9. Pemantauan suhu
VVM, serta Alarm
100% 50.0 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
Dingin pada lemari es
penyimpanan vaksin

catatan stok vaksin
sesuai dengan jumlah
100% 50.0 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
vaksin program
imunisasi serta
pelarutnya

serius

1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.1.UKM ESSENSIAL
1. Laporan STP yang >80%

tepat waktu 40 laporan 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!

STP 45 laporan 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
3.Laporan C1 tepat >80%

waktu 40 laporan 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
4.Kelengkapan laporan > 90% 45 laporan 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!

C1
5.Laporan W2
waktu
> 90% 45 laporan 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
W2 (mingguan)
7.Grafik Trend
Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan
yang mengalami KLB
1. Desa/ Kelurahan

wilayah Puskesmas
atau Puskesmas 50% 25 sekolah 0 0.0 #DIV/0! -25.00
melaksanakan KTR
3. Setiap warga
15 - 59 tahun
mendapatkan skrining 100% 50 orang 0 0.0 #DIV/0! -50.00
kesehatan sesuai
10%
4. Deteksi Dini Kanker (akumulasi
Payudara pada wanita mulai tahun 9.2 orang 0 0.0 #DIV/0! -9.17
2015 -
usia 30 - 50 tahun 2020)

rumah
100% 50 rumah 0 0.0 #DIV/0! -50.00
2. Kepala Keluarga
Keperawatan ( Askep
Keluarga )
90% 45 orang 0 0.0 #DIV/0! -45.00
Mandiri / memenuhi
60% 30 keluarga 0 0.0 #DIV/0! -30.00
4. Kelompok
Masyarakat Rawan
Keperawatan
( Askep Kelompok )
Kelompok
70% 35 Rawan 0 0.0 -35.00

wilayah kerja
Puskesmas

kesehatan orang
dengan gangguan
jiwa

Kesehatan Jiwa
Depresi

Emosional ( GME )

Pemasungan pada
Orang Dg Gangguan
Jiwa ( ODGJ )

Kasus Pasung yg
belum dilepas

ODGJ ke Puskesmas

ke Rumah Pasien
ODGJ Pasung
9. Kunjungan kader 30% 15.0 0 0.0 0.0 -15.00

Kesehatan Jiwa ke
Rumah ODGJ pasung
dalam % sas aran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Melalui Rujukan ke
RSU / RSJ

mendapat
n gigi dan mulut

Posyandu terkait
kesehatan gigi dan
mulut

yang memiliki STPT


berkelompok yang
berijin

berkelompokyang



Kebugaran Calon
Jamaah Haji

kebugaran jasmani
pada anak sekolah

2.2.6.1.Mata
penanganan Kasus
refraksi.

kelainan mata di
Puskesmas

katarak pada usia
diatas 45 tahun

mata
2.2.6.2.Telin ga
penyakit telinga di
puskesmas
0 0.0 #DIV/0!

ditangani Kasus
Serumen Prop
0 0.0 #DIV/0!

Kesehatan pada Usia
Lanjut (usia > 60
tahun) SPM 7

Kesehatan pada Pra
Lansia ( 45 - 59 )

mendapat konseling

mendapat konseling

preventif yang
dilakukan pada
kelompok kesehatan
kerja

3 bulan sebelum
2.2.10 Kefarmasian
pemberdayaan masy
tentang obat pada
Gerakan masy cerdas
menggunakan obat

Komunikasi

Rawat Jalan Non
dalam % sas aran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Prolanis Terkendali
(RPPT)

Kesehatan Penderita
Hipertensi
( SPM 8 )

Kesehatan Penderita
Diabettes Melitus
( SPM 9 )

tetap yang dicabut

pelayanan kesehatan
gigi

gizi

pengisian informed
consent

yang tersedia dalam
Fornas

item obat indikator

antibiotika pada
non pneumonia

antibiotika pada
diare non spesifik

pada myalgia
yang diresepkan

Rasional (POR)
pelayanan
laboratorium dengan
standar

tunggu penyerahan
hasil pelayanan
laboratorium

pemeriksaan baku
mutu internal (PMI)

Hemoglobin pada ibu
hamil

Rate(BOR)

rawat inap
2.5. MUTU
Masyarakat (IKM)

