Anda di halaman 1dari 40
615.58 Ind p PEDOMAN PELAYANAN FARMASI (TATA LAKSANA TERAPI OBAT) UNTUK PASIEN GERIATRI DIREKTORAT JENDERAL

615.58

Ind

p

PEDOMAN PELAYANAN FARMASI (TATA LAKSANA TERAPI OBAT) UNTUK PASIEN GERIATRI

DIREKTORAT JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN DEPARTEMEN KESEHATAN RI

2006

Katalog Dalam Terbitan. Departemen Kesehatan RI

615.58

Ind

p

Indonesia, Departemen Kesehatan. Direktorat Jenderal Pelayanan Kefarmasian dan Alat Kesehatan. Pedoman Pelayanan Farmasi (Tata Laksana Terapi Obat) Untuk Pasien Geriatri. -- Jakarta, Departemen Kesehatan. 2005

1. Judul

1. DRUGS 2. DRUGS - GERIATRIC

KONTRIBUTOR

1. Dr. Czeresna Heriawan Soejono, SpPD, KGer., MEpid. Sub. Bagian Geriatrik Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI / RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta.

2. Dra. Yulia Trisna, Apt. MPharm. Instalasi Farmasi RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta.

3. Dra. Tita Puspita, Apt. MPharm. Instalasi Farmasi RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta.

E.

Pertimbangan Khusus untuk penggunaan obat tertentu pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal

Meperidin

Metabolit normeperidin adalah neurotoksik dan dapat menyebabkan kejang

Obat AINS

Menurunkan respon diuretik dan meningkatkan kecenderungan hiperkalemia jika digunakan bersama diuretik hemat kalium dan ACE inhibitors.

Obat AINS

Menurunkan respon diuretik dan meningkatkan kecenderungan hiperkalemia jika digunakan bersama diuretik hemat kalium dan ACE inhibitors.

Klorpropamid

Meningkatkan waktu paruh bila digunakan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal dan mengalami hipoglikemia berkepanjangan

Metformin

Sebaiknya tidak digunakan jika CrCl < 50 ml/menit ( < 0,83 ml/detik) karena hal itu dapat menyebabkan laktik asidosis yang mengancam jiwa.

Insulin

Terjadi penurunan bersihan ginjal pada pemberian insullin eksogen dan karena itu potensial meningkatkan reaksi hipoglikemik seiring penurunan CrCl

Aminoglikosida

Diperlukan penyesuaian dosis karena obat ini akan cepat berakumulasi pada gangguan ginjal dan secara potensial menyebabkan nefrotoksik. Direkomdenasikan untuk dilakukan pengukuran kadar obat di dalam darah (Therapeutic Drug Monitoring)

Vankomisin

Simetidine

Menghambat sekresi tubular kreatinin, sehingga kreatinin serum meningkat. Hal ini bersifat reversible jika obat dihentikan.

Triamteren

Trimetoprim

61

C.

Penyesuaian dosis obat untuk pasien dengan gangguan fungsi ginjal

Obat yang memerlukan penyesuaian dosis

Obat yang tidak memerlukan penyesuaian dosis

Semua Antibiotika

 

Kloksasilin, klindamisin, metronidazol, makrolida

KECUALI

Antihipertensi Atenolol, nadolol, ACE inhibitor

Antihipertensi Calcium Chanel Blocker, minoksidil, Angiotensin Receptor Blocker, klonidin, -blocker seperti prazosin.

Obat jantung lainnya Digoksin, sotalol

 

Obat Jantung lainnya Amiodaron, Nitrat

Diuretik HINDARI diuretik hemat kalium pada pasien dengan CrCl < 30 ml / menit ( < 0,5 ml / detik )

Obat Jantung lainnya Amiodaron, Nitrat

Obat Penurun Kadar Lipid HMG - CoA reductase inhibitors, benafibrat, klofibrat, fenofibrat

 

Narkotik

Narkotik Fentanil, hidromorfon, morfin (perlu modifikasi dosis jika digunakan pada perawatan paliatif)

Kodein, Meperidin

 

Psikotropik Lithium, kloral hidrat gabapentin, trazodon, paroxetin, primidone, topiramat, vigabatrin.

Psikotropik Antidepresan trisiklik, nefazodon, SSRI lainnya

Obat Hipoglikemik Acarbose, klorpropamid, gliburid, gliklazid, metformin, insulin.

Obat Hipoglikemik Repaglinide, rosiglitazone

Lainnya

Lainnya Penghambat pompa proton

Allopurinol,

kolkisin,

histamin,

diklofenak,

ketorolac,

terbutalin

 

60

KATA PENGANTAR

Buku Pedoman Pelayanan Farmasi (Tata Laksana Terapi Obat) untuk pasien geriatri merupakan pedoman untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan apoteker dalam penanganan pasien geriatri.

Dalam pelaksanaan pelayanan kefarmasian untuk pasien geriatri

di rumah sakit yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan

dengan pelayanan lain di rumah sakit, melibatkan berbagai pihak yang mempunyai kewenangan berbeda menurut fungsi masing- masing.

Oleh karena itu diperlukan upaya untuk mengarahkan kesatuan pandang para apoteker menuju terwujudnya peningkatan mutu pelayanan sesuai dengan pedoman yang ditetapkan guna mencapai peningkatan derajat kesehatan masyarakat.

Kami menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan buku

ini dan untuk lebih menyempurnakan tidak menutup kemungkinan

adanya masukan dan saran-saran dari berbagai pihak. Kepada semua pihak yang telah berperan aktif dalam penyusunan buku pedoman ini kami menyampaikan terima kasih yang sebesar- besarnya.

N A T R A E H P E U S B E L DIREKTUR
N
A
T
R
A
E
H
P
E
U
S
B
E
L
DIREKTUR BINA FARMASI KOMUNITAS
DAN KLINIK
I
K
K
Drs. Abdul Muchid, Apt
NIP. 140 088 411
N
DIREKTORAT
JENDERAL
DAN ALAT KEFARMASIAN
PELALAYAN
KESEHATAN
I
E
N
M
D
E
O
T
R
N
A
E
P
E
S
D
I
A

i

SAMBUTAN

DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN

DAN ALAT KESEHATAN

Assalamu alaikum Wr. Wb

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Allah SWT, atas segala rahmat dan petunjuknya sehingga penyusunan buku Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksanan Terapi Obat) Untuk Pasien Geriatri telah dapat diselesaikan pada waktunya, yang merupakan perwujudan dalam upaya meningkatkan mutu dan paradigma baru pelayanan kefarmasian.

Menurut sensus penduduk tahun 1990, jumlah penduduk usia 60- an tahun keatas kurang lebih 11,5 jiwa (6,5% dari seluruh penduduk Indonesia). Pada tahun 1998, kelompok usia ini meningkat menjadi 15 juta jiwa atau 7,5%. Pada akhir tahun 2020, WHO memperkirakan jumlah kelompok usia ini di Indonesia akan menjadi 30,1 juta jiwa dan merupakan urutan keempat dunia.

Untuk mengantisipasi jumlah usia lanjut ini yang berkembang dengan pesat tersebut perlu dipersiapkan program pelayanan usia lanjut secara terintegrasi. Dalam penyelenggaraan program pelayanan kesehatan usia lanjut diperlukan sarana penunjang yang dapat mendukung pelaksanaan di lapangan yaitu antara lain dengan buku Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksana Terapi Obat Untuk Pasien Geriatri.

ii

Langkah 4

Pilih obat dengan sesedikit mungkin efek nefrotoksiknya

Jika penggunaan obat nefrotoksik tidak dapat dihindari tanpa menyebabkan morbiditas atau mortalitas pada pasien, maka diperlukan pemantauan kadar obat dalam darah (Therapeutic Drug Monitoring = TDM) atau pantau fungsi ginjal.

Langkah 5

Gunakan loading

Biasanya loading dose ini sama seperti yang digunakan pada pasien dengan fungsi ginjal normal.

dose

Langkah 6

Gunakan rejimen

Turunkan dosis obat dan atur interval dosis lazim atau pertahankan dosis obat dan perpanjang interval penggunaan. Perlu diingat untuk selalu melakukan fitrasi dosis obat sesuai dengan efek/respon yang terjadi pada pasien. Sebagai contoh, dosis obat antihipertensi disesuaikan berdasarkan pada pengontrolan tekanan darah, akan tetapi dosis antimikroba tidak disesuaikan menurut responnya.

pemeliharaan

(maintenance

regimen)

Langkah 7

Pantau kadar obat dalam darah

Pantau kadar obat jika pemantauan ini berguna untuk memandu terapi selanjutnya

Langkah 8

Lakukan penilaian

Tinjau kembali pasien untuk mengevaluasi efektivitas obat dan perlunya terapi berkelanjutan. Jika obat nefrotoksik digunakan, ingatkan untuk melakukan pengecekan kembali creatinine serum dan creatinine clearance (CrCl) pasien.

kembali

59

LAMPIRAN 6 Cara Perhitungan Penyesuaian Dosis Obat pada Pasien dengan Gangguan Fungsi Ginjal

A.

Rumus Cockcroft-Gault untuk Menghitung Creatinine Clearance

Pria

CrCl (mL/menit) =

(140-Umur (tahun)) x Berat Badan (Kg) 72 x SrCr (mg/dL)

Wanita

CrCl (mL/menit) = 0,85 x CrCl (pria)

B.

Rentang nilai normal dan penurunan Creatinine Clearance (unit SI)

Fungsi Ginjal Normal Pria Wanita

95

- 145 ml/menit

(1,58 - 2,42 mL/detik)

75

- 115 ml/menit

(1,25 - 1,92 mL/detik)

Gangguan Fungsi Ginjal Ringan

50

- 70 ml/menit

(0,83 - 1,17 mL/detik)

Gangguan Fungsi Ginjal Sedang

25

- 50 mL/menit

(0,42 - 0,83 mL/detik)

Gangguan Fungsi Ginjal Berat

< 25 mL/menit

(< 0,42 mL/detik)

C.

Petunjuk langkah penyesuaian dosis obat untuk pasien gangguan fungsi ginjal

Langkah 1

Telusuri riwayat

Catat obat-obatan yang digunakan saat ini, termasuk obat bebas, obat pada saat bepergian, penggunaan alkohol. Alergi obat

penggunaan obat

dan

lakukan

pemeriksaan fisik

dan hipersensitifitas terhadap obat perlu dicatat. Pemeriksaan fisik harus meliputi :

tinggi badan, berat badan, status volume ekstrasel (jugular venous pulse, TD, dan denyut nadi dengan perubahan ortostatik, udem, asites, bunyi paru) dan amati tanda tanda penyakit hati kronik

Langkah 2

Tentukan tingkat

Ukur kreatinin serum. Lakukan pengumpulan urin 24 jam atau hitung Creatinine Clearance

kerusakan ginjal

Langkah 3

Telaah

ulang

Pastikan bahwa semua obat masih diperlukan dan obat-obatan yang baru ditambahkan mempunyai indikasi spesifik. Evaluasi adanya interaksi yang potensial terjadi.

daftar obat

58

Saya harapkan buku pedoman ini dapat dipakai sebagai acuan para apoteker dalam melaksanakan pelayanan farmasi yang bermutu dan berkesinambungan dalam rangka mendukung upaya penggunaan obat yang rasional untuk pasien geriatri.

Kepada Tim Penyusun dan pihak-pihak yang membantu dalam penyusunan buku pedoman ini, saya sampaikan terima kasih dan penghargaan yang setinggi tingginya.

DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

tingginya. DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN iii Drs. Krissna Tirtawidjaja, Apt. NIP. 140 073

iii

Drs. Krissna Tirtawidjaja, Apt.

NIP. 140 073 794

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN Jl. H.R. Rasuna Said Blok

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kapling No. 4-9

Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kapling No. 4-9 Jakarta 12950

Telp. : 5201590 (Hunting) PES.2029.5006.5900

Fax.

: 52964838 Tromol Pos : 203

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN DEPARTEMEN KESEHATAN Rl NOMOR : HK 00.DJ.II.051

Tentang :

PEDOMAN PELAYANAN FARMASI (TATALAKSANA TERAPI OBAT) UNTUK PASIEN GERIATRI

DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN

DAN ALAT KESEHATAN

MENIMBANG:

a.

