Blanko Cerai 1

Persyaratan
Surat Permohonan Izin untuk melakukan Perceraian
1. Surat Permohonan bercerai

2. Surat pengantar/rekomendasi dari dinas/instansi;
3. Surat Dari BP 4
4. Surat Domisili dari Desa Yang di ketahui oleh camat
5. Surat pernyataan tidak keberatan bercerai dari Suami/Istri di atas materai 6000
6. Surat pernyataan siap dilakukan pemotongan gaji untuk mantan isteri dan anak di atas meterai
6000
7. Foto Copi Surat Nikah
8. Foto Copi KTP Suami/Istri dan Kartu Keluarga
9. Foto SK Pangkat Terahir
10. Foto Copi Ikrar talak
11. BAP ( dari SKPD )
Persyaratan

3. Surat Dari BP 4
6000
Persyaratan

3. Surat Dari BP 4
6000
…………, tanggal…………………
Kepada
Yth. ……………………………………
.…………………………………..
Di
……………………………………
SURAT PERMINTAAN IZIN UNTUK MELAKUKAN PERCERAIAN
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Edwind Rusdiansyah, AMK
b. NIP : 198701212019031003
c. Pangkat/Gol : Pengatur/ II c
d. Jabatan : Perawat Terampil/ Ka. Pustu Desa Cihaurkuning
e. Unit Kerja : UPT Puskesmas Cisompet
f. Tanggal Lahir : 21 Januari 1987
g. Agama : Islam
h. Alamat : Kp. Legok Gadung 004/002 Ds. Cihaurkuning, Kec. Cisompet - Garut
Dengan ini mengajukan permintaan agar saya diizinkan untuk melakukan perceraian dengan
suami/isteri saya :
a. Nama : Shinta Femina, A.md.Keb
b. NIP : 198704242015032003
c. Pangkat/Gol : Pengatur/ II d
d. Pekerjaan : Bidan Pelaksana RSUP
e. Unit kerja : Rumah Sakit Umum Pameungpeuk
f. Tanggal Lahir : 24 April 1987
g. Agama : Islam
h. Alamat : Kp. Sukalilah 003/007 Ds. Sukamukti, kec. Cisompet - Garut
2. Adapun alasan-alasan yang mendasari permintaan izin untuk melakukan perceraian adalah :
a. …………………………………………………………………………………….
b. …………………………………………………………………………………….
c. Dan seterusnya.
3. Sebagai bahan pertimbangan maka bersama ini saya lampirkan :
a. Surat Permohonan bercerai
b. Surat pengantar/rekomendasi dari dinas/instansi;
c. Surat Dari BP 4
d. Surat Domisili dari Desa Yang di ketahui oleh camat
e. Surat pernyataan tidak keberatan bercerai dari Suami/Istri di atas materai 6000
f. Surat pernyataan siap dilakukan pemotongan gaji untuk mantan isteri dan anak di atas
meterai 6000
g. Foto Copi Surat Nikah
h. Foto Copi KTP Suami/Istri dan Kartu Keluarga
i. Foto SK Pangkat Terahir
j. Foto Copi Ikrar talak
k. BAP ( dari SKPD )
4. Demikian surat permintaan izin ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang meminta izin,
(Edwind Rusdiansyah, AMK)

NIP. 198701212019031003
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Pihak Pemohon (suami/istri) :
Nama : Edwind Rusdiansyah, AMK
NIP : 198701212019031003
Pangkat : Pengatur/ II c
Jabatan : Perawat Terampil/ Ka. Pustu Desa Cihaurkuning
Unit Kerja : UPT Puskesmas Cisompet
Pihak Termohon (Suami/Istri) :

Nama : Shinta Femina, A.md.Keb
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Kp. Sukalilah 003/007 Ds. Sukamukti, kec. Cisompet - Garut
Dengan ini menenerangkan bahwa proses pengajuan permohonnan cerai yang saya ajukan,
adalah benar-benar atas kehendak saya pribadi apabila di kemudian hari ada pihak lain yang
mempersoalkan maka saya yang bertanggung jawab atas akibat dan konsekwensi hukumnya.
Demikian Surat Pernyataan ini di buat dalam keadaan sehat walafiat dan tidak ada interpensi
dari pihak manapun.
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Garut ………………….2022
Yang membuat pernyataan
Materai
6000
Edwind Rusdiansyah, AMK
SURAT PERNYATAAN

NIP : 198701212019031003
Pangkat/Golongan : Pengatur/ II c
Alamat : Kp. Legok Gadung 004/002 Ds. Cihaurkuning, Kec. Cisompet - Garut
Adalah Suami/Istri dari :
Tempat Tgl, Lahir : Garut, 24 April 1987
Pekerjaan : PNS
Dengan ini menyatakan bahwa bersedia dan menyetujui untuk bercerai dengan
Suami/Istri saya diatas, Karena sudah tidak ada kecocokan dalam rumah tangga.
Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani, juga tidak ada paksaan/tekanan dari pihak manapun.
Garut ………………….2022
Materai
6000

SURAT PERNYATAAN

Pekerjaan : PNS
Adalah Istri dari :
NIP : 198701212019031003
Alamat : Kp. Legok Gadung 004/002 Ds. Cihaurkuning, Kec. Cisompet - Garut
Dengan ini menyatakan bahwa bersedia dan menyetujui untuk bercerai dengan
Suami/Istri saya diatas, Karena sudah tidak ada kecocokan dalam rumah tangga.
Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani, juga tidak ada paksaan/tekanan dari pihak manapun.
Garut ………………….2020
Materai
6000
Shinta Femina, A.md.Keb
SURAT PERNYATAAN PEMOTONGAN GAJI