Pasien
Sasaran keselamatan
2.5.3
pasien

pasien

komunikasi efektif

yg perlu diwaspadai
pelabelan obat high
alert, LASA dan
kadaluarsa
dalam % sas aran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
doubel check pada

melakukan hand
hygiene

jatuh

menggunakan APD

desinfeksi dan
tindakan

infeksi

5R

standar

dalam % sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.1.UKM ESSENSIAL
1. Desa/ Kelurahan

wilayah Puskesmas
50% 25 sekolah 0 0.0 #DIV/0! -25.00
atau Puskesmas
melaksanakan KTR
3. Setiap warga
15 - 59 tahun
100% 50 orang 0 0.0 #DIV/0! -50.00
mendapatkan skrining
kesehatan sesuai
10%
4. Deteksi Dini Kanker
(akumulasi
mulai tahun 9.2 orang 0 0.0 #DIV/0! -9.17
Payudara pada wanita
2015 -
usia 30 - 50 tahun
2020)

dalam % sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
rumah
100% 50 rumah 0 0.0 #DIV/0! -50.00
2. Kepala Keluarga
Keperawatan ( Askep
Keluarga )
90% 45 orang 0 0.0 #DIV/0! -45.00
Mandiri / memenuhi
60% 30 keluarga 0 0.0 #DIV/0! -30.00
4. Kelompok
Masyarakat Rawan
Keperawatan
( Askep Kelompok )
Kelompok
70% 35 0 0.0 -35.00
Rawan

dalam % sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
wilayah kerja
Puskesmas

kesehatan orang
dengan gangguan
jiwa

Kesehatan Jiwa
Depresi

Emosional ( GME )

Pemasungan pada
Orang Dg Gangguan
Jiwa ( ODGJ )

Kasus Pasung yg
belum dilepas

ODGJ ke Puskesmas

ke Rumah Pasien
ODGJ Pasung
9. Kunjungan kader 30% 15.0 0 0.0 0.0 -15.00

Kesehatan Jiwa ke
Rumah ODGJ pasung

Melalui Rujukan ke
RSU / RSJ

dalam % sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
mendapat
n gigi dan mulut

Posyandu terkait
kesehatan gigi dan
mulut

dalam % sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
yang memiliki STPT


berkelompok yang
berijin

berkelompokyang


dalam % sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Kebugaran Calon
Jamaah Haji

kebugaran jasmani
pada anak sekolah

dalam % sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.2.6.1.Mata
penanganan Kasus
refraksi.

kelainan mata di
Puskesmas

katarak pada usia
diatas 45 tahun

mata
2.2.6.2.Telinga
penyakit telinga di
puskesmas
0 0.0 #DIV/0!

ditangani Kasus
Serumen Prop
0 0.0 #DIV/0!

dalam % sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Kesehatan pada Usia
Lanjut (usia > 60
tahun) SPM 7

Kesehatan pada Pra
Lansia ( 45 - 59 )

dalam % sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
mendapat konseling

mendapat konseling

preventif yang
dilakukan pada
kelompok kesehatan
kerja

dalam % sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.Hasil pemeriksaan 100% 50 orang 35 35 35.0 #NAME? 35.0 35.0 35.0 35.0 35.0 35.0 35.0 35.0 35.0 37.0 37.0 50.0 tercapai kerjasama lintas sektor
3 bulan sebelum ditingkatkan
operasional terdata. tersedianya pemeriksaan
radiologi

dalam % sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.2.10 Kefarmasian
pemberdayaan masy
tentang obat pada
Gerakan masy cerdas
menggunakan obat

dalam % sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Komunikasi

Rawat Jalan Non

Prolanis Terkendali
(RPPT)

Kesehatan Penderita
Hipertensi
( SPM 8 )

Kesehatan Penderita
Diabettes Melitus
( SPM 9 )

tetap yang dicabut

pelayanan kesehatan
gigi

gizi

dalam % sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
pengisian informed
consent

dalam % sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
yang tersedia dalam
Fornas

item obat indikator

antibiotika pada
non pneumonia

antibiotika pada
diare non spesifik

pada myalgia
yang diresepkan

Rasional (POR)

2020 (T) ( Tos ) (Tx S) satuan Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des
dalam % sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
pelayanan
laboratorium dengan
standar

tunggu penyerahan
hasil pelayanan
laboratorium

pemeriksaan baku
mutu internal (PMI)

Hemoglobin pada ibu
hamil

Rate(BOR)

rawat inap
2.5. MUTU
Masyarakat (IKM)