Bahwa pembangunan di bidang Pelayanan Farmasi merupakan bagian dari upaya peningkatan mutu dan efisiensi pelayanan kesehatan.

b.

Bahwa untuk meningkatkan mutu dan efisiensi Pelayanan Farmasi yang berasaskan Pharmaceutical Care perlu dibuat Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksana Terapi Obat) untuk Pasien Geriatri.

c.

Bahwa Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksana Terapi Obat) untuk Pasien Geriatri merupakan

arahan untuk dilaksanakan oleh seluruh jajaran kesehatan yang terkait. d. Bahwa sehubungan hal tersebut diatas perlu ditetapkan Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksana Terapi Obat) untuk Pasien Geriatri

iv

LAMPIRAN 5 Daftar Efek Samping Obat yang Berpotensi untuk Terjadi

Efek Samping

Kelompok Obat

Sindrom delirium

Benzodiazepin Phenothiazine Antikolinergik Antidepresan trisiklik Antiparkinson Analgesik narkotik, Antikonvulsan Kortikosteroid Teofilin (jika toksik) Digoksin (jika toksik) AINS (tidak sering)

gangguan

Benzodiazepin

berjalan (gait

Phenothiazine

disorder) atau

Butirofenon

jatuh

Antikonvulsan

Hipotensi postural

Antihipertensi Diuretik Phenothiazine Antidepresan trisiklik Antiparkinson

dan jatuh

Inkontinensia

Diuretik Prazosin Antikolinergik (retensi urin, ovelflow incontinence)

Mual

Antibiotika (golongan Penisilin: ampisilin, amoksisilin; golongan Fluorokuinolon: siprofloksasin, afloksasin; Metronidazol) Teofilin Digoksin (jika toksik)

Hipotermia

Phenothiazine Barbiturat Benzodiazepin Antidepresan trisiklik Analgesik narkotik Etanol

Konstipasi

Antikolinergik Phenothiazine Antidepresan trisiklik Verapamil

57

Keterangan : Level Kemaknaan Klinik Interaksi Obat

Level 1

Hindari kombinasi Risiko yang dapat merugikan pasien lebih besar dari manfaat.

Level 2

Sebaiknya hindari kombinasi. Penggunaan kombinasi hanya dapat dilakukan pada keadaan khusus. Penggunaan obat alternatif dapat dilakukan jika memungkinkan. Pasien harus selalu dipantau dengan sebaik- baiknya jika obat tetap diberikan.

Level 3

Minimalkan risiko, Ambil tindakan yang perlu untuk mengurangi risiko.

Level 4

Tidak dibutuhkan tindakan. Risiko kerugian yang mungkin timbul relatif kecil. Potensi bahaya pada pasien rendah dan tidak ada tindakan spesifik yang direkomendasikan. Tetap waspada terhadap kemungkinan terjadinya interaksi obat.

56

waspada terhadap kemungkinan terjadinya interaksi obat. 56 DEPARTEMEN KESEHATAN R.I DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kapling No. 4-9

Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kapling No. 4-9 Jakarta 12950

Telp. : 5201590 (Hunting) PES.2029.5006.5900

Fax.

: 52964838 Tromol Pos : 203

MENGINGAT

:

1. Undang undang No. 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan.

2. Undang undang No. 13 Tahun 1998 Tentang Kesejahteraan Lanjut Usia

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 159b/MENKES/PER/II/1988 Tentang Rumah Sakit.

4. Peraturan Menteri Kesehatan Rl No. 920/Menkes/Per/XII/1986 Tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik.

5. Keputusan Menteri Kesehatan Rl nomor 1333/Menkes/SK/XII/ 1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.

6. Keputusan Menteri Kesehatan Rl nomor 436/Menkes/SK/VI/ 1993 tentang berlakunya Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis di Rumah Sakit.

7. Keputusan Menteri Kesehatan Rl nomor 085/Menkes/PER/I/ 1989 tentang Kewajiban Menulis Resep dan atau menggunakan Obat Generik di Rumah sakit Pemerintah.

8. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 1009/Menkes/SK/X/1995 tentang Pembentukan Komite Nasional Farmasi dan Terapi.

9. Keputusan Menteri Kesehatan No.1277/Menkes/SK/ Xl/2001 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan.

v

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN Jl. H.R. Rasuna Said Blok

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kapling No. 4-9

Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kapling No. 4-9 Jakarta 12950

Telp. : 5201590 (Hunting) PES.2029.5006.5900

Fax.

: 52964838 Tromol Pos : 203

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

PERTAMA

:

Keputusan Direktorat Jenderal Pelayanan Kefarmasian dan Alat Kesehatan tentang Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksana Terapi Obat) untuk Pasien Geriatri.

KEDUA

:

Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksana Terapi Obat) untuk Pasien Geriatri sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

KETIGA

:

Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksana Terapi Obat) untuk Pasien Geriatri sebagaimana dimaksud dalam diktum kedua agar digunakan sebagai pedoman oleh tenaga kefarmasian dalam melaksanakan pelayanan farmasi untuk pasien geriatri.

KEEMPAT

:

Hal-hal yang belum ditetapkan dalam keputusan ini akan diatur dan ditetapkan kemudian.

KELIMA

:

Keputusan ini mulai berLaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pada tanggal : JAKARTA 29 Juni 2004
Ditetapkan di
:
Pada tanggal
:
JAKARTA
29 Juni 2004

Drs. H.M. Krissna Tirtawidjaja. Apt.

NIP. 140 073 794

vi

     

menggigil dan

antiserotonergik bila terjadi efek sindrom serotonin

kehilangan

kesadaran

26 Siprofloksasin

Antasida

2

Menurunkan

Bila tidak dapat dihindari, berikan

efek farmakologi

siprofloksasin

antasida sedikitnya

2

jam sesudah

pemberian

siprofloksasin

27 Siprofloksasin

Sukralfat

2

Menurunkan

Bila tidak dapat dihindari, berikan

efek farmakologi

siprofloksasin

antasida sedikitnya

2

jam sesudah

pemberian

siprofloksasin

28 Spironolakton

Kaptopril

1

Kombinasi obat

Pantau fungsi ginjal dan kadar kalium dalam darah secara berkala. Sesuaikan dosis bila perlu

dapat

meningkatkan

kadar kalium

dalam darah

pada pasien

 

tertentu dengan

risiko tinggi

29 Spironolakton

Digoksin

2

Mengurangi

Sesuaikan dosis digoksin. Pantau pasien terutama ketika melakukan uji kadar digoksin

efek inotropik

positif digoksin.

Spironolakton

meningkatkan

kadar oksigen

 

dalam darah,

dan

mengganggu

uji kadar

digoksin

30 Spironolakton

Kalium

1

Penggunaan

Hindari kombinasi. Pantau kadar kalium secara seksama.

kedua obat

dapat

meningkatkan

 

hiperkalemia

akut

55

     

dalam darah. Meningkatkan efek sedasi dan ataksia

 

19 Losartan K

Rifampisin

4

Menurunkan

Amati respon pasien ketika obat dimulai dan dihentikan. Sesuaikan dosis bila perlu

konsentrasi

plasma losartan,

sehingga

menurunkan

efek

 

antihipertensi

20 Warfarin

Parasetamol

2

Meningkatkan

Batasi penggunaan asetaminofen. Pantau parameter koagulasi. Sesuaikan dosis warfarin bila perlu

efek

hipoprotrombin

pada warfarin

21 Warfarin

Omeprazole

4

Meningkatkan

Pantau parameter koagulasi. Sesuaikan dosis warfarin bila perlu

efek

hipoprotrombin

pada warfarin

22 Warfarin

Simvastatin

2

Meningkatkan

Pantau parameter koagulasi. Sesuaikan dosis warfarin bila perlu

efek

antikoagulan

pada warfarin

23 Prednison

Mestinon

1

Prednison

Gunakan kombinasi kedua macam obat tersebut pada keadaan tertentu saja

mengantagonis

efek dari

miastenia gravis

antikolenesterase

24 Ranitidin

Sefuroksim

4

Menurunkan

Untuk

Asetil

bioavailabilitas

mengoptimalkan

dari Sefuroksim

absorpsi, pasien

disarankan untuk

mengkonsumsi

makanan

25 Sertralin

Metoklopramid

4

Meningkatkan

Pantau pasien untuk melihat efek ekstrapiramidal yang tidak diinginkan. Gunakan obat

sindrom

serotonin,

seperti iritasi,

tonus otot,

54

serotonin, seperti iritasi, tonus otot, 54 DEPARTEMEN KESEHATAN R.I DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kapling No. 4-9

Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kapling No. 4-9 Jakarta 12950

Telp. : 5201590 (Hunting) PES.2029.5006.5900

Fax.

: 52964838 Tromol Pos : 203

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN DEPARTEMEN KESEHATAN Rl NOMOR : HK 00.DJ.II.043.A

Tentang :

PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN PEDOMAN PELAYANAN FARMASI UNTUK PASIEN GERIATRI

DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN

DAN ALAT KESEHATAN

MENIMBANG

:

a.

Bahwa pembangunan di bidang Pelayanan Farmasi merupakan bagian dari upaya peningkatan mutu dan efisiensi pelayanan kesehatan.

 

b.

Bahwa untuk meningkatkan mutu dan efisiensi Pelayanan Farmasi yang berasaskan Pharmaceutical Care perlu dibuat Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksana Terapi Obat) untuk Pasien Geriatri.

C.

Bahwa Pedoman Pelayanan Farmasi untuk Pasien Geriatri merupakan arahan untuk dilaksanakan oleh seluruh jajaran kesehatan yang terkait.

d.

Bahwa dalam penyusunan Pedoman Pelayanan Farmasi untuk Pasien Geriatri perlu dibentuk Tim Penyusun.

vii

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN Jl. H.R. Rasuna Said Blok

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kapling No. 4-9

Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kapling No. 4-9 Jakarta 12950

Telp. : 5201590 (Hunting) PES.2029.5006.5900

Fax.

: 52964838 Tromol Pos : 203

MENGINGAT

:

1. Undang-undang No. 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan.

2. Undang-undang No. 13 Tahun 1998 Tentang Kesejahteraan Lanjut Usia

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 159b/MENKES/PER/II/1988 Tentang Rumah Sakit.

4. Peraturan Menteri Kesehatan Rl No. 920/Menkes/Per/XII/1986 Tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik.

5. Keputusan Menteri Kesehatan Rl nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.

6. Keputusan Menteri Kesehatan Rl nomor 436/Menkes/SK/VI/1993 tentang berlakunya Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis di Rumah Sakit.

7. Keputusan Menteri Kesehatan Rl nomor 085/Menkes/PER/I/ 1989 tentang Kewajiban Menulis Resep dan atau menggunakan Obat Generik di Rumah sakit Pemerintah.

8. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 1009/Menkes/SK/X/1995 tentang Pembentukan Komite Nasional Farmasi dan Terapi.

9. Keputusan Menteri Kesehatan No.1277/Menkes/SK/ Xl/2001 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan.

viii

13 Digoksin

Furosemid

1

Diuretik dapat

Pantau kadar kalium dan magnesium dalam plasma. Gunakan diuretik hemat kalium.

menyebabkan

hipokalemia.

Keadaan

hipokalemia

menyebabkan

 

toksisitas

digoksin

meningkat

14 Fe Glukonat

Siprofloksasin

4

Menurunkan

Pisahkan waktu penggunaan obat ini minimal 2 jam

efek antiinfeksi

15 Flukonazol

Klordiazepoksid

2

Menaikkan dan

Gunakan alprazolam / triazolam dengan itrakonazol / ketokonazol Pertimbangkan untuk menurunkan dosis klordiazepoksid

memperpanjang

kadar

klordiazepoksid

dalam darah

16 Flukonazol

Prednison

2

Meningkatkan

Pantau pasien

efek

dengan seksama

kortikosteroid.

untuk meilhat

Kemungkinan

kemungkinan efek

dapat

samping yang

meningkatkan

merugikan.

efek samping

Sesuaikan dosis

kortikosteroid bila

perlu.

