Anda di halaman 1dari 40

615.

58
Ind
p

PEDOMAN
PELAYANAN FARMASI
(TATA LAKSANA TERAPI OBAT)
UNTUK PASIEN GERIATRI

DIREKTORAT JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
2006
Katalog Dalam Terbitan. Departemen Kesehatan RI

Indonesia, Departemen Kesehatan. Direktorat Jenderal


Pelayanan Kefarmasian dan Alat Kesehatan.
615.58 Pedoman Pelayanan Farmasi (Tata Laksana Terapi Obat)
Ind
p Untuk Pasien Geriatri. --
Jakarta, Departemen Kesehatan. 2005

1. Judul 1. DRUGS
2. DRUGS - GERIATRIC
KONTRIBUTOR

1. Dr. Czeresna Heriawan Soejono, SpPD, KGer., MEpid.


Sub. Bagian Geriatrik Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI / RSUPN
Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta.

2. Dra. Yulia Trisna, Apt. MPharm.


Instalasi Farmasi RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta.

3. Dra. Tita Puspita, Apt. MPharm.


Instalasi Farmasi RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta.
E. Pertimbangan Khusus untuk penggunaan obat tertentu pada pasien
dengan gangguan fungsi ginjal
Meperidin Metabolit normeperidin adalah neurotoksik dan dapat
menyebabkan kejang

Obat AINS Menurunkan respon diuretik dan meningkatkan


kecenderungan hiperkalemia jika digunakan bersama
diuretik hemat kalium dan ACE inhibitors.
Obat AINS Menurunkan respon diuretik dan meningkatkan
kecenderungan hiperkalemia jika digunakan bersama
diuretik hemat kalium dan ACE inhibitors.

Klorpropamid Meningkatkan waktu paruh bila digunakan pada pasien


dengan gangguan fungsi ginjal dan mengalami
hipoglikemia berkepanjangan
Metformin Sebaiknya tidak digunakan jika CrCl < 50 ml/menit ( <
0,83 ml/detik) karena hal itu dapat menyebabkan laktik
asidosis yang mengancam jiwa.

Insulin Terjadi penurunan bersihan ginjal pada pemberian insullin


eksogen dan karena itu potensial meningkatkan reaksi
hipoglikemik seiring penurunan CrCl

Aminoglikosida Diperlukan penyesuaian dosis karena obat ini akan cepat


Vankomisin berakumulasi pada gangguan ginjal dan secara potensial
menyebabkan nefrotoksik. Direkomdenasikan untuk
dilakukan pengukuran kadar obat di dalam darah
(Therapeutic Drug Monitoring)

Simetidine Menghambat sekresi tubular kreatinin, sehingga kreatinin


Triamteren serum meningkat. Hal ini bersifat reversible jika obat
Trimetoprim dihentikan.

61
C. Penyesuaian dosis obat untuk pasien dengan gangguan fungsi ginjal
KATA PENGANTAR

Obat yang memerlukan Obat yang tidak memerlukan Buku Pedoman Pelayanan Farmasi (Tata Laksana Terapi Obat)
penyesuaian dosis penyesuaian dosis
untuk pasien geriatri merupakan pedoman untuk meningkatkan
Semua Antibiotika Kloksasilin, klindamisin, metronidazol, pengetahuan dan keterampilan apoteker dalam penanganan pasien
KECUALI makrolida geriatri.
Antihipertensi Antihipertensi
Atenolol, nadolol, ACE inhibitor Calcium Chanel Blocker, minoksidil, Dalam pelaksanaan pelayanan kefarmasian untuk pasien geriatri
Angiotensin Receptor Blocker, klonidin,
α-blocker seperti prazosin. di rumah sakit yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
Obat jantung lainnya Obat Jantung lainnya dengan pelayanan lain di rumah sakit, melibatkan berbagai pihak
Digoksin, sotalol Amiodaron, Nitrat yang mempunyai kewenangan berbeda menurut fungsi masing-
Diuretik Obat Jantung lainnya masing.
HINDARI diuretik hemat kalium pada Amiodaron, Nitrat
pasien dengan CrCl < 30 ml / menit Oleh karena itu diperlukan upaya untuk mengarahkan kesatuan
( < 0,5 ml / detik )
pandang para apoteker menuju terwujudnya peningkatan mutu
Obat Penurun Kadar Lipid pelayanan sesuai dengan pedoman yang ditetapkan guna mencapai
HMG - CoA reductase inhibitors,
benafibrat, klofibrat, fenofibrat peningkatan derajat kesehatan masyarakat.
Narkotik Narkotik Kami menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan buku
Kodein, Meperidin Fentanil, hidromorfon, morfin (perlu
modifikasi dosis jika digunakan pada ini dan untuk lebih menyempurnakan tidak menutup kemungkinan
perawatan paliatif) adanya masukan dan saran-saran dari berbagai pihak. Kepada
Psikotropik Psikotropik semua pihak yang telah berperan aktif dalam penyusunan buku
Lithium, kloral hidrat gabapentin, Antidepresan trisiklik, nefazodon, SSRI pedoman ini kami menyampaikan terima kasih yang sebesar-
trazodon, paroxetin, primidone, lainnya
topiramat, vigabatrin. besarnya.
Obat Hipoglikemik Obat Hipoglikemik DIREKTUR BINA FARMASI KOMUNITAS
Acarbose, klorpropamid, gliburid, Repaglinide, rosiglitazone
gliklazid, metformin, insulin. DAN KLINIK
E N K E SE H
Lainnya Lainnya EM A