Pasien
Sasaran keselamatan
2.5.3
pasien

pasien

komunikasi efektif

yg perlu diwaspadai
pelabelan obat high
alert, LASA dan
kadaluarsa
doubel check pada

melakukan hand
hygiene

jatuh

menggunakan APD

desinfeksi dan
tindakan

infeksi

5R

standar
Kompilasi Capaian Kegiatan

Total Target Pencapaian
Kesehatan/ TAHUN Target SEMESTER I Satuan %Cakupa Kesenjang
No Sasaran Sasaran (dalam Analisa akar penyebab masalah Rencana Tindak Lanjut
Program/Variabel/Sub 2020 (T) TAHUN 2020 (T) dalam % sasaran n Riil an
( Tos ) (Tx S) satuan Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.Bed Occupation 10% - 60% 10% - 60% tempat tidur 60 34.3 #NAME?
Rate(BOR)
? 100 58.9 49.2 38.9 25.3 11.0 22.3 16.5 15,2 7.0 5,8 18,3 27,4
2.Kelengkapan 100% 50 berkas 328 500.4 #NAME? #NAME?

rawat inap
328 89.8 87.9 86.2 81.8 83.3 71.4 73.7 71,2 75,2 75,3 100.0 100.0

dalam % sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.5. MUTU
Masyarakat (IKM)

Pasien
Sasaran keselamatan
2.5.3 pasien

pasien

komunikasi efektif

yg perlu diwaspadai
pelabelan obat high
alert, LASA dan
kadaluarsa
doubel check pada

melakukan hand
hygiene

jatuh

menggunakan APD

desinfeksi dan
tindakan

infeksi

5R

standar
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2020
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN : SUMENEP
Skala Hasil An alisa akar
Ketercapaian Rencana Tind ak
No Jenis Variabel Definisi Operasional peny eb ab
target tah un n Lanjut
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des masalah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)