17 Kloramfenikol

Amoksisilin

4

Kloramfenikol

Pertimbangkan obat

secara teoritis

alternative lainnya.

dapat

Berikan amoksisilin

menurunkan

beberapa jam

aktivitas

sebelum

antibakteri dari

kloramfenikol.

amoksisilin

Pantau respon

pasien

18 Klordiazepoksid

Omeprazol

3

Menurunkan klirens, lama waktu paruh dan meningkatkan kadar klordiazepoksid

Pantau perpanjangan efek sedasi. Turunkan dosis benzodiazepin atau lakukan interval dosis bila diperlukan.

53

     

dapat

waktu penggunaan untuk mengurangi efek aditif sedatifnya

meningkatkan

efek depresi

pernafasan

 

7 Bisoprolol

Nifedipin

4

Efek

Pantau fungsi jantung pada pasien yang memiliki kemungkinan efek samping kardiovaskular

Fumarat

farmakologi

kedua obat

dapat meningkat

8 Kaptopril

Allopurinol

4

Meningkatkan

Bila terjadi reaksi hipersensitifitas hentikan penggunaan obat secara bersama.

risiko reaksi

hipersensitifitas

bila digunakan

bersama.

9 Kaptopril

Asetosal

2

Dapat

Pantau tekanan darah dan parameter hemodinamik

menurunkan

efek

antihipertensi

 

dan vasodilatasi

dari kaptopril

10 Kaptopril

Indometasin

2

Menurunkan

Pantau tekanan

efek hipotensi

darah. Hentikan

dari Kaptopril

penggunaan

indometasin atau

gunakan obat

antihipertensi lain

11 Kaptopril

Kalium

4

Meningkatkan

Pantau kadar kalium dalam darah secara berkala. Sesuaikan dosis kalium

kadar kalium.

Dapat

menyebabkan

hiperkalemia

 

akut

12 Cisapride

Maprotilin

1

Berisiko pada

Cisapride

HCI

pengobatan

dikontraindikasikan

aritmia jantung

pada penggunaan

juga dapat

bersama maprotilin

meningkatkan

HCL (antidepresan

tordases de

trisiklik)

pointes

52

(antidepresan tordases de trisiklik) pointes 52 DEPARTEMEN KESEHATAN R.I DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kapling No. 4-9

Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kapling No. 4-9 Jakarta 12950

Telp. : 5201590 (Hunting) PES.2029.5006.5900

Fax.

: 52964838 Tromol Pos : 203

MENETAPKAN

PERTAMA

:

MEMUTUSKAN

Membentuk Tim Penyusun Pedoman Pelayanan Farmasi untuk Pasien Geriatri dengan unsur keanggotaan sebagai berikut:

Pelindung :

Drs. H. M. Krissna Tirtawidjaja, Apt

Pengarah :

Drs. Abdul Muchid, Apt

Ketua

:

Dra. Elly Zardania, Apt, MSi.

Wakil Ketua :

Dr.Czeresna Heriawan Soejono, SpPD, KGer, MEpid.

Sekretaris :

Dra. Rostilawati Rahim, Apt.

Anggota

:

DR. Abdullah Ahmad. MARS

 

Dra. Fatimah Umar, Apt, MM.

Dra. Ratna Nirwani, Apt, MM.

Dra. Yulia Trisna, Apt, MPharm.

Dra. Tita Puspita, Apt, MPharm.

Dra. Nur Ratih Purnama, Apt, MSi.

Drs. Masrul, Apt

Dra. Nurul Istiqomah, Apt

Sri Bintang Lestari, SSi, Apt

Sekretariat

:

Dra. Farida Adelina

Fitra Budi Astuti, SSi,Apt

Yeni, AMF

ix

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN Jl. H.R. Rasuna Said Blok

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kapling No. 4-9

Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kapling No. 4-9 Jakarta 12950

Telp. : 5201590 (Hunting) PES.2029.5006.5900

Fax.

: 52964838 Tromol Pos : 203

KEDUA

a. Mengadakan rapat-rapat persiapan dan koordinasi dengan pihak terkait

b. Menyusun Draft Pedoman Pelayanan Farmasi Untuk Pasien Geriatri

c. Melaksanakan pembahasan Draft Pedoman Pelayanan Farmasi Untuk Pasien Geriatri

d. Menyempurnakan draft setelah mendapat masukan dalam pembahasan

KETIGA : Dalam menjalankan tugas-tugasnya Tim dapat mengundang organisasi profesi atau pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan masukan guna mendapatkan hasil yang maksimal

:

Tugas-tugas Tim

KEEMPAT

:

Hal-hal yang belum ditetapkan dalam surat keputusan ini akan diatur dan ditetapkan kemudian

KELIMA

:

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pada tanggal : JAKARTA 26 April 2004
Ditetapkan di
:
Pada tanggal
:
JAKARTA
26 April 2004

Drs. H.M. Krissna Tirtawidjaja. Apt.

NIP. 140 073 794

x

LAMPIRAN 4 Daftar Interaksi Obat yang Berpotensi untuk Terjadi

No

Obat 1

Obat 2

Level

Efek

Penanganan

 

1 Allopurinol

Purinetol

1

Efek toksik dan farmakologi thiopurin meningkat

Turunkan dosis mercaptopurin 25% dari dosis lazim. Pantau fungsi hematologi

 

2 Aminofilin

Alprazolam

3

Aminofilin mengantagonis efek sedatif dari benzodiazepin

Tidak perlu tindakan pencegahan khusus. Sesuaikan dosis benzodiazepin bila perlu

 

3 Amitriptilin

Flukonazol

2

Kadar amitriptilin meningkat sehingga efek terapi dan efek samping juga meningkat

Pantau respons klinik pasien dan konsentrasi amitriptilin ketika flukonazol dihentikan. Sesuaikan dosis amitriptilin jika perlu

 

4 Asetosal

Glibenklamid

2

Dapat

Pantau kadar glukosa darah. Turunkan dosis glibenklamid jika terjadi hipoglikemia. Pertimbangkan untuk menggunakan obat alternatif lain seperti parasetamol atau AINS

meningkatkan

efek

hipoglikemia

dari sulfonylurea

 

5 Asetosal

Warfarin

1

Dapat

Pantau INR.

meningkatkan

Sesuaikan dosis

aktifitas

antikoagulan

antikoagulan.

 

6 Belladona

Amitriptilin

3

Dapat

Sesuaikan dosis

menurunkan

amitriptilin

kadar serum

berdasarkan respon

amitriptilin dan

pasien. Pisahkan

51

 

pengobatan PPOK pada pasien dengan sejarah NIDDM

 

pemantauan

kadar glukosa

darah

5

Peresepan obat antikolinergik untuk mencegah efek ekstrapiramidal dari obat antipsikotik

Dapat

Turunkan dosis

menyebabkan

obat antipsikotik

agitasi, delirium,

atau lakukan

dan gangguan

penilaian ulang

kognisi

kebutuhan akan

 

obat tersebut

6

Peresepan jangka panjang diphenoxilate untuk pengobatan diare

Mengantuk

Terapi tanpa obat dan diet atau berikan loperamide

gangguan kognitif

dan

 

ketergantungan

7

Peresepan Cyclobenzaprine atau methocarbamol untuk pengobatan kejang otot

Mengantuk,

Terapi tanpa obat (fisioterapi, aplikasi panas & dingin atau TENS (Transcutaneous electrical nerve stimulation)

agitasi, dan

disorientasi.

50

DAFTAR ISI

Kata Pengantar

i

Sambutan Dirjen Yanfar dan Alkes

ii

Keputusan Dirjen Yanfar dan Alkes

iv

Tim Penyusun

ix

Daftar Isi

xi

BAB I

PENDAHULUAN

1

1.1.

Latar Belakang

1

1.2.

Tujuan

2

1.3

Sasaran

2

1.4

Pengertian

2

BAB II

KARAKTER PASIEN GERIATRI BERKAITAN DENGAN TERAPI OBAT

5

II.1.

Perubahan Farmakokinetika

5

II.2.

Perubahan Farmakodinamika

8

II.3

Masalah Lain Yang Berkaitan Dengan Terapi Obat

10

BAB III PEDOMAN TATALAKSANA PELAYANAN FARMASI UNTUK PASIEN GERIATRI

15

 

III.1

Pedoman Kerja Tim Tenaga Kesehatan

15

III.2

Pedoman Peresepan

19

III.3

Pedoman Telaah Ulang Regimen Obat

21

III.4

Pedoman Penyiapan Dan Pemberian Obat

22

III.5

Pedoman Pemberian Informasi dan Edukasi

24

III.6

Pedoman Pemantauan Penggunaaan Obat

26

BAB IV PENUTUP

28

DAFTAR PUSTAKA

29

LAMPIRAN

 

32

1. Daftar masalah yang berkaitan dengan penggunaan obat

32

2. Daftar obat yang penggunaannya memerlukan perhatian khusus

34

3. Daftar terapi obat yang sering menimbulkan risiko pada kasus tertentu

41

4. Daftar interaksi obat yang berpotensi untuk terjadi

52

5. Daftar efek samping obat yang berpotensi untuk terjadi

58

6. Cara perhitungan penyesuaian dosis obat pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal

59

xi

1

lebih dari 4 minggu

contoh kandidiosis usus dan resistensi serta pertimbangan cost- effectiveness

digunakan secara terus menerus lebih dari 4 minggu kecuali bila terdapat diagnosis khusus (seperti osteomyelitis)

2

Peresepan antibiotika pada pasien dengan kerusakan ginjal dan hati

Risiko dosis

Dosis atau

berlebih (bahkan

frekuensi

toksik)

pemberian

 

antibiotika perlu

disesuaikan

G.

Peresepan pada kasus lainnya

 

No.

Peresepan Obat dalam Praktik

Risiko bagi Pasien

Alternatif Terapi

1

Peresepan simetidin untuk pengobatan tukak lambung pada pasien yang sedang menggunakan warfarin

Dapat

Antagonis

menghambat

reseptor Histamin

metabolisme

(H2) lainnya

warfarin dan

meningkatkan

 

risiko perdarahan

2.

Peresepan obat antikolinergik atau obat antispasmodik untuk pengobatan sindrom iritasi lambung (irritable bowel syndrome) pada pasien dengan demensia

Dapat memperburuk fungsi kognitif dan tingkah laku

Terapi tanpa obat dan diet, calsium channel blocker untuk pengobatan diare

3.

Peresepan dipridamol untuk mencegah stroke

Tidak efektif

Asetosal,

Tiklopidin

4

Peresepan jangka panjang pemberian steroid oral untuk

Dapat

Steroid inhalasi

memperburuk

dan bronkodilator

NIDDM

dengan

49

     

baik dibandingkan dengan kerja singkat. Pemakaian - agonis oral masih dapat diberikan bila didapat kesulitan dalam pemakaian secara inhalasi. Sediaan lepas lambat salbutamol lebih dipilih karena efek sampingnya lebih minimal

I.1

2

Peresepan antikolinergik ipratropium bromide dan oxitropium brobide inhalasi yang merupakan antagonis muskarinik non selektif

Kerjanya tidak selektif dan lama kerjanya pendek, sehingga efek bronkodilatasinya kurang efekrif

Bronkodilator golongan antikolinergik yang ideal saat ini adalah tiotropium bromide yang bersifat lebih selektif, aktifitas kerjanya lama, dengan potensi yang 10 kali lebih kuat daripada ipratropium bromide.

E.

Pesesepan Antibiotika

No.

Peresepan Obat dalam Praktik

Risiko bagi Pasien

Alternatif Terapi

1

Peresepan antibiotika oral secara terus menerus

Risioko efek yang tidak diharapkan,

Antibiotika oral

sebaiknya tidak

48

Latar Belakang

BAB I

PENDAHULUAN

Warga usia lanjut yang tercantum dalam Undang-Undang no. 13/1998 tentang Kesejahteraan Usia lanjut adalah seseorang yang telah mencapai usia 60 tahun atau lebih.