RT

TA
Allopurinol, kolkisin, histamin, Penghambat pompa proton

DEPA

N
diklofenak, ketorolac, terbutalin RAL
JENDE IAN
TORAT S
DIREK N KEFARMA
Y A TAN
PELALA LAT KESEHA

IA
D AN A

ES
RE
P

N
UB O
L I K I N D Drs.Abdul Muchid, Apt
NIP. 140 088 411

60 i
SAMBUTAN
Langkah 4 Pilih obat dengan Jika penggunaan obat nefrotoksik tidak dapat
DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN sesedikit mungkin dihindari tanpa menyebabkan morbiditas
e f e k atau mortalitas pada pasien, maka diperlukan
DAN ALAT KESEHATAN nefrotoksiknya pemantauan kadar obat dalam darah
(Therapeutic Drug Monitoring = TDM) atau
pantau fungsi ginjal.
Assalamu alaikum Wr. Wb
Langkah 5 Gunakan loading Biasanya loading dose ini sama seperti yang
dose digunakan pada pasien dengan fungsi ginjal
Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Allah SWT, atas segala rahmat normal.
dan petunjuknya sehingga penyusunan buku Pedoman Pelayanan
Farmasi (Tatalaksanan Terapi Obat) Untuk Pasien Geriatri telah Langkah 6 Gunakan rejimen Turunkan dosis obat dan atur interval dosis
pemeliharaan lazim atau pertahankan dosis obat dan
dapat diselesaikan pada waktunya, yang merupakan perwujudan
(maintenance perpanjang interval penggunaan. Perlu diingat
dalam upaya meningkatkan mutu dan paradigma baru pelayanan regimen) untuk selalu melakukan fitrasi dosis obat
kefarmasian. sesuai dengan efek/respon yang terjadi pada
pasien. Sebagai contoh, dosis obat
antihipertensi disesuaikan berdasarkan pada
Menurut sensus penduduk tahun 1990, jumlah penduduk usia 60- pengontrolan tekanan darah, akan tetapi dosis
an tahun keatas kurang lebih 11,5 jiwa (6,5% dari seluruh penduduk antimikroba tidak disesuaikan menurut
Indonesia). Pada tahun 1998, kelompok usia ini meningkat menjadi responnya.
15 juta jiwa atau 7,5%. Pada akhir tahun 2020, WHO memperkirakan
Langkah 7 Pantau kadar obat Pantau kadar obat jika pemantauan ini
jumlah kelompok usia ini di Indonesia akan menjadi 30,1 juta jiwa
dalam darah berguna untuk memandu terapi selanjutnya
dan merupakan urutan keempat dunia.
Langkah 8 Lakukan penilaian Tinjau kembali pasien untuk mengevaluasi
Untuk mengantisipasi jumlah usia lanjut ini yang berkembang kembali efektivitas obat dan perlunya terapi
dengan pesat tersebut perlu dipersiapkan program pelayanan usia berkelanjutan. Jika obat nefrotoksik
lanjut secara terintegrasi. Dalam penyelenggaraan program digunakan, ingatkan untuk melakukan
pengecekan kembali creatinine serum dan
pelayanan kesehatan usia lanjut diperlukan sarana penunjang yang creatinine clearance (CrCl) pasien.
dapat mendukung pelaksanaan di lapangan yaitu antara lain dengan
buku Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksana Terapi Obat Untuk
Pasien Geriatri.

ii 59
LAMPIRAN 6 Saya harapkan buku pedoman ini dapat dipakai sebagai acuan para
Cara Perhitungan Penyesuaian Dosis Obat apoteker dalam melaksanakan pelayanan farmasi yang bermutu
pada Pasien dengan Gangguan Fungsi Ginjal
dan berkesinambungan dalam rangka mendukung upaya
A. Rumus Cockcroft-Gault untuk Menghitung Creatinine Clearance penggunaan obat yang rasional untuk pasien geriatri.
Pria CrCl (mL/menit) = (140-Umur (tahun)) x Berat Badan (Kg)
72 x SrCr (mg/dL) Kepada Tim Penyusun dan pihak-pihak yang membantu dalam
penyusunan buku pedoman ini, saya sampaikan terima kasih dan
Wanita CrCl (mL/menit) = 0,85 x CrCl (pria) penghargaan yang setinggi tingginya.