1.1.Manajemen Umum
1.Re ncana 5 (lima ) Rencana 5 (lima) ta huna n Tidak a da A da, tida k sesua i Ada, se suai visi, Ada, sesuai visi, 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok rencana 5 visi, misi, tuga s misi, tugas pokok misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas (lima) pokok dan fungsi dan fungsi da n fungsi
bedasarkan pada ana lisis tahunan Puske smas, tidak Puskesmas, tidak Puskesma s
kebutuhan ma syaraka t a kan berdasarkan pa da berdasarkan pada be dasarkan pa da
pelayana n keseha tan sebagai analisis kebutuhan analisis analisis
upa ya untuk meningka tkan masya rakat kebutuhan ke butuhan
deraja t kesehatan masyarakat ma syaraka t masyara kat
secara optimal
2. RUK T ahun RUK (Re nca na Usulan Tidak ada A da , tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada , sesuai visi, 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(N+1) Ke giatan) Puskesmas untuk visi, misi, tuga s misi, tugas pokok misi, tugas pokok
tahun ya d ( N+1) dibuat pokok dan fungsi dan fungsi da n fungsi
berdasarkan ana lisa situasi, Puske smas,tidak Puskesmas, tidak Puskesma s,
kebutuhan da n harapan berdasarkan pa da berdasarkan pada be dasarkan pa da
masya rakat dan ha sil ca paian analisis kebutuhan analisis analisis
kinerja, prioritas serta da ta 2 masya rakat da n kebutuhan ke butuhan
( dua) tahun yang la lu dan kine rja ma syaraka t dan masyara kat dan
data survei, disa hkan oleh kinerja kinerja , ada
Ke pala Puskesmas pe ngesaha n
ke pala
Puskesma s
3.RPK /POA Dokumen Rencana Tidak a da dokumen RPK dokumen RPK dokumen RPK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bula nan/tahunan Pelaksanaan K egia tan Ada tidak sesuai RUK, sesua i RUK , tidak sesuai RUK, ada
(RPK ), se bagai acuan dokumen T idak ada ada pembaha sa n pe mbaha sa n
pelaksanaa n kegia tan yang RPK pembahasan dengan L P de ngan L P
akan dijadwalkan sela ma 1 dengan LP maupun ma upun LS maupun LS
(sa tu) tahun dengan L S, dalam dalam penentuan da la m pene ntuan
memperhatikan visi misi dan penentuan jadw al jadwal jadw al
tata nilai Puskesma s
4.Lokakarya Mini Rapat Lintas Progra m (L P) Tidak a da A da, dokumen Ada, dokume n Ada, dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bula nan (lokmin membahas review kegia tan, dokumen tidak memua t corre ctive ya ng
bula nan) permasalahan L P,rencana evaluasi bulanan action,dafar menindaklanjuti
tindak lanjut (c orrective pelaksana an hadir, notulen ha sil lokmin
action) , beserta tindak kegiatan dan hasil bulan
lanjutnyasecara lengkap. langkah kore ksi lokmin,undangan sebe lumnya
Dokumen lokmin a wal tahun rapat lokmin tiap
memuat penyusunan POA , bulan lengkap
briefing penjelasan progra m
dari Kapus dan detail
pelaksanaa n program (target,
stra te gi pelaksa na) dan
kesepakata n pega wai
Puskesmas. N otulen memuat
evaluasi bulana n
pelaksanaa n kegia tan dan
langkah koreksi.
5.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak a da A da, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
tribulana n (lokmin L intas Sektor (LS) dokumen tidak memua t corrective ya ng
tribulana n) membahas review kegia tan, evaluasi bulanan action,dafa r ha dir, menindaklanjuti
permasalahan L P, c orrective pelaksana an notulen hasil ha sil lokmin yang
action, beserta tinda k kegiatan dan lokmin,undangan melibatkan peran
lanjutnya sec ara lengkap langkah kore ksi rapat lokmin serta LS
tindak lanjutnya . Dokumen lengkap
memuat evaluasi kegiatan
yang me merlukan peran L S
6. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB survei D ila kuka n surve i Dilakukan survei Dilakukan survei 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sehat (12 Indika tor 2. Pe rsalina n di faske s kura ng dari >30%, dilakukan >30%,dilakukan minima l le bih
Ke luarga Sehat) 3. Bayi dengan imunisasi 30% intervensi a wal da n inte rvensi awa l, da ri 30%, te lah
dasar lengkap, bayi dengan dilakukan e ntri dila kuka kan entri dilakukan
ASI eksklusif 4. data aplika si data apa likasi dan interve nsi awal,
Balita ditimbang dila kuka n analisis dilakukan entri
5. Pe nderita T B, hipertensi hasil survei da ta a plikasi,
dan ganggua n jiwa mendapat dilakukan
pengobata n, tida k merokok, analisis data da n
JKN, air bersih da n jamban dilakukan
sehat yang dilakukan oleh interve nsi lanjut`
Puskesmas dan jaringa nnya
7.Survei M awas Ke giatan mengena li Tidak A da dokumen KA Ada dokumen Ada SOP SMD, 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Diri (SMD ) keadaan dan masala h yang dila kuka n dan S OP SMD tapi KA dan SO P ke rangka acuan,
dihadapi masyara kat serta belum SMD , pe la ksanaan,
potensi yang dimiliki dilaksa nakan dila ksanakan rekapan, analisis
masya rakat untuk me ngatasi SMD , ada da n jenis
masalah te rsebut.Hasil rekapan hasil ke giatan ya ng
identifika si dianalisis untuk SMD , tidak ada dibutuhkan
menyusun upaya , analisis dan je nis masyara kat dari
selanjutnya masyara kat kegiata n yang ha sil SM D.
dapat digerakkan untuk dibutuhka n
berperan serta a ktif untuk ma syaraka t
memperkuat upaya
perbaikannya se suai batas
kewenangannya..
8. Pe rtemuan Pertemuan dengan Tidak a da A da pertemuan ada pertemuan ada pertemuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