Pada usia 60 tahun ke atas terjadi proses penuaan yang bersifat universal berupa kemunduran dari fungsi biosel, jaringan, organ, bersifat progesif, perubahan secara bertahap, akumulatif, dan intrinsik. Proses penuaan mengakibatkan terjadinya perubahan pada berbagai organ di dalam tubuh seperti sistem gastrointestinal, sistem genitourinaria, sistem endokrin, sistem immunologis, sistem serebrovaskular, sistem saraf pusat dan sebagainya.

Dengan bertambahnya usia maka tidak dapat dihindari terjadinya perubahan kondisi fisik baik berupa berkurangnya kekuatan fisik yang menyebabkan individu menjadi cepat lelah maupun menurunnya kecepatan reaksi yang mengakibatkan gerak-geriknya menjadi lamban. Selain itu timbulnya penyakit yang biasanya juga tidak hanya satu macam tetapi multipel, menyebabkan usia lanjut memerlukan bantuan, perawatan dan obat-obatan untuk proses penyembuhan atau sekadar mempertahankan agar penyakitnya tidak bertambah parah.

Terapi pengobatan pada pasien usia lanjut secara signifikan berbeda dari pasien pada usia muda, karena adanya perubahan kondisi tubuh yang disebabkan oleh usia, dan dampak yang timbul dari penggunaan obat-obatan yang digunakan sebelumnya.

Keputusan terapi untuk pasien usia lanjut harus didasarkan pada hasil uji klinik yang secara khusus didesain untuk pasien usia lanjut.

1

Pasien usia lanjut memerlukan pelayanan farmasi yang berbeda dari pasien usia muda. Penyakit yang beragam dan kerumitan rejimen pengobatan adalah hal yang sering terjadi pada pasien usia lanjut. Faktor-faktor inilah yang menyebabkan pasien mengalami kesulitan dalam mematuhi proses pengobatan mereka sendiri seperti menggunakan obat dengan indikasi yang salah, menggunakan obat dengan dosis yang tidak tepat atau menghentikan penggunaan obat.

Untuk mengatasi hal-hal tersebut diatas maka peran profesi apoteker perlu diubah paradigmanya dari daug oriented menjadi patient oriented yang dikenal dengan istilah Pharmaceutical Care yang merupakan tanggung jawab profesi apoteker dalam hal farmakoterapi dengan tujuan meningkatnya kualitas hidup pasien.

1.2 Tujuan

Tujuan umum

Tersedianya Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksana Terapi Obat) dalam penanganan pasien geriatri secara paripurna melalui tim terpadu.

Tujuan khusus

- Memandu apoteker dalam melakukan kegiatan pharmaceutical care.

- Memandu dokter dalam memberikan terapi obat yang sesuai

1.3 Sasaran

Apoteker dan dokter yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan

1.4 Pengertian

Acute Confusional State (= sindroma delirium) adalah gangguan kognitif global yang disertai dengan perubahan kesadaran, siklus tidur dan aktivitas psikomotor yang terjadi akut dan fluktuatif.

2

D.

Peresepan pada Kasus Diabetes

 

No.

Peresepan Obat dalam Praktik

Risiko bagi Pasien

Alternatif Terapi

1

Peresepan Klorpropamid untuk pengobatan NIDDM

Dapat menyebabkan Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone secretion (SIADH); hiponatremia dapat terjadi. Klorpropamid juga mempunyai waktu paruh lebih dari 24 jam menyebabkan hipoglikemia

Gunakan obat

hipoglikemik oral

dengan waktu

 

paruh pendek.

Penggunaan

generasi kedua

sulfonilurea

(gliburid, glipizid)

untuk NIDDM

telah

menggantikan

penggunaan obat

generasi

pertama.

2

Peresepan Mefformin pada pasien dengan kerusakan ginjal atau hati

Dapat menyebabkan lactic acidosis dan mungkin berakibat fatal

Gunakan dengan perhatian khusus, kurangi dosis. Hindari pada gagal ginjal yang parah.

3

Peresepan glitazone untuk pengobatan diabetes

Dapat

Hentikan

menyebabkan

penggunaan obat

akumulasi cairan

tersebut.

 

yang berlebihan

E.

Pesesepan pada PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronik)

No.

Peresepan Obat dalam Praktik

Risiko bagi Pasien

Alternatif Terapi

1

Peresepan bronkodilator -agonis kerja pendek secara oral pada pasien dengan PPOK stabil

Mula kerja (onset) lebih lambat dan efek samping lebih banyak

Penggunaan inhalasi - agonis kerja panjang lebih

47

6

Peresepan AINS untuk pengobatan osteoarthritis pada pasien yang sedang menggunakan warfarin

Dapat

Terapi tanpa obat atau parasetamol atau AINS dengan obat gastroprotektif

meningkatkan

risiko perdarahan

7

Peresepan jangka panjang AINS untuk pengobatan osteoarthritis pada pasien dengan sejarah gagal jantung

Dapat menyebabkan retensi garam dan air, dapat memperburuk gagal jantung

Terapi tanpa obat atau parasetamol atau Pemantauan ketat pada gagal jantung

8

Peresepan jangka panjang piroksikam, ketorolac, atau asam mefenamat untuk pengobatan nyeri

Risiko perdarahan lebih besar pada saluran pencernaan atas yang dihubungkan dengan penggunaan AINS lain.

Terapi tanpa obat atau parasetamol:

ganti dengan

AINS berbeda

 

atau ganti

dengan kodein

9

Peresepan jangka panjang AINS untuk pasien dengan sejarah hipertensi

Dapat menyebabkan retensi garam dan air, dan memperburuk hipertensi

Terapi tanpa obat, parasetamol; atau asetosal atau pemantauan ketat tekanan darah

10

Peresepan jangka panjang indometasin untuk pengobatan gout

Dapat menyebabkan gastropathy, efek samping neurologik dan retensi garam dan air

Allopurinol atau

AINS dosis

intermittent

 

sesuai kebutuhan

11

Peresepan jangka panjang AINS untuk pengobatan osteoarthritis

Dapat menyebabkan gastropathy, perdarahan, serta retensi garam dan air

Parasetamol

46

Bioavailability (= ketersediaan hayati) adalah jumlah obat dalam persen terhadap dosis yang mencapai sirkulasi sistemik dalam bentuk utuh/aktif.

Clearance (= bersihan) adalah volume darah yang di bersihkan dari suatu zat persatuan waktu oleh hati, ginjal, atau tubuh secara keseluruhan

Drug induced delirium adalah delirium yang dapat disebabkan oleh obat.

Farmakokinetik obat adalah aspek kinetika yang mencakup nasib obat dalam darah yaitu absorbsi, distribusi, metabolisme, dan ekskresi.

Farmakodinamik obat adalah aspek efek obat terhadap berbagai organ tubuh dan mekanisme kerjanya.

First-pass metabolism (= metabolisme lintas pertama) adalah obat yang sebagian akan dimetabolisme oleh enzim di dinding usus pada pemberian oral dan/atau di hati pada lintasan pertamanya melalui organ-organ tersebut.

High first-pass effect adalah meningkatnya dosis yang masuk ke sirkulasi akibat destruksi obat berkurang pada penyerapan awal.

llmu Geriatri adalah ilmu yang mempelajari pengelolaan pasien berusia lanjut dengan beberapa karakteristik (multipatologi, daya cadangan faali menurun, tampilan tak khas, penurunan status fungsional dan gangguan nutrisi).

Metabolic Clearance adalah metabolisme volume darah yang dibersihkan dari suatu zat persatuan waktu oleh hati, ginjal, atau tubuh secara keseluruhan

Pasien/penderita adalah orang sakit/orang yang menjalani pengobatan untuk kesembuhan penyakitnya

3

Pelayanan Kefarmasian Pharmaceutical Care adalah bentuk pelayanan dan tanggung jawab langsung profesi apoteker dalam pekerjaan kefarmasian untuk meningkatkan kualitas hidup pasien.

Pemantauan Penggunaan Obat adalah proses kegiatan yang dilakukan oleh apoteker setelah obat diberikan kepada pasien untuk mengidentifikasi masalah-masalah yang berkaitan dengan penggunaan obat, melakukan pencegahan terhadap masalah yang berpotensi untuk terjadi atau mengatasi masalah yang telah terjadi.

Pemberian Informasi dan Edukasi adalah kegiatan yang dilakukan oleh apoteker dalam rangka memberikan penjelasan dan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang hal-hal yang berkaitan dengan penggunaan obat, dimana kegiatan ini berlangsung melalui tatap muka dan bersifat interaktif.

Penyiapan dan Pemberian Obat adalah proses kegiatan yang dilakukan oleh tenaga farmasi mulai dari penerimaan resep/instruksi pengobatan sampai dengan obat siap untuk diberikan kepada pasien.

Telaah Ulang Rejimen Obat adalah suatu proses kegiatan yang dilakukan oleh apoteker sebelum obat disiapkan atau sesudahnya untuk menilai kesesuaian terapi obat dengan indikasi kliniknya, mengevaluasi kepatuhan pasien, mengidentifikasi kemungkinan adanya efek yang merugikan akibat penggunaan obat, serta memberikan rekomendasi penyelesaian masalah.

Terapi obat adalah usaha untuk memulihkan kesehatan orang yang sedang sakit dengan menggunakan obat-obatan.

Usia lanjut adalah seorang yang telah mencapai usia 60 tahun ke atas

4

C

Peresepan pada Penggunaan obat Anti-Inflamasi Non Steroid (AINS) dan Analgesik lainnya

No.

Peresepan Obat dalam Praktik

Risiko bagi Pasien

Alternatif Terapi

1

Peresepan jangka panjang obat AINS untuk pengobatan osteoarthritis pada pasien dengan sejarah tukak lambung

Dapat

Terapi tanpa obat atau parasetamol atau AINS dengan obat gastroprotektif

menyebabkan

kambuhnya tukak

lambung

2

Peresepan fenilbutazon untuk pengobatan osteoarthritis kronis

Dapat

Parasetamol atau

menyebabkan

dosis intermittent

depresi sumsum

AINS kelas

 

tulang (bone-

lainnya

marrow

depression)

3

Peresepan asetosal untuk pengobatan nyeri pada pasien yang sedang menggunakan warfarin

Dapat

Parasetamol

menyebabkan

risiko perdarahan

4

Peresepan jangka panjang dari meperidin atau pentazocin untuk nyeri

Dapat

Langkah awal

menyebabkan

dengan terapi

jatuh, fraktur,

tanpa obat,

sindrom delirium,

kemudian

 

ketergantungan

parasetamol,

dan withdrawal

kemudian kodein,

morfin, atau

hydromorphon

jika diperlukan.

5

Peresepan jangka panjang AINS untuk pengobatan osteoarthritis pada pasien dengan gagal ginjal kronik

Dapat memperburuk gagal ginjal, dapat menyebabkan retensi garam dan air

Terapi tanpa obat, kemudian parasetamol

45

6

Peresepan jangka panjang benzodiazepin waktu paruh panjang untuk pengobatan agitasi pada demensia

Dapat

Lozapine atau

menyebabkan

haloperidol,

jatuh, fraktur,

risperidon

sindrom delirium,

ketergantungan

 

dan withdrawal

7.

Peresepan antidepresan trisiklik untuk pengobatan depresi pada pasien dengan sejarah hipotensi postural

Dapat memperburuk hipotensi postural, dan menyebabkan jatuh

SSRI, dengan

pemantauan

tekanan darah

8

Peresepan jangka panjang triazolam untuk pengobatan insomnia

Dapat menyebabkan abnormalitas kognitif dan tingkah laku

Terapi tanpa obat atau dosis rendah benzodiazepin waktu paruh pendek

9.

Peresepan klorpromazin untuk pengobatan psikosis pada pasien dengan sejarah hipotensi postural

Dapat memperburuk hipotensi postural, dan menyebabkan jatuh

High-potency

neuroleptic

seperti

haloperidol,

dengan

   

pemantauan

tekanan darah.

10.