B. Rentang nilai normal dan penurunan Creatinine Clearance (unit SI)


Fungsi Ginjal Normal 95 - 145 ml/menit (1,58 - 2,42 mL/detik)
Pria 75 - 115 ml/menit (1,25 - 1,92 mL/detik) DIREKTUR JENDERAL
Wanita PELAYANAN KEFARMASIAN
DAN ALAT KESEHATAN
Gangguan Fungsi Ginjal Ringan 50 - 70 ml/menit (0,83 - 1,17 mL/detik)

Gangguan Fungsi Ginjal Sedang 25 - 50 mL/menit (0,42 - 0,83 mL/detik)

Gangguan Fungsi Ginjal Berat < 25 mL/menit (< 0,42 mL/detik)

C. Petunjuk langkah penyesuaian dosis obat untuk pasien gangguan Drs. Krissna Tirtawidjaja, Apt.
fungsi ginjal NIP. 140 073 794
Langkah 1 Telusuri riwayat Catat obat-obatan yang digunakan saat ini,
penggunaan obat termasuk obat bebas, obat pada saat
dan lakukan bepergian, penggunaan alkohol. Alergi obat
pemeriksaan fisik dan hipersensitifitas terhadap obat perlu
dicatat. Pemeriksaan fisik harus meliputi :
tinggi badan, berat badan, status volume
ekstrasel (jugular venous pulse, TD, dan
denyut nadi dengan perubahan ortostatik,
udem, asites, bunyi paru) dan amati tanda
tanda penyakit hati kronik
Langkah 2 Tentukan tingkat Ukur kreatinin serum. Lakukan pengumpulan
kerusakan ginjal urin 24 jam atau hitung Creatinine Clearance
Langkah 3 Te l a a h u l a n g Pastikan bahwa semua obat masih diperlukan
daftar obat dan obat-obatan yang baru ditambahkan
mempunyai indikasi spesifik. Evaluasi adanya
interaksi yang potensial terjadi.

58 iii
LAMPIRAN 5
DEPARTEMEN KESEHATAN R.I Daftar Efek Samping Obat yang Berpotensi untuk Terjadi
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN
KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN Efek Samping Kelompok Obat
Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kapling No. 4-9 Telp. : 5201590 (Hunting) PES.2029.5006.5900 Sindrom delirium Benzodiazepin
Jakarta 12950 Fax. : 52964838 Tromol Pos : 203
Phenothiazine
Antikolinergik
Antidepresan trisiklik
KEPUTUSAN Antiparkinson
DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT Analgesik narkotik,
KESEHATAN DEPARTEMEN KESEHATAN Rl Antikonvulsan
Kortikosteroid
NOMOR : HK 00.DJ.II.051 Teofilin (jika toksik)
Digoksin (jika toksik)
AINS (tidak sering)
Tentang :
gangguan Benzodiazepin
berjalan (gait Phenothiazine
PEDOMAN PELAYANAN FARMASI disorder) atau Butirofenon
(TATALAKSANA TERAPI OBAT) jatuh Antikonvulsan
UNTUK PASIEN GERIATRI Hipotensi postural Antihipertensi
dan jatuh Diuretik
Phenothiazine
Antidepresan trisiklik
DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN Antiparkinson
DAN ALAT KESEHATAN Inkontinensia Diuretik
Prazosin
Antikolinergik (retensi urin, ovelflow incontinence)
MENIMBANG: a. Bahwa pembangunan di bidang Pelayanan Farmasi Mual Antibiotika (golongan Penisilin: ampisilin, amoksisilin;
merupakan bagian dari upaya peningkatan mutu golongan Fluorokuinolon: siprofloksasin, afloksasin;
dan efisiensi pelayanan kesehatan. Metronidazol)
b. Bahwa untuk meningkatkan mutu dan efisiensi Teofilin
Pelayanan Farmasi yang berasaskan Digoksin (jika toksik)
Pharmaceutical Care perlu dibuat Pedoman Hipotermia Phenothiazine
Pelayanan Farmasi (Tatalaksana Terapi Obat) untuk Barbiturat
Pasien Geriatri. Benzodiazepin
Antidepresan trisiklik
c. Bahwa Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksana Analgesik narkotik
Terapi Obat) untuk Pasien Geriatri merupakan Etanol
arahan untuk dilaksanakan oleh seluruh jajaran Konstipasi Antikolinergik
kesehatan yang terkait. Phenothiazine
d. Bahwa sehubungan hal tersebut diatas perlu Antidepresan trisiklik
Verapamil
ditetapkan Pedoman Pelayanan Farmasi
(Tatalaksana Terapi Obat) untuk Pasien Geriatri
iv 57
Keterangan : Level Kemaknaan Klinik Interaksi Obat
DEPARTEMEN KESEHATAN R.I
Level 1 Hindari kombinasi DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN
Risiko yang dapat merugikan pasien lebih besar dari manfaat. KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kapling No. 4-9 Telp. : 5201590 (Hunting) PES.2029.5006.5900
Level 2 Sebaiknya hindari kombinasi. Jakarta 12950 Fax. : 52964838 Tromol Pos : 203
Penggunaan kombinasi hanya dapat dilakukan pada keadaan
khusus. Penggunaan obat alternatif dapat dilakukan jika
memungkinkan. Pasien harus selalu dipantau dengan sebaik- MENGINGAT : 1. Undang undang No. 23 Tahun 1992 Tentang
Kesehatan.
baiknya jika obat tetap diberikan.
2. Undang undang No. 13 Tahun 1998 Tentang
Level 3 Minimalkan risiko, Kesejahteraan Lanjut Usia
Ambil tindakan yang perlu untuk mengurangi risiko. 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Level 4 Tidak dibutuhkan tindakan.
Nomor 159b/MENKES/PER/II/1988 Tentang Rumah
Sakit.
Risiko kerugian yang mungkin timbul relatif kecil. Potensi bahaya
pada pasien rendah dan tidak ada tindakan spesifik yang 4. P e r a t u r a n M e n t e r i K e s e h a t a n R l N o .
direkomendasikan. Tetap waspada terhadap kemungkinan
920/Menkes/Per/XII/1986 Tentang Upaya Pelayanan
Kesehatan Swasta di Bidang Medik.
terjadinya interaksi obat.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Rl nomor
1333/Menkes/SK/XII/ 1999 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Rl nomor
436/Menkes/SK/VI/ 1993 tentang berlakunya
Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar
Pelayanan Medis di Rumah Sakit.
7. Keputusan Menteri Kesehatan Rl nomor
085/Menkes/PER/I/ 1989 t e n t a n g K e w a j i b a n
Menulis Resep dan atau menggunakan Obat
Generik di Rumah sakit Pemerintah.
8. K e p u t u s a n M e n t e r i K e s e h a t a n n o m o r
1009/Menkes/SK/X/1995 tentang Pembentukan
Komite Nasional Farmasi dan Terapi.
9. Keputusan Menteri Kesehatan No.1277/Menkes/SK/
Xl/2001 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Departemen Kesehatan.