dengan masyara kat masya rakat dalam rangka pe rtemua n minimal 2 kali minimal 2 kali minima l 2 ka li
dalam rangka pemberdayaan (meliputi setahun setahun, a da hasil setahun, ada hasil
pemberdayaan keterlibatan da lam pembahasan pe mbaha sa n
Individu, Ke luarga perencanaan, pela ksanaan untuk pe mberdayaan
dan K elompok dan evaluasi kegiatan) pemberdayaan masyara kat, ada
Individu, Keluarga dan ma syaraka t tindaklanjut
Ke lompok. pe mberdayaan
9.SK Tim mutu Surat Ke putusan Kepala Tidak a da A da SK T im Mutu, Ada SK Tim Ada SK Tim 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dan ura ia n tugas Puskesmas dan uraian tuga s SK Tim, tidak a da uraian Mutu dan uraia n Mutu da n uraian
T im Mutu (U KM E ssensial, uraian tugas tuga s dan e valuasi tugas, tidak ada tugas serta
UK M pe ngembangan , UKP, serta evaluasi pelaksana an uraia n evalua si evaluasi
Administrasi Ma naje men, pe laksanaan tuga s pelaksanaan pe la ksanaan
M utu, PPI, K eselamatan uraian tugas uraian tugas uraian tugas
Pasien serta Audit Interna l),
serta dilaksana kan evalua si
terhadap pela ksanaan uraian
tugas minimal seka li seta hun
10.Rencana Rencana kegiatan Tidak a da A da renca na Ada seba gian Ada dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
program mutu da n perbaikan/peningkatan mutu dokumen pelaksana an dokumen rencana rencana progra m
keselamatan pasien dan keselamatan pasien rencana kegiatan perbaikan pelaksanaan mutu dan
lengkap dengan average ber progra m dan peningkatan kegiata n ke se la mata n
dana dan ave rageber daya , mutu dan mutu, tidak ada perbaika n dan pa sien lengkap
jadwal audit ke se lama tan bukti pe laksanaan peningkatan mutu de ngan
internal,ke rangka acuan pa sie n dan e valuasinya dan bukti averageber dana ,
kegia tan dan notulen serta pelaksanaan da n averageber daya
bukti pela ksanaan se rta evalua si belum serta bukti
evaluasinya dila kuka n pe la ksanaan dan
evaluasinya
11.Pengelolaa n M elakukan identifikasi Tidak a da A da identifika si Ada identifikasi Ada identifikasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

risiko di Puskesma s risiko dan membuat re gister dokumen risiko, register risiko dan risiko dan
risiko A dmin, UKM dan ide ntifikasi risiko A dmin, me mbua t registe r membuat register
UK P, membuat lapora n risiko, U KM dan UK P, risiko admin, risiko admin,
insiden K TD, KPC, register tidak a da laporan UKM dan UKP, UKM dan UKP,
KT C,K NC ,melakukan risiko admin, insiden , a nalisa, laporan insiden lapora n insiden
analisa, melakukan tindak UKM dan renc ana tindak KT D, K PC, KTD , KPC,
lanjut dan e valuasi ,membuat UKP, lanjut, tindak KT C,KN C , tida k KTC,KNC ,
pelaporan ke Dinkes laporan lanjut dan eva luasi ada a nalisa, analisa , renc ana
Ka b/Kota insiden serta pela poran ke rencana tindak tindak la njut,
KTD , KPC, D inkes K ab/K ota lanjut tindak tindak la njut dan
KTC,KNC ,a lanjut , eva luasi evaluasi serta
na lisa , dan pelaporan ke pe la poran ke
rencana Dinke s Ka b/Kota Dinkes Kab/Kota
tindak lanjut,
tindak
lanjut dan
evalua si serta
pe lapora n ke
Dinkes
Kab/Kota
12.Pengelolaa n Pengelolaa n pengadua n tida k ada M edia dan data Me dia dan data Media da n data 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pengaduan meliputi me nyediakan me dia me dia tidak le ngka p, ada ata ada, analisa
Pela nggan pengadua n, me nca tat pe ngaduan, analisa , rencana lengkap,a nalisa lengkap dengan
pengadua n (dari K otak da ta ada , tinda k lanjut , sebagian ada , rencana tindak
saran, sms, ema il, wa , telpon analisa tinda k lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak
dll), mela kuka n analisa, lengkap evaluasi belum a da lanjut, tindak lanjut da n
membuat rencana tindak de ngan lanjut dan evaluasi
lanjut, tindak lanjut dan rencana evalua si belum
evaluasi tindak lanjut, ada .
tindak lanjut
da n evaluasi
13.Survei Kepuasa n Survei Kepuasan adalah Tidak a da D ata tidak Data Data ada, ana lisa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
M asyarakat dan kegia tan yang dilakukan da ta lengkap,analisa , lengkap,a nalisa lengkap dengan
Survei Kepua sa n untuk mengeta hui kepuasan renc ana tinda k sebagian ada , rencana tindak
Pasien masya rakat/pa sie n terhadap lanjut , tindak rencana tindak lanjut, tindak
kegia tan/pelayanan yang lanjut dan eva luasi lanjut, tindak lanjut da n
telah dila kuka n Puskesmas serta publikasi lanjut dan evaluasi serta
belum ada evalua si serta telah
publikasi be lum dipublikasikan
ada
14.Audit internal Pemantaua n mutu laya nan Tidak D ila kuka n, Dilakukan, Dilakukan, 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sepanjang tahun, meliputi dila kuka n dokumen lengkap, dokumen dokumen
audit input, proses (PDCA) audit internal tidak a da analisa, lengkap, ada lengkap, ada
dan output pelayanan, ada renc ana tindak analisa, rencana analisa , renc ana
jadwal selama setahun, lanjut, tinda k lanjut tindak lanjut, tindak la njut,
instrumen, hasil da n laporan dan e valuasi tida k ada tindak tindak la njut dan
audit internal lanjut dan evaluasi
evalua si
15.Rapat Tinjaua n Rapat Tinjaua n Ma naje men Tidak a da D ila kuka n 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
M ana jemen (RT M) dilakukan minimal RTM, setahun, dokumen setahun, a da ka li setahun, ada
2x/tahun untuk meninjau dokumen dan notulen, daftar notulen, daftar notule n, da ftar
kinerja siste m mana jemen rencana hadir lengkap, ada hadir, ada analisa, ha dir, analisa,
mutu, dan kinerja pelayanan/ pe laksanaan analisa, rencana rencana tindak rencana tindak
upa ya Puskesmas untuk ke giata n tinda k lanjut lanjut lanjut
mema stikan kela njutan, pe rbaika n (perba ikan/peningk (perbaikan/pening (perbaikan/penin
kesesua ia n, ke cukupan, dan da n ata n mutu),belum katan mutu), gkatan mutu),
efektifitas sistem ma najemen pe ningkatan ada tindak lanjut tindak lanjut da n tindak la njut dan
mutu dan siste m pelayana n, mutu dan e valuasi belum dilakukan evaluasi
menghasilkan lua ran rencana evalua si
perbaikan serta peningkatan
mutu
16.Penyajian/ Penyajian/updating da ta dan Tidak a da K elengkapa n data Kelengkapan Lengkap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