Peresepan antidepresan trisiklik metabolit aktif (seperti : imipramin atau amitriptyline) untuk pengobatan depresi

Dapat menyebabkan efek samping antikolinergik

SSRI

44

BAB II

KARAKTERISTIK PASIEN GERIATRI

BERKAITAN DENGAN TERAPI OBAT

Farmakokinetika dan farmakodinamika pada pasien geriatri akan berbeda dari pasien muda karena beberapa hal, yakni terutama akibat perubahan komposisi tubuh, perubahan faal hati terkait metabolisme obat, perubahan faal ginjal terkait ekskresi obat serta kondisi multipatologi. Selain itu, perubahan status mental dan faal kognitif juga turut berperan dalam pencapaian hasil pengobatan. Tidak dapat dipungkiri bahwa aspek psikososial juga akan mempengaruhi penerimaan pasien dalam terapi medikamentosa.

11.1. PERUBAHAN FARMAKOKINETIKA

Oral bioavailability

Sejak 60 tahun yang lalu Vanzant dkk (1932) telah melaporkan terjadinya aklorhidria (berkurangnya produksi asam lambung) dengan bertambahnya usia seseorang. Aklorhidria terdapat pada 20-25% dari mereka yang berusia 80 tahun dibandingkan dengan 5% pada mereka yang berusia 30 tahun-an. Maka obat-obat yang absorbsinya di lambung dipengaruhi oleh keasaman lambung akan terpengaruh seperti: ketokonazol, flukonazol, indometasin, tetrasiklin dan siprofloksasin.

Akhir-akhir ini dibicarakan pengaruh enzim gut-associated cytochrom P-450. Aktivitas enzim ini dapat mempengaruhi bioavailability obat yang masuk per oral. Beberapa obat mengalami destruksi saat penyerapan dan metabolisme awal di hepar (first-pass metabolism di hepar); obat-obat ini lebih sensitif terhadap perubahan bioavailability akibat proses menua. Sebagai contoh, sebuah obat yang akibat aktivitas enzim tersebut mengalami destruksi sebanyak 95 % pada first-pass metabolism, sehingga yang masuk ke sirkulasi tinggal 5 %; jika karena proses menua destruksi obat mengalami penurunan (hanya 90 %) maka yang tersisa menjadi 10% dan sejumlah tersebut yang masuk ke sirkulasi. Jadi akibat penurunan aktivitas enzim

5

tersebut maka destruksi obat berkurang dan dosis yang masuk ke sirkulasi meningkat dua kali lipat. Obat dengan farmakokinetik seperti kondisi tersebut di atas disebut sebagai obat dengan high first-pass effect; contohnya nifedipin dan verapamil.

Distribusi obat (pengaruh perubahan komposisi tubuh & faal organ akibat penuaan)

Sesuai pertambahan usia maka akan terjadi perubahan komposisi tubuh. Komposisi tubuh manusia sebagian besar dapat digolongkan kepada komposisi cairan tubuh dan lemak tubuh. Pada usia bayi, komposisi cairan tubuh tentu masih sangat dominan; ketika beranjak besar maka cairan tubuh mulai berkurang dan digantikan dengan massa otot yang sebenarnya sebagian besar juga berisi cairan. Saat seseorang beranjak dari dewasa ke usia lebih tua maka jumlah cairan tubuh akan berkurang akibat berkurangnya pula massa otot. Sebaliknya, pada usia lanjut akan terjadi peningkatan komposisi lemak tubuh. Persentase lemak pada usia dewasa muda sekitar 8-20% (laki-laki) dan 33% pada perempuan; di usia lanjut meningkat menjadi 33% pada laki-laki dan 40-50% pada perempuan. Keadaan tersebut akan sangat mempengaruhi distribusi obat di dalam plasma. Distribusi obat larut lemak (lipofilik) akan meningkat dan distribusi obat larut air (hidrofilik) akan menurun. Konsentrasi obat hidrofilik di plasma akan meningkat karena jumlah cairan tubuh menurun. Dosis obat hidrofilik mungkin harus diturunkan sedangkan interval waktu pemberian obat lipofilik mungkin harus dijarangkan.

Kadar albumin dan 1-acid glycoprotein juga dapat mempengaruhi distribusi obat dalam tubuh. Hipoalbuminemia sesungguhnya tidak semata-mata disebabkan oleh proses menjadi tua namun juga dapat disebabkan oleh penyakit yang diderita. Tinggi rendahnya kadar albumin terutama berpengaruh pada obat-obat yang afinitasnya terhadap albumin memang cukup kuat seperti naproxen. Kadar naproxen bebas dalam plasma sangat dipengaruhi oleh afinitasnya pada albumin. Pada kadar albumin normal maka kadar obat bebas juga normal; pada kadar albumin yang rendah maka kadar obat bebas akan sangat meningkat sehingga bahaya efek samping lebih besar.

6

2

Peresepan antidepresan trisiklik untuk pengobatan depresi pada pasien dengan sejarah glaukoma, BPH atau heart block

Dapat memperburuk glaucoma, menyebabkan retensi urin pada pasien dengan BPH, atau memperparah heart block. Dapat menyebabkan hipotensi ortostatik

SSRI

3

Peresepan barbiturat jangka panjang untuk pengobatan insomnia

Dapat

Terapi tanpa obat atau dosis rendah benzodiazepin waktu paruh pendek

menyebabkan

jatuh, fraktur,

 

sindrom delirium,

ketergantungan

dan withdrawal

 

4

Peresepan SSRI pada pasien yang sedang mendapatkan suatu MAO inhibitor untuk pengobatan depresi

Dapat memperberat efek yang tidak diharapkan dari SSRI

Hindari kombinasi, pastikan telah melewati wash- out period paling tidak 7 hari jika dilakukan penggantian dari MAO inhibitor ke SSRI

5

Peresepan jangka panjang benzodiazepin dengan waktu paruh panjang untuk pengobatan kecemasan

Dapat

Terapi tanpa obat atau obat lain tergantung penyebab kecemasan.

menyebabkan

jatuh, fraktur,

sindrom delirium,

ketergantungan

 

dan withdrawal

 

43

5

Peresepan Diuretik tiazida untuk hipertensi pada pasien dengan sejarah gout

Dapat

Obat

memperberat/

antihipertensi

memperburuk gout

lainnya

6

Peresepan Calsium Channel Blocker untuk hipertensi pada pasien dengan sejarah gagal jantung

Dapat

Diuretik atau ACE Inhibitor atau keduanya

memperburuk

gagal jantung

7

Peresepan penghambat -adrenergik untuk hipertensi pada pasien dengan sejarah gagal jantung

Dapat

Diuretik atau ACE Inhibitor. Penghambat - adrenergik dengan dosis lebih rendah serta pantau efeknya

memperburuk

gagal jantung

8

Peresepan jangka panjang penghambat - adrenergik untuk angina atau hipertensi pada pasien dengan sejarah penyakit Raynaud

Dapat

Calsium Channel

memperburuk

Blocker

penyakit Raynaud

B.

Peresepan pada Penggunaan Obat Psikotropik

 

No.

Peresepan Obat

Risiko bagi

Alternatif Terapi

dalam Praktik

Pasien

1

Peresepan jangka panjang benzodiazepin dengan waktu paruh panjang untuk pengobatan insomnia

Dapat menyebab- kan jatuh, fraktur, sindrom delirium, ketergantungan dan withdrawal

Terapi tanpa obat atau benzodiazepin dengan waktu paruh pendek

42

Metabolic Clearance

Faal hepar

Massa hepar berkurang setelah seseorang berumur 50 tahun; aliran darah ke hepar juga berkurang. Secara umum metabolisme obat di hepar (biotransformasi) terjadi di retikulum endoplasmik hepatosit, yaitu dengan bantuan enzim mikrosom. Biotransformasi biasanya mengakibatkan molekul obat menjadi lebih polar sehingga kurang larut dalam lemak dan mudah dikeluarkan melalui ginjal. Reaksi kimia yang terjadi dibagi dua yaitu reaksi oksidatif (fase 1) dan reaksi konyugasi (fase 2). Reaksi fase satu dapat berupa oksidasi, reduksi maupun hidrolisis; obat menjadi kurang aktif atau menjadi tidak aktif sama sekali. Reaksi fase 1 (melalui sistem sitokhrom P- 450, tidak memerlukan energi) biasanya terganggu dengan bertambahnya umur seseorang. Reaksi fase dua berupa konyugasi molekul obat dengan gugus glukuronid, asetil atau sulfat; memerlukan energi dari ATP; metabolit menjadi inaktif. Reaksi fase 2 ini tidak mengalami perubahan dengan bertambahnya usia.

Reaksi oksidatif dipengaruhi pula oleh beberapa hal seperti: merokok, indeks ADL's (= Activities of Daily Living) Barthel serta berat ringannya penyakit yang diderita pasien geriatri. Keadaan-keadaan tersebut dapat mengakibatkan kecepatan biotransformasi obat berkurang dengan kemungkinan terjadinya peningkatan efek toksik obat.

Faal ginjal

Fungsi ginjal akan mengalami penurunan sejalan dengan pertambahan umur. Kalkulasi fungsi ginjal dengan menggunakan kadar kreatinin plasma tidak tepat sehingga sebaiknya menggunakan rumus Cockroft-Gault,

CCT =

(140-umur) x BB (kg) –––––––––––––––– 72 x [kreatinin] plasma

dikali 0,85 untuk pasien perempuan.

7

(dalam ml/menit)

GFR dapat diperhitungkan dengan mengukur kreatinin urin 24 jam; dibandingkan dengan kreatinin plasma. Dengan menurunnya GFR pada usia lanjut maka diperlukan penyesuaian dosis obat; sama dengan pada usia dewasa muda yang dengan gangguan faal ginjal. Penyesuaian dosis tersebut memang tak ada patokannya yang sesuai dengan usia tertentu; namun pada beberapa penelitian dipengaruhi antara lain oleh skor ADL’s Barthel. Pemberian obat pada pasien geriatri tanpa memperhitungkan faal ginjal sebagai organ yang akan mengekskresikan sisa obat akan berdampak pada kemungkinan terjadinya akumulasi obat yang pada gilirannya bisa menimbulkan efek toksik.

Patokan penyesuaian dosis juga dapat diperoleh dari informasi tentang waktu paruh obat.

T 1/2 = 0,693 x volume distribusi –––––––––––––– clearance

contoh: antipyrine, distribusi plasma menurun, clearance juga menurun sehingga hasil akhir T 1/2 tidak berubah. Sebaliknya pada obat flurazepam, terdapat sedikit peningkatan volume distribusi dan sedikit penurunan clearance maka hasil akhirnya adalah meningkatnya waktu paruh yang cukup besar.

II.2.

PERUBAHAN FARMAKODINAMIKA

Sensitivitas jaringan terhadap obat juga mengalami perubahan sesuai pertambahan umur seseorang. Mempelajari perubahan farmakodinamik usia lanjut lebih kompleks dibanding farmakokinetiknya karena efek obat pada seseorang pasien sulit di kuantifikasi; di samping itu bukti bahwa perubahan farmakodinamik itu memang harus ada dalam keadaan bebas pengaruh efek perubahan farmakokinetik. Perubahan farmakodinamik dipengaruhi oleh degenerasi reseptor obat di jaringan yang mengakibatkan kualitas reseptor berubah atau jumlah reseptornya berkurang.

8

LAMPIRAN 3

Daftar Terapi Obat yang Sering Menimbulkan Risiko pada Kasus Tertentu

A.

PERESEPAN PADA KASUS PENYAKIT KARDIOVASKULER

No.

Peresepan Obat

Risiko bagi

Alternatif Terapi

dalam Praktik

Pasien

1

Peresepan obat penghambat -adrenergik untuk hipertensi pada pasien dengan sejarah asma atau PPOK

Dapat

Kelas lain dari obat antihipertensi

memperburuk

penyakit

pernafasan

 

2

Peresepan obat penghambat - adrenergik untuk angina pada pasien dengan sejarah asma atau PPOK atau gagal jantung

Dapat

Nitrat atau

memperburuk

Calsium Channel

penyakit

Blocker

pernafasan, atau

gagal jantung

3

Peresapan Reserpin untuk pengobatan hipertensi

Dosis tinggi dapat menyebabkan depresi dan efek ekstrapiramidal. Dosis rendah sudah dapat menimbulkan hipotensi ortostatik.