56 v
DEPARTEMEN KESEHATAN R.I menggigil dan antiserotonergik bila
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN kehilangan terjadi efek sindrom
kesadaran serotonin
KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
26 Siprofloksasin Antasida 2 Menurunkan Bila tidak dapat
Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kapling No. 4-9 Telp. : 5201590 (Hunting) PES.2029.5006.5900
Jakarta 12950 Fax. : 52964838 Tromol Pos : 203
efek farmakologi dihindari, berikan
siprofloksasin antasida sedikitnya
2 jam sesudah
MEMUTUSKAN pemberian
MENETAPKAN siprofloksasin

PERTAMA : Keputusan Direktorat Jenderal Pelayanan Kefarmasian 27 Siprofloksasin Sukralfat 2 Menurunkan Bila tidak dapat
dan Alat Kesehatan tentang Pedoman Pelayanan efek farmakologi dihindari, berikan
Farmasi (Tatalaksana Terapi Obat) untuk Pasien siprofloksasin antasida sedikitnya
2 jam sesudah
Geriatri. pemberian
KEDUA : Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksana Terapi siprofloksasin
Obat) untuk Pasien Geriatri sebagaimana dimaksud 28 Spironolakton Kaptopril 1 Kombinasi obat Pantau fungsi ginjal
dalam diktum kesatu sebagaimana tercantum dalam dapat dan kadar kalium
lampiran keputusan ini. meningkatkan dalam darah secara
KETIGA : Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksana Terapi kadar kalium berkala. Sesuaikan
dalam darah dosis bila perlu
Obat) untuk Pasien Geriatri sebagaimana dimaksud pada pasien
dalam diktum kedua agar digunakan sebagai pedoman tertentu dengan
oleh tenaga kefarmasian dalam melaksanakan risiko tinggi
pelayanan farmasi untuk pasien geriatri.
29 Spironolakton Digoksin 2 Mengurangi Sesuaikan dosis
KEEMPAT : Hal-hal yang belum ditetapkan dalam keputusan ini efek inotropik digoksin. Pantau
akan diatur dan ditetapkan kemudian. positif digoksin. pasien terutama
KELIMA : Keputusan ini mulai berLaku sejak tanggal ditetapkan Spironolakton ketika melakukan uji
meningkatkan kadar digoksin
dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kadar oksigen
kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan dalam darah,
perbaikan sebagaimana mestinya. dan
mengganggu
uji kadar
Ditetapkan di : JAKARTA digoksin
Pada tanggal : 29 Juni 2004
30 Spironolakton Kalium 1 Penggunaan Hindari kombinasi.
kedua obat Pantau kadar kalium
dapat secara seksama.
meningkatkan
hiperkalemia
akut

Drs. H.M. Krissna Tirtawidjaja. Apt.