updating data dan informasi te ntang : ca paian da ta dan 50% data75% pe ncata tan dan
informasi program (PKP), KS, ha sil pe lapora n pe la poran, benar
survei SMD, IKM ,data
dasar, data kematian ibu dan
anak, status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM ,
Pemantaua n Standa r
Puskesmas
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Updating data Pembaharua n data ASPAK Belum D ata diupdate 1 Data diupdate 1 Data telah di 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Aplikasi Sarana, yang dila kuka n secara pe rnah kali setahun, isian kali seta hun, Isian update minimal 2
Prasarana da n Alat berkala paling sedikit 2 (dua) dila kuka n data tidak lengkap data lengkap ka li setahun.
Ke se hatan kali dala m setahun setiap updating Isian data
(ASPAK) tanggal 30 Juni da n 31 da ta lengkap.
De se mber di ta hun berja lan.
Da ta A SPAK sesua i denga n
kondisi riil di Puskesmas.
Isia n data lengkap apabila
rincian ke terangan data
Sarana, Prasarana, Alat
Ke se hatan diisi lengkap,
contoh : nomer seri, merek,
tipe tahun penga daa n alkes
dsb diisi lengkap
2.Ana lisis data Analisis data ASP AK berisi Tidak a da A da analisis data , Ada ana lisis data Ada analisis da ta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ASPA K dan ketersediaan Sara na , analisis data renc ana tinda k SPA , rencana lengkap dengan
renc ana tinda k Prasarana da n alkes (SPA) di lanjut , tindak tindak lanjut, rencana tindak
lanjut masing-masing ruangan da n lanjut dan eva luasi tida k ada tindak lanjut, tindak
kebutuhan SPA yang belum belum ada lanjut dan lanjut da n
terpenuhi.Tindak lanjut evalua si evaluasi
berisi upaya ya ng aka n
dilakukan dalam pemenuhan
kebutuhan SPA.
3.Peme liharaan Pemeliharaa n prasarana Tidak a da A da jadwal Ada jadw al Ada jadw al 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
prasarana terjadw al serta dila kuka n, jadwal pemeliha raan da n pemeliharaan dan pe melihara an dan
Puskesmas dilengkapi dengan jadwal pe meliharaan tidak dilakukan dilakukan dilakukan
dan bukti pe laksanaan prasara na pemeliha raan pemeliharaan. pe melihara an.
da n tidak Tidak a da bukti Ada bukti
dila kuka n pelaksanaan. pe la ksanaan.
pe meliharaan
4.Kalibrasi a lat Ka librasi alkes dila kuka n Tidak a da A da jadwal Ada jadw al Ada jadw al 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan sesuai denga n daftar jadwal kalibrasi da n tidak kalibrasi dan ka libra si dan
perala tan yang perlu ka librasi dan dilakukan kalibrasi dila kuka n dilakukan
dikalibra si, ada jadwal, dan tida k kalibrasiTidak ka libra si Ada
bukti pelaksanaan kalibrasi. dila kuka n ada bukti bukti
ka librasi pelaksanaan. pe la ksanaan.
5.Perbaikan dan Perba ikan dan pe meliharaan Tidak a da A da jadwal Ada jadw al Ada jadw al 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pemeliharaan perala tan medis dan non jadwal pemeliha raan da n pemeliharaan dan pe melihara an dan
pera la tan medis dan medis terjadw al dan sudah pe meliharaan tidak dilakukan dilakukan dilakukan
non me dis dilakukan yang dibuktikan pe ralata n dan pemeliha raan pemeliharaan. pe melihara an.
dengan ada nya jadwal da n tida k Tidak a da bukti Ada bukti
bukti pela ksanaan dila kuka n pelaksanaan. pe la ksanaan.
pe meliharaan
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan d an 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sarana P rasarana (II)
1.3. Manajemen Keuangan
1.Data rea lisa si Realisasi capaian keuangan Tidak a da D ata/laporan tidak Data/la poran Ada data/la poran 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
keuangan yang disertai bukti da ta lengkap, belum di lengkap, ada ke uanga n, analisa
lakukan analisa, sebagian analisa, lengkap dengan
renc ana tinda k belum ada rencana tindak
lanjut, tinda k lanjut rencana tindak lanjut, tindak
dan e valuasi lanjut, tindak lanjut da n
lanjut dan evaluasi
evalua si
2.Data keuangan Da ta pencatatan pe laporan Tidak a da D ata dan laporan Data/la poran Data /laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dan laporan pertanggung jawaban da ta tidak le ngka p, lengkap,a nalisa ada, analisa
pertanggung keuangan ke Dinke s belum ada analisa, sebagian ada , lengkap dengan
jaw aban Ka b/Kota,pe nerima an dan renc ana tinda k rencana tindak rencana tindak
pengeluara n , realisasi lanjut, tinda k lanjut lanjut, tindak lanjut, tindak
capaian ke uangan yang dan e valuasi lanjut dan lanjut da n
disertai bukti evalua si belum evaluasi
ada
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.4.Manajemen averageber Daya Manusia