Obat

antihipentensi lain

4

Peresapan Disopyramid

Dapat menyebabkan efek samping antikolinergik dan kematian akibat serangan jantung mendadak.

Digoksin,

Kuinidin,

untuk pengobatan atrial fibrilasi

Prokainamid

41

6 Disopyramide

Antimuskarinik kuat dan efek inotropik negatif

JIka mungkin gunakan obat antiaritmia lain. Gunakan dengan dosis yang diturunkan

7 Teofilin

Sindrom delirium,

Indeks terapi sempit, risiko toksisitas meningkat karena perubahan farmakokinetik dan bersihan menurun pada gagal jantung. Secara umum tidak dipertimbangkan sebagai terapi pilihan pertama. - agonis inhalasi / dan kortikosteroid inhalasi lebih dianjurkan.

mual, aritmia

8 Pentoksifilin

Hipotensi, pusing, muka kemerahan. Dapat mempotensiasi efek antihipertensi.

Efikasi terbatas pada penyakit pembuluh darah tepi. Diragukan kemanjurannya pada panyakit pembuluh darah jantung (cerebrovascular). Pantau tekanan darah.

9 Warfarin

Respon antikoagulan meningkat dan risiko perdarahan. Adanya interaksi obat

Mulai dengan dosis yang lebih rendah. Pantau INR secara teratur. Hindari penggunaan bersama dengan obat yang berinteraksi secara bermakna dengan warfarin

40

Berikut ini disampaikan beberapa contoh obat yang sering digunakan pada usia lanjut dengan beberapa pertimbangan sesuai respons yang bisa berbeda:

Warfarin: perubahan farmakokinetik tak ada, maka perubahan respon yang ada adalah akibat perubahan farmakodinamik. Sensitivitas yang meningkat adalah akibat berkurangnya sintesis faktor-faktor pembekuan pada usia lanjut.

Nitrazepam: perubahan respons juga terjadi tanpa perubahan farmakokinetik yang berarti. Hal ini menunjukkan bahwa pada usia lanjut sensitivitas terhadap nitrazepam memang meningkat. Lebih lanjut data menunjukkan bahwa pemberian diazepam intravena pada pasien usia lanjut memerlukan dosis yang lebih kecil dibandingkan pasien dewasa muda, selain itu efek sedasi yang diperoleh memang lebih kuat dibandingkan pada usia dewasa muda.

Triazolam: pemberian obat ini pada warga usia lanjut dapat mengakibatkan postural sway-nya bertambah besar secara signifikan dibandingkan dewasa muda.

Sensitivitas obat yang berkurang pada usia lanjut juga terlihat pada pemakaian obat propranolol. Penurunan frekuensi denyut nadi setelah pemberian propranolol pada usia 50-65 tahun ternyata lebih rendah dibandingkan mereka yang berusia 25-30 tahun. Efek tersebut adalah pada reseptor 1; efek pada reseptor 2 yakni penglepasan insulin dan vasodilatasi akibat pemberian isoprenalin tidak terlihat. Perubahan sensitivitas menunjukkan bahwa terdapat perubahan pada pasca-reseptor intraselular.

9

II.3.

KARAKTERISTIK LAIN YANG BERKAITAN DENGAN TERAPI OBAT

Selain jenis penyakit yang berbeda, pada kelompok pasien berusia lanjut juga terjadi apa yang disebut sebagai multipatologi; satu pasien menderita beberapa penyakit. Keadaan ini bisa lazim terjadi pada kelompok populasi pasien berusia lanjut mengingat pada perjalanan hidup mereka bisa menderita suatu penyakit yang akan cenderung menahun, dan disusul oleh penyakit lain yang juga cenderung menahun akibat pertambahan usia, demikian seterusnya. Di tengah perjalanannya bukan tidak mungkin seorang pasien mengalami kondisi akut seperti pneumonia atau infeksi saluran kemih yang mengakibatkan ia harus dirawat. Kondisi akut yang terjadi pada seseorang dengan berbagai penyakit kronik degeneratif acap kali menambah daftar obat yang harus dikonsumsi pasien.

Pada beberapa situasi memang jumlah obat yang diberikan kepada pasien bisa lebih dari dua macam, lebih dari tiga macam, atau bahkan lebih dari empat macam. Hal ini terkait dengan multipatologi yang merupakan salah satu karakteristik pasien geriatri. Namun demikian tetap harus diingat bahwa semakin banyak obat yang diberikan maka semakin besar pula risiko untuk terjadinya efek samping; dan yang lebih berbahaya lagi adalah bertambah pula kemungkinan terjadinya interaksi di antara obat-obat tersebut.

Faktor lain yang dapat dikemukakan di sini adalah bahwa masih terdapat banyak kecenderungan untuk secepat mungkin mengatasi semua gejala, yang sayangnya tanpa sengaja mungkin telah melanggar prinsip cost effectiveness. Keadaan multipatologi di atas sebenarnya tidak boleh diidentikkan dengan multifarmasi atau yang lebih lazim dikenal dengan istilah polifarmasi.

istilah polifarmasi sendiri sebenarnya masih diartikan secara beragam oleh beberapa ahli. Beberapa definisi antara lain:

10

     

Selective Serotonin Reuptake inhibitors (SSRI) secara umum lebih dianjurkan karena ditoleransi lebih baik, tetapi lebih mahal.

I.

LAIN - LAIN

1

Antihistamin

Efek antikolinergik (pandangan kabur, retensi urin, konstipasi, sindrom delirium) sedasi.

Gunakan dosis terkecil dan durasi terpendek yang masih mungkin.

(difenhidramin,

klorfeniramin,

prometazin)

 

2.

Antispasmodik

Efek antikolinergik (pandangan kabur, retensi urin, konstipasi, sindrom delirium) sedasi.

Risiko efek samping seringkali lebih besar dengan manfaat yang minimal. Hindari pemakaian jangka panjang

(seperti :

dicyclomine,

prophanteline,

alkaloid

belladonna)

   

3

Kortikosteroid

Hiperglikemia, osteoporosis, tukak lambung, depresi, atropi kulit, luka lama sembuh, sindrom delirium.

Gunakan dosis terkecil dan durasi terpendek yang masih mungkin. Lebih dianjurkan steroid inhalasi untuk penyakit pernafasan.

(sistematik)

4

Simetidin

Sindrom delirium, gynaecomastia, interaksi obat yang bermakna

Lebih dianjurkan penggunaan penghambat pompa proton (proton pump inhibitor)

5

Digoksin

Sindrom delirium, bradikardi, aritmia, mual

Gunakan dosis lebih rendah. Pantau kadar obat dalam darah jika tersedia. Hindari keadaan hipokalemia. Bukan terapi pilihan pertama untuk gagal jantung (ACE Inhibitor lebih dianjurkan)

39

2 Benzodiazepi

Sindrom delirium, mengantuk, gangguan ingatan, jatuh, ketergantungan

Secara umum tidak direkomendasikan karena waktu paruh yang panjang dan toksisitasnya. Tersedia obat yang lebih aman untuk insomnia. Coba dengan langkah tanpa obat untuk insomnia dan kecemasan. Hindari obat dengan waktu paruh panjang (diazepam, flunitrazepam, klordiazepoksid, nitrazepam)

n (Seperti

diazepam,

oksazepam,

temazepam,

 

nitrazepam)

3 Phenothiazine

Sindrom delirium, mengantuk, efek antikolinergik, efek ekstrapiramidal, tardive dyskinesia, akathisia

Yakinkan adanya indikasi yang sesuai. Gunakan dosis terendah yang masih mungkin, hindari penggunaan jangka panjang jika memungkinkan.

(seperti :

Klorpromazin,

thioridazin,

proklorperazin)

4 Butirofenon

Sindrom delirium, mengantuk, efek ekstrapiramidal, tardive dyskinesia, akathisia

Yakinkan adanya indikasi yang sesuai. Gunakan dosis terendah yang masih mungkin, hindari penggunaan jangka panjang jika memungkinkan.

(seperti

haloperidol)

5 Antidepresan

Efek entikolinergik, hipotensi, jatuh.

Jangan diberikan antidepresan trisiklik, mulai dengan dosis rendah dan secara perlahan ditingkatkan. Berikan sebagai dosis tunggal pada malam hari.

trisiklik

(seperti :

 

amitriptilin,

imipramin,

doxepine,

dethiepin)

38

1) meresepkan obat melebihi indikasi klinik; 2) pengobatan yang mencakup setidaknya satu obat yang tidak perlu; 3) penggunaan empiris lima obat atau lebih (Michocki,2001). Apapun definisi yang digunakan, yang pasti adalah polifarmasi mengandung risiko yang lebih besar dibandingkan dengan manfaat yang dapat dipetik sehingga sedapat mungkin dihindari (Barenbeim,2002).

Beberapa data dapat dikemukakan di sini: Linjakumpu (2002) mendapatkan dari dua survey sepanjang tahun 1990-1991 dan 1998-1999 bahwa terjadi peningkatan persentase pasien dengan polifarmasi yaitu dari 19% menjadi 25% (p=0.006). Jumlah obat yang dikonsumsi juga meningkat dari 3 obat menjadi 4 obat (p=0,0001); obat tersering digunakan adalah obat kardio-vaskuler, terutama pada kelompok berusia 85 tahun ke atas, khususnya perempuan. Penelitian lain (Hohl, 2001) mendapatkan bahwa dari 283 kasus (terpilih secara acak) gawat darurat pada pasien berusia lanjut ternyata saat itu menggunakan rata-rata lebih dari 4 obat. Efek samping obat merupakan 10,6% dari seluruh penyebab datangnya pasien ke unit gawat darurat tersebut. Lima puluh persennya setidaknya meminum satu obat yang potensial menimbulkan efek samping membahayakan. Jenis obat tersering digunakan (yang mengakibatkan efek samping) adalah NSAID, antibiotik, antikoagulan, diuretik, obat hipoglikemik dan penyekat beta. Di Poliklinik Geriatri Departemen llmu Penyakit Dalam RS Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM), tercatat sebanyak 32,3% pasien menggunakan lebih dari lima obat pada tahun 1999; di tahun berikutnya, terdapat 21,8% pasien dengan polifarmasi, dan pada tahun 2001 turun menjadi 15,6%. Masalah yang dapat timbul akibat pemberian obat pada pasien geriatri adalah sindroma delirium atau acute confusional state. Tune (1999) menyebutkan bahwa drug induced delirium adalah penyebab tersering dari sindroma ini yang mekanismenya:1) akibat perubahan metabolisme obat terkait usia; 2) polifarmasi; 3) interaksi beberapa obat; 4) kekacauan pengobatan karena pasien sulit mengingat; 5) penurunan produksi dan turnover neurotransmiter terkait usia.

11

Disebutkan pula bahwa efek kumulatif obat antikolinergik paling sering menimbulkan sindroma delirium; seperti diketahui bahwa neurotransmisi kolinergik memang menurun sejalan dengan penambahan umur seseorang. Ternyata, beberapa obat yang sebenarnya bukan tergolong antikolinergik namun jika diberikan pada usia lanjut akan memberikan efek antimuskarinik; beberapa diantaranya adalah simetidin, ranitidin, prednisolon, teofilin, digoksin, lanoksin, furosemid, isosorbid-dinitrat dan nifedipin. Semakin banyak obat yang diberikan maka semakin besar pula kemungkinan efek antikolinergik yang bisa muncul.