NIP. 140 073 794
vi 55
dalam darah. DEPARTEMEN KESEHATAN R.I
Meningkatkan
efek sedasi dan DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN
ataksia KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
19 Losartan K Rifampisin 4 Menurunkan Amati respon pasien Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kapling No. 4-9 Telp. : 5201590 (Hunting) PES.2029.5006.5900
Jakarta 12950 Fax. : 52964838 Tromol Pos : 203
konsentrasi ketika obat dimulai
plasma losartan, dan dihentikan.
sehingga Sesuaikan dosis bila KEPUTUSAN
menurunkan perlu
efek DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT
antihipertensi KESEHATAN DEPARTEMEN KESEHATAN Rl
20 Warfarin Parasetamol 2 Meningkatkan Batasi penggunaan NOMOR : HK 00.DJ.II.043.A
efek asetaminofen.
hipoprotrombin Pantau parameter
pada warfarin koagulasi. Tentang :
Sesuaikan dosis
warfarin bila perlu
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN PEDOMAN
21 Warfarin Omeprazole 4 Meningkatkan Pantau parameter
efek koagulasi. PELAYANAN FARMASI UNTUK PASIEN GERIATRI
hipoprotrombin Sesuaikan dosis
pada warfarin warfarin bila perlu
22 Warfarin Simvastatin 2 Meningkatkan Pantau parameter DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN
efek koagulasi.
antikoagulan Sesuaikan dosis DAN ALAT KESEHATAN
pada warfarin warfarin bila perlu
23 Prednison Mestinon 1 Prednison Gunakan kombinasi
mengantagonis kedua macam obat MENIMBANG : a. Bahwa pembangunan di bidang Pelayanan Farmasi
efek dari tersebut pada merupakan bagian dari upaya peningkatan mutu
miastenia gravis keadaan tertentu dan efisiensi pelayanan kesehatan.
antikolenesterase saja
b. Bahwa untuk meningkatkan mutu dan efisiensi
24 Ranitidin Sefuroksim 4 Menurunkan Untuk Pelayanan Farmasi yang berasaskan
Asetil bioavailabilitas mengoptimalkan Pharmaceutical Care perlu dibuat Pedoman
dari Sefuroksim absorpsi, pasien Pelayanan Farmasi (Tatalaksana Terapi Obat) untuk
disarankan untuk Pasien Geriatri.
mengkonsumsi
makanan C. Bahwa Pedoman Pelayanan Farmasi untuk Pasien
25 Sertralin Metoklopramid 4 Meningkatkan Pantau pasien untuk Geriatri merupakan arahan untuk dilaksanakan oleh
sindrom melihat efek seluruh jajaran kesehatan yang terkait.
serotonin, ekstrapiramidal yang
seperti iritasi, tidak diinginkan. d. Bahwa dalam penyusunan Pedoman Pelayanan
tonus otot, Gunakan obat Farmasi untuk Pasien Geriatri perlu dibentuk Tim
Penyusun.

54 vii
DEPARTEMEN KESEHATAN R.I 13 Digoksin Furosemid 1 Diuretik dapat Pantau kadar kalium
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN menyebabkan dan magnesium
hipokalemia. dalam plasma.
KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN Keadaan Gunakan diuretik
Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kapling No. 4-9 Telp. : 5201590 (Hunting) PES.2029.5006.5900 hipokalemia hemat kalium.
Jakarta 12950 Fax. : 52964838 Tromol Pos : 203 menyebabkan
toksisitas
digoksin
MENGINGAT : 1. Undang-undang No. 23 Tahun 1992 Tentang meningkat
Kesehatan. 14 Fe Glukonat Siprofloksasin 4 Menurunkan Pisahkan waktu
efek antiinfeksi penggunaan obat ini
2. Undang-undang No. 13 Tahun 1998 Tentang minimal 2 jam
Kesejahteraan Lanjut Usia
15 Flukonazol Klordiazepoksid 2 Menaikkan dan Gunakan alprazolam
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia memperpanjang / triazolam dengan
Nomor 159b/MENKES/PER/II/1988 Tentang Rumah kadar itrakonazol /
Sakit. klordiazepoksid ketokonazol
dalam darah Pertimbangkan
4. P e r a t u r a n M e n t e r i K e s e h a t a n R l N o . untuk menurunkan
920/Menkes/Per/XII/1986 Tentang Upaya dosis
Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik. klordiazepoksid
16 Flukonazol Prednison 2 Meningkatkan Pantau pasien
5. Keputusan Menteri Kesehatan Rl nomor efek dengan seksama
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar kortikosteroid. untuk meilhat
Pelayanan Rumah Sakit. Kemungkinan kemungkinan efek
dapat samping yang
6. Keputusan Menteri Kesehatan Rl nomor meningkatkan merugikan.
436/Menkes/SK/VI/1993 tentang berlakunya efek samping Sesuaikan dosis
Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar kortikosteroid bila
Pelayanan Medis di Rumah Sakit. perlu.
7. Keputusan Menteri Kesehatan Rl nomor 17 Kloramfenikol Amoksisilin 4 Kloramfenikol Pertimbangkan obat
secara teoritis alternative lainnya.
085/Menkes/PER/I/ 1989 tentang Kewajiban dapat Berikan amoksisilin
Menulis Resep dan atau menggunakan Obat menurunkan beberapa jam
Generik di Rumah sakit Pemerintah. aktivitas sebelum
antibakteri dari kloramfenikol.
8. K e p u t u s a n M e n t e r i K e s e h a t a n n o m o r amoksisilin Pantau respon
1009/Menkes/SK/X/1995 tentang Pembentukan pasien
Komite Nasional Farmasi dan Terapi. 18 Klordiazepoksid Omeprazol 3 Menurunkan Pantau
9. Keputusan Menteri Kesehatan No.1277/Menkes/SK/ klirens, lama perpanjangan efek
waktu paruh dan sedasi. Turunkan
Xl/2001 tentang Organisasi dan Tata Kerja meningkatkan dosis benzodiazepin
Departemen Kesehatan. kadar atau lakukan interval
klordiazepoksid dosis bila diperlukan.