1. Rencana M etode Penghitungan Tidak a da A da dokumen Ada dokumen Ada dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ke butuhan T enaga Ke butuhan S DM Kesehatan dokumen renbut, dengan renbut, de ngan renbut, dengan
(Re nbut) secara riil sesua i hasil < 4 jenis hasil < 7 jenis ha sil < 9 je nis
kompetensinya berdasarka n nakes dari 9 na kes nakes (terma suk na kes (terma suk
beban kerja sesuai kebutuhan dokter, dokter dokter, dokte r
gigi, bidan dan gigi, bidan dan
peraw at) da ri 9 pe rawat) se suai
nakes sesuai ke butuhan
kebutuhan
2.SK, ura ian tugas Surat Ke putusan Tidak a da A da SK Ada SK Ada SK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

pokok (ta nggung Penanggung Ja wab dengan SK tentang Penanggung Jawab Penanggung Penanggung
jaw ab dan uraian tugas pokok dan tugas SO da n dan uraia n tugas Jawab da n uraian Jawab dan
we wenang ) serta integrasi jaba tan karyawa n uraian tugas 50% karyawa n tugas 75% uraian tugas
uraian tugas karyawan seluruh karya wan
integrasi
3. D ata data kepegawaia n meliputi Tidak a da D ata tidak lengkap, Data Data lengkap, 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kepegaw aian dokumentasi da ta tidak a da analisa , lengkap,a nalisa analisa le ngka p
ST R/SIP/SIPP/SIPB/SIK/SI renc ana tinda k sebagian ada , de ngan renc ana
PA/SIKTG Z da n hasil lanjut, tinda k lanjut rencana tindak tindak la njut,
pengemba ngan SD M dan e valuasi lanjut, tindak tindak la njut dan
( sertifikat,Pelatihan, lanjut dan evaluasi
seminar, w orkshop, dll),a evalua si belum
nalisa pemenuhan sta ndar ada
jumlah da n kompe tensi
SDM di Puskesmas, renc ana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen averageber Daya Manusia ( IV) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian

(Pe ngelolaan obat,
1. SO P Pe layavaksin,
nan SOPreage n dan bahan
pengelolaan habis
se diaa n Tidak a da A da SOP, tidak Ada SOP, Ada SOP, 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ke farmasian farmasi (pe rencanaan, SOP lengkap lengkap lengkap, ada
perminta an/penga daa n, dokumenta si
penerimaan, penyimpa nan, pe la ksanaan SOP
distribusi, pencatata n dan
pelaporan, dll) da n
pelayana n fa rmasi klinik
(penyiapan obat, pe nyera han
oba t, pemberian informasi
oba t, konseling, eva luasi
penggunaan obat,
pema ntauan terapi obat, dll)
2. Sa rana Prasarana Sarana pra sa rana ya ng Tidak a da A da sara na Ada sarana Ada sa rana 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pela yanan tersta ndar dalam pengelolaa n sarana prasarana, tidak prasarana, prasarana,
Ke farmasian sediaan farmasi (adanya prasara na lengkap sesuai lengkap sesuai lengkap sesuai
pallet, rak obat, lemari obat, kebutuha n kebutuhan ke butuhan,
lemari narkotika pe nggunaan
psikotropika, lema ri es untuk sesuai SOP
menyimpan obat, APAR, (kondisi terawat,
pengatur suhu, be rsih)
thermohigromete r, kartu
stok, dll) dan sa rana
pendukung farmasi klinik
( a la t peracikan oba t,
perkamen, etiket, dll)
3. D ata dan Da ta dan informasi terkait Tidak a da D ata tidak lengkap, Data lengkap, Data ada, terarsip 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
informasi pengelolaan se diaa n fa rmasi da ta tidak a da analisa, tera rsip dengan de ngan baik,
Pela yanan (pencatata n kartu stok/sistem tidak te rarsip baik, tida k ada analisa le ngka p
Ke farmasian informasi data stok obat, dengan ba ik, analisa, tidak ada de ngan renc ana
laporan renc ana tindak tindak lanjut da n tindak la njut dan
narkotika/psikotropika, lanjut dan eva luasi evalua si evaluasi
L PLPO, laporan belum ada
ketersediaan obat) maupun
pelayana n fa rmasi klinik
(dokumentasi PIO ,
Konse ling, E PO, PTO,
M ESO, laporan POR,
kesesua ia n obat dengan
Fornas) secara lengkap, rutin
dan tepat waktu
Jumlah Nilai Kiner ja Manajemen Pe layanan Ke farmasian ( V) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Interpretasi rata2 manajemen PKP:

1. Baik b ila
> 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup b ila
5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah b ila
<5,5
nilai rata-rata

Form Laporan PKP 2020 Per Program Semester I

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Laporan PKP 2020 Per Program Semester I

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PETUNJUK PENGISIAN PKP

1. Form yang diisi HANYA pada sheet :

agi bila tidak ada sasaran

hoo.co.id maksimal tanggal 5 pada bulan

Targ et Kompilasi Capaian Kegiatan

1.Rumah Tangga yang Rumah Tangga

2.Institusi Pendidikan 50% 25.0 Institusi 0 0.0 #DIV/0! -25.0

1.Rumah Tangga Sehat

2. Kegiatan intervensi Institusi

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.Sarana Air Bersih

3.Sarana Air Bersih

4.Rumah Tangga yang

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

2.TPM yang memenuhi

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana 88% 44.0 TTU 0 0.0 #DIV/0! -44.0

2.TTU Prioritas yang

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

?? 1.Konseling Sanitasi 10% 5.0 orang 0 0.0 #DIV/0! -5.0

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

5.Pelayanan Nifas oleh

7. Ibu hamil yang

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

3.Penanganan 80% 40.0 bayi 0 0.0 #DIV/0! -40.0

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

2. Peserta KB baru 10% 5.0 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!

6. PUS dengan 4 T ber

7. KB pasca persalina 60% 30.0 orang 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

3. Ibu Hamil KEK yang

4.Balita gizi buruk

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita 80% 80.0 balita 0 #NAME? #NAME? #NAME?

2.Balita naik berat

3.Balita Bawah Garis

6. Bayi usia 6 (enam )

7. Bayi yang baru lahir

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita 90% 45 orang 0 0.0 #DIV/0! -45.00

1. Pemeriksaan kontak lebih dari

3. Proporsi tenaga lebih dari

4. Kader Posyandu lebih dari

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Kasus TBC yang

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1. Sekolah (SMP dan

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik lebih dari

? 3.PE kasus DBD 100% 50 orang 0 0.0 #DIV/0! -50.00

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar

2. UCI desa 100% 50.0 orang 0 #NAME? #NAME? #NAME?