Selain masalah di atas, kemungkinan interaksi di antara berbagai obat yang digunakan juga harus diwaspadai. Semakin banyak obat yang digunakan maka semakin banyak pula kemungkinan interaksi obat. Jumlah kemungkinan interaksi pada N obat dapat dihitung dengan menggunakan rumus N x (N 1)/2. Jadi, enam obat saja dapat menimbulkan 15 interaksi. Suatu penelitian melaporkan jumlah pasien dengan kemungkinan interaksi sebanyak 2,4% dengan 2 obat, 8,8% dengan 3 obat, 22,7% dengan 6 obat dan 55,8% dengan 12 obat. Tidak semua kemungkinan interaksi obat menunjukkan gejala klinik (Smonger, Burbank, 1995)

Mekanisme interaksi obat yang sudah dikenal terutama berhubungan dengan metabolisme obat di hepar. Metabolisme obat ini melalui jalur yang dibantu oleh sistem enzim sitokrom P-450 (CYP) dengan berbagai isoenzimnya. Beberapa contoh dapat dikemukakan di sini:

pemberian rifampisin akan meningkatkan kerja CYP sehingga asetaminofen yang diberikan akan lebih cepat dimetabolisme, maka efektifitasnya menurun; hal yang sama pada pemberian lansoprazol atau omeprazol yang juga meningkatkan CYP, pada gilirannya akan mempercepat metabolisme teofilin yang diberikan bersamaan sehingga dosis lazim teofilin menjadi tak efektif. Sebaliknya, jika pasien menerima obat simetidin, fluoroquinolon, verapamil atau amiodaron yang semuanya bersifat menghambat CYP, maka pemberian bersamaan dengan asetaminofen, teofilin, diazepam, haloperidol, penyekat beta, antidepresan trisiklik dan SSRl (= Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) akan meningkatkan toksisitas obat-obat yang disebutkan terakhir (Schwartz, 1999).

12

5

Verapamil

Konstipasi, bradikardi, pusing, gagal jantung

Hindari pada gagal jantung. Pantau adanya konstipasi.

6

Nitrat &

Hipotensi postural, pusing, sakit kepala

Mulai dengan dosis lebih rendah. Pantau tekanan darah

Nicorandil

7

ACE - Inhibitor

Hiperkalemia,

Mulai dengan dosis kecil, Pantau tekanan darah, fungsi ginjal dan kadar kalium dalam darah

kerusakan pinjal,

hipotensi, batuk.

G.

DIUTERIK

1

Loop dan

Dehidrasi, hipotensi, hiponatremia, hipokalemia, hiperglikemia, hiperurisemia, inkontinensia, sindrom delirium

Gunakan dosis terendah yang masih memungkinkan. Pantau elektrolit dan glukosa.

tiazida (seperti

: furosemid,

hidroklortiazid)

2

Diuretik hemat

Hiperkalemia (terutama jika digunakan bersama suatu ACE-inhibitor)

Pantau kadar kalium

kalium

(Potassium-

sparing)

seperti

 

amilorid

H.

OBAT PSIKOTROPIK

 

1

Barbiturat

Sedasi, sindrom delirium, osteoporosis, ketergantungan

Secara umum tidak direkomendasikan karena waktu paruh yang panjang dan toksisitasnya. Tersedia obat yang lebih aman untuk insomnia dan epilepsi

(seperti :

fenobarbital,

pirimidon)

 

37

E.

OBAT ANTIPARKINSON

 

1

Amantadine

Sindrom delirium, udem perifer, ruam kulit

Tidak direkomendasikan. Jika harus, gunakan dosis rendah.

2

Antikoligergik

Sindrom delirium, retensi urin, hipotensi postural

Secara umum tidak direkomendasikan, kadang-kadang berguna jika tremor sukar disembuhkan dengan pengobatan lain.

(seperti :

benztropin,

benzhexol)

 

3

Levodopa

Sindrom delirium, halusinasi, hipotensi postural, mual, gerakan involunter (involuntary movements)

Gunakan dosis terendah yang masih efektif.

F.

OBAT KARDIOVASKULAR

 

1

Metildopa

Depresi, hipotensi postural, bradikardi

Tidak direkomendasikan - Tersedia obat yang lebih aman

2

Reserpin

Depresi, sedasi,

Tidak direkomendasikan - Tersedia obat yang lebih aman

hipotensi postural

3

Prazosin

Stress incontinence, hipotensi postural

Bukan obat pilihan untuk hipertensi- Tersedia obat yang lebih aman

4

Penghambat

Depresi, keletihan, bronkospasme, bradikardi, hipotensi, memperparah penyakit pembuluh darah tepi, insomnia, mimpi yang hidup (vivid dreams)

Hindari pada pasien asma, PPOK, dan penyakit pembuluh darah tepi. Propranolol dan timolol tidak direkomendasikan karena tingginya kejadian efek yang tidak diinginkan

Beta

36

Beberapa gejala iatrogenesis (gejala atau penyakit yang muncul akibat tindakan tenaga medis, antara lain meresepkan obat) yang sering muncul adalah perdarahan lambung (tersering akibat NSAID dan bisfosfonat, terutama jika tanpa penjelasan yang memadai, dan diberikan bersamaan dengan warfarin atau aspirin), mual- muntah dan aritmia akibat intoksikasi digitalis (terutama jika diberikan bersama diuretik tanpa memantau kadar elektrolit maupun digitalis plasma), hipotensi ortostatik sampai jatuh dan fraktur (terutama akibat pemberian teofilin bersamaan dengan antihipertensi kerja sentral yang diberikan pagi hari), perubahan atau gangguan kesadaran akibat obat hipnotik sedatif (pemberian obat kerja panjang atau yang diberikan bersamaan dengan antidepresan golongan non SSRI, antagonis H-2, atau diuretik kuat)(Flaherty, 2000).

Pada tahun 2001, ruang rawat akut geriatri Departemen llmu Penyakit Dalam RSCM merawat dua pasien hematemesis melena akibat bifosfonat dan warfarin, dua orang pasien hematemesis melena akibat aspirin dan NSAID, satu orang pasien hematemesis melena akibat steroid dan warfarin, tiga orang pasien sindroma delirium (dua pasien akibat diuretik dan diet terlalu ketat rendah garam ditambah susu formula, satu pasien akibat pemakaian antibiotik), empat orang pasien instabilitas dan jatuh akibat obat (benzodiazepin, furosemid, klonidin). Dua orang pasien berobat jalan masing-masing berusia 68 tahun dan 74 tahun melaporkan keluhan insomnia, asthenia, perubahan suasana hati seperti depresi setelah meminum obat antihipertensi golongan penyekat jalur kalsium (calcium channel blocker) dan golongan penghambat ACE (angiotensin converting enzyme).

Kondisi lain yang patut dicermati adalah, gejala dan tanda pada pasien geriatri sering sekali menyimpang dari yang klasik. Dalam berbagai kepustakaan disebutkan bahwa sindroma delirium, jatuh, inkontinensia urin, vertigo, muntah dan diare sering merupakan gejala yang mengakibatkan keluarga membawa pasien geriatri ke rumah sakit. Saat diagnosis ditegakkan ternyata masalahnya tidak berhubungan dengan keluhan utama. Kondisi seperti ini mengakibatkan dokter yang kurang berpengalaman akan memiliki kecenderungan mengobati semua gejala dan tanda yang muncul sehingga menambah daftar obat menjadi lebih panjang lagi.

13

Jika dicermati lebih lanjut sesungguhnya akan terlihat bahwa dengan mengobati penyakit atau masalah utamanya maka beberapa gejala dan tanda lain yang semula diduga sebagai masalah terpisah akan teratasi dengan sendirinya. Dalam hal ini dibutuhkan kejelian, ketelitian dan pengendalian keinginan untuk senantiasa mengobati semua gejala secepatnya-sebuah fenomena yang sering terjadi baik pada dokter maupun pasien tanpa memperhatikan prinsip cost effectiveness.

Pengaruh kondisi mental dan kognitif: depresi dan penurunan faal kognitif (atau sampai demensia) akan mempunyai dampak antara berupa tidak akuratnya informasi obat-obat apa yang selama ini dikonsumsi. Di sisi lain, informasi obat-obat yang dipakai adalah sangat penting dalam rangka menghindarkan diri dari kecenderungan polifarmasi dan efek interaksi obat. Pada kondisi ini maka kehadiran pendamping (keluarga atau pelaku rawat) menjadi penting karena bisa menjembatani antara minimnya informasi dan keperluan data lengkap. Jika pasien telah mendapatkan obat yang diperlukan, masalahnya belum selesai, compliance atau kepatuhan minum obat akan sangat dipengaruhi oleh tingkat gangguan faal kognitif maupun emosi seseorang. Depresi dan kepikunan akan mempengaruhi kepatuhan minum obat sehingga efek maksimal yang diharapkan bisa terganggu.

Telah dibicarakan beberapa perubahan fisiologik dan kondisi multipatologi yang bisa berpengaruh terhadap hasil pengobatan pasien geriatri. Aklorhidria, perubahan first-pass metabolism, afinitas terhadap albumin, metabolisme oksidatif dan konyugatif di hepar serta penurunan faal ginjal akan mempengaruhi farmakokinetika obat. Perubahan komposisi tubuh di usia lanjut juga besar pengaruhnya terhadap efek obat. Perubahan reseptor obat di jaringan akan banyak berpengaruh terhadap farmakodinamika obat yang sampai saat ini masih sulit dikuantifikasi. Beberapa aspek yang juga harus diperhatikan adalah adanya pengaruh faktor emosi dan penurunan faal kognitif terhadap hasil pengobatan secara keseluruhan.

14

     

bermakna, kecuali bila dilakukan pemantauan kadar obat dalam darah (Therapeutic Drug Monitoring= TDM)

2

Sulfametoxazol/

Reaksi hipersensitif yang serius (Steven Johnson syndrome, blood dyscrasias)

Trimetoprim tunggal memberikan efek yang sebanding ( dan lebih aman) untuk infeksi saluran kemih.

Trimetoprim

(cotrimoxazole)

C.

OBAT ANTI-DIABETIK

 

1

Sulfonilurea

Meningkatkan risiko hipoglikemia. Risiko SIADH dengan Klorpropamid

Lebih dianjurkan untuk menggunakan obat dengan sifat kerja lebih pendek (seperti: gliklazid, glipizid). Klorpropamid sebaiknya tidak digunakan karena waktu paruhnya sangat panjang

oral kerja

panjang

(seperti

klorpropamid,

 

glibenklamid,

glimepirid )

2

Phenformin,

Lactic acidosis (terutama jika ada kerusakan ginjal, kerusakan hati, atau penyakit jantung) dan mungkin berakibat fatal

Metformin lebih dianjurkan (kejadian lactic acidosis lebih jarang). Kurangi dosis pada kerusakan ginjal. Hindari pada gagal ginjal yang berat.

Metformine

D.

OBAT ANTI-PIRAI (ANTI-GOUT)

 

1

Allopurinol

Ruam kulit, gagal ginjal

Kurangi dosis sampai 100 - 200 mg per hari

2

Kolkisin

Diare, dehidrasi

Tidak direkomendasikan untuk terapi kronis.

35

LAMPIRAN 2

Daftar Obat yang Penggunaaannya Memerlukan Perhatian Khusus

   

Efek Tidak

 

No.

Obat

Diharapkan yang

Pertimbangan dan Rekomendasi

Bermakna

A.

ANALGESIK

1

AINS &

Tukak dan perdarahan pada saluran pencernaan, gagal ginjal, retensi cairan, dan sindrom delirium. Juga mungkin mengantagonis efek obat antihipertensi

Gunakan parasetamol terlebih dahulu . Pantau fungsi ginjal, keadaan jantung, tekanan darah. Hindari penggunaan indometasin dan fenilbutazon karena meningkatkan kejadian efek yang tidak diharapkan (SSP dan hematologikal)

penghambat

COX-2

2

Analgesik

Sedasi, depresi pernafasan, konstipasi, hipotensi, sindrom delirium

Mulai dengan dosis rendah dan naikkan secara perlahan. Pantau efek yang tidak diharapkan. Cegah konstipasi dengan makanan berserat, cairan dan/atau menggunakan pencahar asalkan sesuai dengan pedoman yang berlaku

narkotik

B.

ANTIBIOTIKA

   

1

Aminoglikosi

Gagal ginjal,

Gunakan dosis lebih rendah. Hindari jika terjadi kerusakan ginjal yang

da (seperti

kehilangan fungsi

gentamisin)

pendengaran

34

BAB III

PEDOMAN TATALAKSANA PELAYANAN FARMASI

III.1.

UNTUK PASIEN GERIATRI

PEDOMAN KERJA TIM TENAGA KESEHATAN

Tujuan:

Terciptanya suatu tim terpadu dengan konsep interdisiplin dalam penanganan pasien geriatri.