viii 53
dapat waktu penggunaan
DEPARTEMEN KESEHATAN R.I
meningkatkan untuk mengurangi
efek depresi efek aditif sedatifnya DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN
pernafasan KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kapling No. 4-9 Telp. : 5201590 (Hunting) PES.2029.5006.5900
Jakarta 12950 Fax. : 52964838 Tromol Pos : 203
7 Bisoprolol Nifedipin 4 Efek Pantau fungsi
Fumarat farmakologi jantung pada pasien
kedua obat yang memiliki MEMUTUSKAN
dapat meningkat kemungkinan efek
samping MENETAPKAN
kardiovaskular
PERTAMA : Membentuk Tim Penyusun Pedoman Pelayanan Farmasi
8 Kaptopril Allopurinol 4 Meningkatkan Bila terjadi reaksi untuk Pasien Geriatri dengan unsur keanggotaan sebagai
risiko reaksi hipersensitifitas berikut:
hipersensitifitas hentikan
bila digunakan penggunaan obat Pelindung : Drs. H. M. Krissna Tirtawidjaja, Apt
bersama. secara bersama. Pengarah : Drs. Abdul Muchid, Apt
9 Kaptopril Asetosal 2 Dapat Pantau tekanan
menurunkan darah dan parameter
Ketua : Dra. Elly Zardania, Apt, MSi.
efek hemodinamik Wakil Ketua : Dr.Czeresna Heriawan Soejono, SpPD,
antihipertensi KGer, MEpid.
dan vasodilatasi
dari kaptopril Sekretaris : Dra. Rostilawati Rahim, Apt.
10 Kaptopril Indometasin 2 Menurunkan Pantau tekanan Anggota : DR. Abdullah Ahmad. MARS
efek hipotensi darah. Hentikan
dari Kaptopril penggunaan Dra. Fatimah Umar, Apt, MM.
indometasin atau Dra. Ratna Nirwani, Apt, MM.
gunakan obat
antihipertensi lain Dra. Yulia Trisna, Apt, MPharm.
11 Kaptopril Kalium 4 Meningkatkan Pantau kadar kalium Dra. Tita Puspita, Apt, MPharm.
kadar kalium. dalam darah secara
Dapat berkala. Sesuaikan Dra. Nur Ratih Purnama, Apt, MSi.
menyebabkan dosis kalium
hiperkalemia Drs. Masrul, Apt
akut Dra. Nurul Istiqomah, Apt
12 Cisapride Maprotilin 1 Berisiko pada Cisapride
HCI pengobatan dikontraindikasikan
Sri Bintang Lestari, SSi, Apt
aritmia jantung pada penggunaan Sekretariat : Dra. Farida Adelina
juga dapat bersama maprotilin
meningkatkan HCL (antidepresan Fitra Budi Astuti, SSi,Apt
tordases de trisiklik) Yeni, AMF
pointes

52 ix
LAMPIRAN 4
DEPARTEMEN KESEHATAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN Daftar Interaksi Obat yang Berpotensi untuk Terjadi
KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
No Obat 1 Obat 2 Level Efek Penanganan
Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kapling No. 4-9 Telp. : 5201590 (Hunting) PES.2029.5006.5900
Jakarta 12950 Fax. : 52964838 Tromol Pos : 203 1 Allopurinol Purinetol 1 Efek toksik dan Turunkan dosis
farmakologi mercaptopurin 25%
KEDUA : Tugas-tugas Tim thiopurin dari dosis lazim.
meningkat Pantau fungsi
a. Mengadakan rapat-rapat persiapan dan koordinasi hematologi
dengan pihak terkait
2 Aminofilin Alprazolam 3 Aminofilin Tidak perlu tindakan
b. Menyusun Draft Pedoman Pelayanan Farmasi Untuk mengantagonis pencegahan khusus.
Pasien Geriatri efek sedatif dari Sesuaikan dosis
benzodiazepin benzodiazepin bila
c. Melaksanakan pembahasan Draft Pedoman Pelayanan perlu
Farmasi Untuk Pasien Geriatri
3 Amitriptilin Flukonazol 2 Kadar amitriptilin Pantau respons
d. Menyempurnakan draft setelah mendapat masukan meningkat klinik pasien dan
dalam pembahasan sehingga efek konsentrasi
terapi dan efek amitriptilin ketika
KETIGA : Dalam menjalankan tugas-tugasnya Tim dapat samping juga flukonazol
mengundang organisasi profesi atau pihak-pihak lain yang meningkat dihentikan.
terkait untuk mendapatkan masukan guna mendapatkan Sesuaikan dosis
hasil yang maksimal amitriptilin jika perlu
KEEMPAT : Hal-hal yang belum ditetapkan dalam surat keputusan ini 4 Asetosal Glibenklamid 2 Dapat Pantau kadar
akan diatur dan ditetapkan kemudian meningkatkan glukosa darah.
efek Turunkan dosis
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan hipoglikemia glibenklamid jika
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dari sulfonylurea terjadi hipoglikemia.
dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan Pertimbangkan
sebagaimana mestinya. untuk menggunakan
obat alternatif lain
seperti parasetamol
Ditetapkan di : JAKARTA atau AINS
Pada tanggal : 26 April 2004 5 Asetosal Warfarin 1 Dapat Pantau INR.
meningkatkan Sesuaikan dosis
aktifitas antikoagulan
antikoagulan.
6 Belladona Amitriptilin 3 Dapat Sesuaikan dosis
menurunkan amitriptilin
kadar serum berdasarkan respon
amitriptilin dan pasien. Pisahkan
Drs. H.M. Krissna Tirtawidjaja. Apt.
NIP. 140 073 794