NIP : 198701212019031003
Dengan ini saya menyatakan tidak keberatan dan bersedia dilakukan pemotongan gaji, sesuai
dengan Peraturan Pemerintah No.45 Tahun 1990, yaitu
1. 1/3 untuk anak;
2. 1/3 untuk mantan istri
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tidak
ada paksaan dari pihak manapun.
Garut, 2022
Materai
6000

SURAT PERNYATAAN

Pekerjaan : PNS
Dengan ini saya menyatakan tidak keberatan menerima pembayaran gaji dari mantan suami :
NIP : 198701212019031003
Sesuai dengan peraturan pemerintah setelah dikurangi potongan kepada PT Bank Jabar
Banten :
1. 1/3 untuk anak
2. 1/3 untuk mantan istri (saya sendiri)
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun.
Garut ………………….2022
Materai
6000
Shinta Femina, A.md.Keb
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
PENGAJUAN GUGAT CERAI
Pada hari.............Tanggal..............bulan...............tahun..............., telah memeriksa:

Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Unit Kerja :
Adalah suami/istri dari :
Nama :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Atas perintah Kepala Dinas/Kepala Badan/Camat,..............Kabupaten Garut kami telah memeriksa
pegawai tersebut, sehubungan dalam hal ini suami/istri mengajukan izin perceraian. Selama
pemeriksaan kami memperoleh keterangan jawaban sebagai berikut :
1. Apakah Saudara bersedia dan memberi keterangan serta jawaban yang benar?
Jawab Suami :
Istri :
2. Apakah saat ini saudara dalam keadaan sehat wal’afiat baik jasmani maupun rohani?
Jawab Suami :
Istri :
3. Saudara sebagai PNS, apakah Saudara mengetahui aturan dalam PP 10 Tahun 1983 jo Nomor 45
Tahun 1990?
Jawab Suami :
Istri :
4. Apakah Saudara masih tinggal serumah?
Jawab Suami :
Istri :
5. Sejak kapan Saudara pisah rumah?
Jawab Suami :
Istri :
6. Apakah Saudara penggugat pernah menjatuhkan talak?
Jawab Suami :
7. Jika sudah Talak, yang ke berapa?
Jawab Suami :
8. Apakah Saudara sudah menikah lagi dengan orang lain?
Jawab Suami :
Istri :
9. Apakah ada keinginan untuk bisa hidup rukun kembali membina rumah tangga?
Jawab Suami :
Istri :
10. Untuk penggugat apakah ada pihak ketiga yang menginginkan perceraian ini seperti(Orang tua,
pihak istri/pihak suami, dan barangkali calon istri/suami)?
Jawab Suami :
11. Untuk tergugat apakah ada alasan lain kenapa menggugat cerai?
Jawab Istri :
12. Apakah ada perihal lain yang ingin saudara sampaikan?
Jawab Suami :
Istri :
13. Apakah Saudara mempunyai anak kandung?
Jawab Suami :
Istri :
14. Berapa jumlah anak kandung?
Jawab Suami :
Istri :
15. Siapakah yang akan bertanggung jawab terhadap anak?
Jawab Suami :
Istri :
16. Apakah sudah terpikirkan apabila perceraian ini terjadi?
Jawab Suami :
Istri :
17. Apakah sudah siap menanggung akibat apabila perceraian ini terjadi?
Jawab Suami :
Istri :
18. Apakah dalam pemeriksaan ini Saudara merasa dipaksa atau dipengaruhi oleh petugas?
Jawab Suami :
Istri :
19. Berdasarkan keterangan dan jawaban yang Saudara sampaikan, apabila memberikan
keterangan/jawaban tidak benar, Apakah Saudara siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan?
Jawab Suami :
Istri :
20. Dalam hal ini Lembaga/Dinas/Badan........telah mengadakan pemanggilan/pembinaan, apakah
Saudara siap menjamin nama baik lembaga?
Jawab Suami :
Istri :
Demikian berita acara perceraian kami buat dengan sesungguhnya setelah dibacakan kembali
yang bersangkutan kemudian ditandatangani dan untuk dijadikan bahan penyelesaian lebih lanjut.
Yang diperiksa :
1. Nama : Tanda Tangan :
2. Nama : Tanda Tangan :
Catatan : Saudara tergugat memberi keterangan pada hari............Tanggal...........Tahun.........

Yang Memeriksa :
1. Nama :
NIP :
Jabatan :
Tanda Tangan :
2. Nama :
NIP :
Jabatan :
Tanda Tangan :

Blanko Cerai 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blanko Cerai 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Persyaratan

Surat Permohonan Izin untuk melakukan Perceraian

1. Surat Permohonan bercerai

1. Surat Permohonan bercerai

1. Surat Permohonan bercerai

SURAT PERMINTAAN IZIN UNTUK MELAKUKAN PERCERAIAN

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang meminta izin,

(Edwind Rusdiansyah, AMK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Pihak Termohon (Suami/Istri) :

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Edwind Rusdiansyah, AMK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Edwind Rusdiansyah, AMK

Edwind Rusdiansyah, AMK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Pada hari.............Tanggal..............bulan...............tahun..............., telah memeriksa:

Catatan : Saudara tergugat memberi keterangan pada hari............Tanggal...........Tahun.........

Anda mungkin juga menyukai