Mengelola pasien geriatri yang kompleks permasalahannya memerlukan kiat-kiat tertentu; setidaknya diperlukan kinerja yang efektif melalui sebuah Tim Tenaga Kesehatan. Tim Tenaga Kesehatan yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa hasil kerja yang diharapkan senantiasa berorientasi kepada pasien dan dalam mencapainya tidak terjebak ke dalam persaingan antar disiplin ilmu yang terkait. Harus disadari bahwa hasil yang dicapai melalui kinerja tim akan lebih baik dari pada jika masing-masing pihak yang terlibat bekerja sendiri sendiri (terkotak-kotak). Sekali Tim Tenaga Kesehatan telah terbentuk maka sebenarnya tidak serta merta akan diperoleh hasil kerja yang baik; dalam tim yang bekerja dengan menerapkan konsep interdisiplin dibutuhkan pemahaman yang mendalam perihal aturan main yang disepakati bersama, koordinasi dan batas otoritas untuk menyampaikan ekspertise keilmuan masing-masing.

Tim Tenaga Kesehatan untuk pasien geriatri di rumah sakit lazim disebut sebagai Tim Terpadu Geriatri yang terdiri atas internis, dokter spesialis rehabilitasi medik, psikiater, dokter gigi, ahli gizi, apoteker, perawat dan tim rehabilitasi medik. Keanggotaan Tim Terpadu Geriatri dan kelengkapan disiplin ilmu yang terlibat bisa disesuaikan dengan kondisi setiap rumah sakit.

Pembentukan Tim Terpadu Geriatri merupakan proses yang berlangsung dimana tugas atau tanggung jawab setiap anggota dijabarkan; kemudian peran dan kewajiban masing-masing juga

15

dielaborasi dan disepakati bersama. Setiap tahap dalam pembentukan sebuah tim harus menilik kepada penjabaran peran setiap anggotanya; terutama jika ada anggota tim yang baru.

Karena karakteristik pasien geriatri maka jenis tim yang dibentuk mengacu kepada konsep tim interdisiplin dimana orientasi pada kepentingan pasien benar-benar terjamin untuk diimplementasikan.

Beberapa tahap pembentukan Tim Terpadu Geriatri:

Tahap 1 (Forming): anggota yang akan bergabung berkumpul untuk pertama kalinya; menyatakan kesepakatan bersama tentang pentingnya pembentukan tim ini. Seluruh ide dasar/ide awal dijabarkan; semua keinginan dan impian tiap anggota diuraikan dengan jelas agar masing-masing memahami buah pikiran setiap anggota.

Tahap 2 (Norming): mulai melakukan pendefinisian, penjabaran, penguraian lebih rinci tentang peran, kewajiban dan tugas masing- masing. Setiap anggota akan melihat kemungkinan terdapatnya tumpang tindih dari berbagai peran masing-masing sehingga konflik bisa terjadi. Proses pemahaman tentang kemungkinan perselisihan akibat tumpang tindih tugas dapat diatasi manakala terungkap adanya tujuan bersama yang harus dicapai, yakni kesembuhan dan pemulihan pasien secara paripurna. Konflik masih potensial timbul karena masing-masing disiplin merasa paling memiliki kompetensi (atau setidaknya lebih kompeten dari pada disiplin lainnya). Perbedaan latar belakang pendidikan/pelatihan dan kurang- lancarnya komunikasi disadari merupakan hal yang harus diselesaikan dengan bijak. Keadaan ini diatasi dengan mengedepankan pengertian dan pendekatan interdisiplin serta pentingnya komunikasi antara anggota sebagai landasan tercapainya pengertian bersama. Kesepakatan tercapai karena masing-masing anggota temyata mempunyai visi yang sama. Akhimya Tim Terpadu Geriatri yang kompak bisa melakukan konsolidasi, keberadaan Ketua Tim lebih bersifat fungsional. Tujuan, visi, misi dan program

16

 

Pasien mempunyai masalah medik yang sedang dalam pengobatan dengan dosis obat berlebih (risiko toksik). Sebagai contoh: tidak dilakukannya penyesuaian dosis pada pemakaian antibiotika sefotaksim pada pasien yang telah mengalami penurunan fungsi ginjal, atau tidak dilakukannya penurunan dosis digoksin yaitu obat dengan indeks terapi sempit saat melakukan penggantian dari sediaan oral (tablet atau eliksir) atau dari sediaan l.M ke sediaan l.V.

7.

Reaksi Obat yang tidak Diharapkan Pasien mempunyai masalah medik sebagai akibat dari reaksi obat yang tidak diharapkan atau efek samping. Reaksi tersebut dapat diduga maupun tidak terduga, seperti tukak lambung akibat AINS, ruam akibat antibiotika Banyak obat yang dapat menyebabkan sindrom delirium pada pasien geriatri contohnya benzodiazepin dan antidepresan trisiklik; hipotensi postural pada penggunaan obat antihipertensi atau diuretik.

8

Interaksi Obat Pasien mempunyai masalah medik disebabkan interaksi obat- obat, obat - makanan, obat - laboratorium. Meningkatnya risiko hiperkalemia pada pasien yang menggunakan kombinasi obat antihipertensi kaptopril dengan spironolakton; pemberian kaptopril tidak pada saat lambung kosong dimana absorpsi kaptopril dapat berkurang dengan adanya makanan.

33

LAMPIRAN I

Daftar Masalah yang Berkaitan dengan Penggunaan Obat

No.

Masalah yang berkaitan dengan Penggunaan Obat

1

Terdapat indikasi medik/pengobatan yang tidak mendapatkan obat (untreated indication) Kondisi medik pasien memerlukan terapi obat tetapi pasien tidak mendapatkan obat untuk indikasi tersebut. Sebagai contoh, seorang pasien dengan tekanan darah tinggi atau glaukoma tetapi tidak diberikan obat untuk masalah tersebut.

2.

Terapi obat diberikan padahal tidak terdapat indikasi Pasien mendapatkan obat untuk suatu kondisi medik tertentu yang tidak memerlukan terapi obat, seperti kegemukan (obesity)

3.

Pilihan obat yang tidak tepat Terapi obat diindikasikan tetapi pasien mendapatkan obat yang salah. Sebagai contoh yang sering terjadi adalah pasien dengan infeksi bakteri mendapatkan resep obat yang resisten pada bakteri yang menginfeksinya

4.

Dosis yang subterapi Kondisi medik pasien memerlukan terapi obat dan pasien mendapatkan obat yang tepat tetapi dosisnya di bawah dosis terapi, misalnya dosis insulin yang terlalu rendah.

5.

Gagal mendapatkan obat Kondisi medik pasien menunjukkan diperlukannya terapi obat, tetapi karena alasan farmasetik, psikologis, sosiologis, atau alasan ekonomi pasien tidak mendapatkan obat. Sebagai contoh:

pemilihan tablet yang tidak boleh digerus padahal pasien tidak mampu menelan obat; peresepan obat yang banyak dengan rejimen dosis yang kompleks akan membuat pasien dementia menjadi pasien lupa meminum obat.

6.

Dosis berlebih atau dosis toksik

32

kerja serta rencana kerja dapat segera disusun bersama; selanjutnya agenda kerja dan cara mengukur keberhasilan kerja Tim Terpadu Geriatri mulai dijabarkan secara rinci.

Tahap 3 (Performing): Ketua Tim menegaskan kembali pengertian pendekatan interdisiplin yang berbeda dari multidisiplin, paradisiplin maupun pandisiplin. Selain itu, perbedaan yang ada dapat disikapi dengan tingkat toleransi yang tinggi dan dianggap sebagai aset positif. Setiap anggota saling membantu dan saling mendukung; mereka berpartisipasi aktif dan self-initiated. Pertemuan teratur, secara berkala dapat dilaksanakan dengan baik dan tingkat kehadiran yang tinggi. Hubungan antar anggota semakin baik; rasa saling percaya tumbuh semakin kuat. Konflik yang kadang-kadang bisa muncul maupun kritikan tajam dianggap sebagai sarana untuk meningkatkan keberhasilan program kerja. Tingkat produktivitas dan aktivitas problem solving semakin meningkat.

Tim Terpadu Geriatri yang sudah terbentuk harus tetap mampu melibatkan diri secara aktif dalam berbagai upaya di rumah sakit maupun program lain yang berbasis komunitas. Hal tersebut penting

mengingat keberadaan tim ini tidak boleh hanya sebatas formalitas. Penting pula untuk dipahami beberapa aspek yang berperan menunjang keberadaan Tim Terpadu Geriatri rumah sakit. Berikut ini disampaikan beberapa aspek yang berperan pada pembentukan /berlangsungnya kinerja Tim Terpadu Geriatri:

Aspek profesional/personal

Aspek intra-tim

Aspek organisasi/institusional

Mempertahankan tim (team maintenance)

Aspek profesional/personal:

Menyangkut bagaimana keinginan dan komitmen setiap anggota untuk bergabung ke dalam tim ini dan meningkatkan kinerjanya.

Komitmen untuk memahami dan mempelajari ranah pengetahuan disiplin lain.

17

Komitmen di atas ditujukan untuk mempererat jalinan hubungan

kerja yang seimbang dan memperkecil jurang perbedaan serta mempermudah komunikasi karena diharapkan setiap anggota mempunyai bahasa yang sama dalam menanggapi persoalan pasien secara bersama.

Keterbukaan pikiran untuk senantiasa menerima hal-hal baru.

Memadukan ekspertise disiplin dengan kebutuhan pasien dan

keluarga.

Pengembangan pendekatan interdisiplin bersama-sama dengan

anggota tim yang lain.

Aspek intra-tim:

Kesepakatan tentang tempat kerja bersama dan interaksi formal

maupun informal.

Memaksimalkan komunikasi (pertemuan rutin; teknologi

komunikasi).

Kepemimpinan fungsional secara kolektif.

Pencapaian tujuan bersama.

Memaksimalkan pendekatan secara interdisiplin.

Masing-masing memahami peran setiap anggota.

Manajemen konflik yang efektif; setiap konflik adalah sehat dan

membangun.

Aspek organisasi/institusional:

Organisasi/institusi tempat kerja (rumah sakit) memahami konsep

penanganan pasien secara interdisiplin.

Dukungan yang konsisten dari rumah sakit.

Organisasi di luar tim ini mengenal keberadaan Tim Terpadu

Geriatri dan bersedia bekerja sama untuk kepentingan pasien.

Aspek mempertahankan tim:

Tim memperbaiki kinerjanya secara terus menerus dan

berkesinambungan (prosesnya, protokol-protokol, produk-produk lain).

Tim berupaya mendorong minat dan kinerja anggota (yang baru

maupun yang lama).

18

21. Woodward MC. Deprescribing: Achieving Better Health Outcome for Older People Through Reducing Medication. J Pharm Pract Res 2003; 33: 323-328

22. Hansten PD, Horn JT. Drug interaction analysis and management :

A clinical perspective and analysis of current development. USA:

Fact and Comparisons, 2001

23. Christophidis N, Scharf S. Management of Drugs in the Elderly. Current Therapeutics 1995; April: 66-73

24. Kappel J, Calissi P. Nephrology: Safe Drug prescribing for patients with renal insufficiency. Canadian Medical Association J 2002 Feb. 19; 166 (4): 473-477

25. Brown BK Pharm.D. Rational Prescribing in the Elderly. Notes for Continuing

Pharmaceutical Education, Accreditation Council for Pharmacy Education, 2004

31

11. Tune LE. Delirium. Dalam: Hazzard WR, Blass JP, Ettinger WH, Halter JB, Ouslander JG, eds. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. New York:McGraw Hill,1999:1230-3.

12. Smonger AK, Burbank PM. Drug therapy and the elderly. Boston :Jones Barlett; 1995:53.

13. Schwartz JB. Clinical Pharmacology. Dalam: Hazzard WR, Blass JP, Ettinger WH, Halter JB, Ouslander JG, eds. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. New York:McGraw Hill,1999:308-9.

14. Flaherty JH, Perry HM3rd, Lynchard GS, Morley JE. Polypharmacy and hospitalisation among home care patients. J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2000;55(10):554-9.