x 51
pengobatan PPOK pada pemantauan DAFTAR ISI
pasien dengan sejarah kadar glukosa
Kata Pengantar ............................................................................................. i
NIDDM darah Sambutan Dirjen Yanfar dan Alkes ............................................................... ii
5 Peresepan obat Dapat Turunkan dosis Keputusan Dirjen Yanfar dan Alkes .............................................................. iv
antikolinergik untuk menyebabkan obat antipsikotik Tim Penyusun ............................................................................................... ix
mencegah efek agitasi, delirium, atau lakukan Daftar Isi xi
ekstrapiramidal dari obat dan gangguan penilaian ulang
antipsikotik kognisi kebutuhan akan BAB I PENDAHULUAN ............................................................................. 1
obat tersebut 1.1. Latar Belakang ....................................................................... 1
1.2. Tujuan .................................................................................... 2
6 Peresepan jangka Mengantuk Terapi tanpa obat 1.3 Sasaran .................................................................................. 2
panjang diphenoxilate gangguan kognitif dan diet atau 1.4 Pengertian .............................................................................. 2
untuk pengobatan diare dan berikan
ketergantungan loperamide BAB II KARAKTER PASIEN GERIATRI BERKAITAN DENGAN TERAPI .. 5
OBAT
7 Peresepan Mengantuk, Terapi tanpa obat II.1. Perubahan Farmakokinetika .................................................. 5
Cyclobenzaprine atau agitasi, dan (fisioterapi, II.2. Perubahan Farmakodinamika ................................................ 8
methocarbamol untuk disorientasi. aplikasi panas & II.3 Masalah Lain Yang Berkaitan Dengan Terapi Obat ............... 10
pengobatan kejang otot dingin atau TENS
(Transcutaneous BAB III PEDOMAN TATALAKSANA PELAYANAN FARMASI UNTUK PASIEN 15
electrical nerve GERIATRI
stimulation) III.1 Pedoman Kerja Tim Tenaga Kesehatan ................................ 15
III.2 Pedoman Peresepan ............................................................. 19
III.3 Pedoman Telaah Ulang Regimen Obat ................................. 21
III.4 Pedoman Penyiapan Dan Pemberian Obat ........................... 22
III.5 Pedoman Pemberian Informasi dan Edukasi ........................ 24
III.6 Pedoman Pemantauan Penggunaaan Obat........................... 26

BAB IV PENUTUP ....................................................................................... 28

DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 29

LAMPIRAN 32
1. Daftar masalah yang berkaitan dengan penggunaan obat ............... 32
2. Daftar obat yang penggunaannya memerlukan perhatian khusus..... 34
3. Daftar terapi obat yang sering menimbulkan risiko pada kasus tertentu 41
4. Daftar interaksi obat yang berpotensi untuk terjadi ........................... 52
5. Daftar efek samping obat yang berpotensi untuk terjadi ................... 58
6. Cara perhitungan penyesuaian dosis obat pada pasien dengan....... 59
gangguan fungsi ginjal ......................................................................

50 xi
1 lebih dari 4 minggu contoh kandidiosis digunakan secara
usus dan resistensi terus menerus
serta lebih dari 4
pertimbangan cost- minggu kecuali
effectiveness bila terdapat
diagnosis khusus
(seperti
osteomyelitis)
2 Peresepan antibiotika Risiko dosis Dosis atau
pada pasien dengan berlebih (bahkan frekuensi
kerusakan ginjal dan hati toksik) pemberian
antibiotika perlu
disesuaikan
G. Peresepan pada kasus lainnya
No. Peresepan Obat dalam Risiko bagi Pasien Alternatif Terapi
Praktik
1 Peresepan simetidin Dapat Antagonis
untuk pengobatan tukak menghambat reseptor Histamin
lambung pada pasien metabolisme (H2) lainnya
yang sedang warfarin dan
menggunakan warfarin meningkatkan
risiko perdarahan
2. Peresepan obat Dapat Terapi tanpa obat
antikolinergik atau obat memperburuk dan diet, calsium
antispasmodik untuk fungsi kognitif dan channel blocker
pengobatan sindrom tingkah laku untuk
iritasi lambung (irritable pengobatan diare
bowel syndrome) pada
pasien dengan demensia
3. Peresepan dipridamol Tidak efektif Asetosal,
untuk mencegah stroke Tiklopidin
4 Peresepan jangka Dapat Steroid inhalasi
panjang pemberian memperburuk dan bronkodilator
steroid oral untuk NIDDM dengan

49
baik BAB I
dibandingkan
PENDAHULUAN
dengan kerja
singkat.
Pemakaian β- I.1 Latar Belakang
agonis oral masih
dapat diberikan Warga usia lanjut yang tercantum dalam Undang-Undang no. 13/1998
bila didapat tentang Kesejahteraan Usia lanjut adalah seseorang yang telah
kesulitan dalam mencapai usia 60 tahun atau lebih.
pemakaian
secara inhalasi.
Sediaan lepas Pada usia 60 tahun ke atas terjadi proses penuaan yang bersifat
lambat universal berupa kemunduran dari fungsi biosel, jaringan, organ,
salbutamol lebih bersifat progesif, perubahan secara bertahap, akumulatif, dan intrinsik.
dipilih karena Proses penuaan mengakibatkan terjadinya perubahan pada berbagai
efek sampingnya organ di dalam tubuh seperti sistem gastrointestinal, sistem
lebih minimal genitourinaria, sistem endokrin, sistem immunologis, sistem
2 Peresepan antikolinergik Kerjanya tidak Bronkodilator serebrovaskular, sistem saraf pusat dan sebagainya.
ipratropium bromide dan selektif dan lama golongan
oxitropium brobide kerjanya pendek, antikolinergik Dengan bertambahnya usia maka tidak dapat dihindari terjadinya
inhalasi yang merupakan sehingga efek yang ideal saat ini perubahan kondisi fisik baik berupa berkurangnya kekuatan fisik yang
antagonis muskarinik non bronkodilatasinya adalah tiotropium menyebabkan individu menjadi cepat lelah maupun menurunnya
selektif kurang efekrif bromide yang
kecepatan reaksi yang mengakibatkan gerak-geriknya menjadi lamban.
bersifat lebih
selektif, aktifitas Selain itu timbulnya penyakit yang biasanya juga tidak hanya satu
kerjanya lama, macam tetapi multipel, menyebabkan usia lanjut memerlukan bantuan,
dengan potensi perawatan dan obat-obatan untuk proses penyembuhan atau sekadar
yang 10 kali lebih mempertahankan agar penyakitnya tidak bertambah parah.
kuat daripada
ipratropium Terapi pengobatan pada pasien usia lanjut secara signifikan berbeda
bromide. dari pasien pada usia muda, karena adanya perubahan kondisi tubuh
E. Pesesepan Antibiotika yang disebabkan oleh usia, dan dampak yang timbul dari penggunaan
No. Peresepan Obat dalam Risiko bagi Pasien Alternatif Terapi obat-obatan yang digunakan sebelumnya.
Praktik
1 Peresepan antibiotika oral Risioko efek yang Antibiotika oral Keputusan terapi untuk pasien usia lanjut harus didasarkan pada
secara terus menerus tidak diharapkan, sebaiknya tidak hasil uji klinik yang secara khusus didesain untuk pasien usia lanjut.

48 1
Pasien usia lanjut memerlukan pelayanan farmasi yang berbeda dari D. Peresepan pada Kasus Diabetes
pasien usia muda. Penyakit yang beragam dan kerumitan rejimen
pengobatan adalah hal yang sering terjadi pada pasien usia lanjut. No. Peresepan Obat dalam Risiko bagi Pasien Alternatif Terapi
Faktor-faktor inilah yang menyebabkan pasien mengalami kesulitan Praktik
dalam mematuhi proses pengobatan mereka sendiri seperti 1 Peresepan Klorpropamid Dapat Gunakan obat
menggunakan obat dengan indikasi yang salah, menggunakan obat untuk pengobatan menyebabkan hipoglikemik oral
dengan dosis yang tidak tepat atau menghentikan penggunaan obat. NIDDM Syndrome of dengan waktu
Inappropriate paruh pendek.
Untuk mengatasi hal-hal tersebut diatas maka peran profesi apoteker Antidiuretic Penggunaan
perlu diubah paradigmanya dari daug oriented menjadi patient oriented Hormone secretion generasi kedua
yang dikenal dengan istilah Pharmaceutical Care yang merupakan (SIADH); sulfonilurea
tanggung jawab profesi apoteker dalam hal farmakoterapi dengan hiponatremia dapat (gliburid, glipizid)
tujuan meningkatnya kualitas hidup pasien. terjadi. untuk NIDDM
Klorpropamid juga telah
1.2 Tujuan mempunyai waktu menggantikan
paruh lebih dari 24 penggunaan obat
Tujuan umum jam menyebabkan generasi
hipoglikemia pertama.
Tersedianya Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksana Terapi Obat)
dalam penanganan pasien geriatri secara paripurna melalui tim 2 Peresepan Mefformin Dapat Gunakan dengan
terpadu. pada pasien dengan menyebabkan perhatian khusus,
kerusakan ginjal atau hati lactic acidosis dan kurangi dosis.
Tujuan khusus mungkin berakibat Hindari pada
- Memandu apoteker dalam melakukan kegiatan pharmaceutical fatal gagal ginjal yang
care. parah.
- Memandu dokter dalam memberikan terapi obat yang sesuai 3 Peresepan glitazone Dapat Hentikan
untuk pengobatan menyebabkan penggunaan obat
1.3 Sasaran diabetes akumulasi cairan tersebut.
yang berlebihan
Apoteker dan dokter yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan E. Pesesepan pada PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronik)
1.4 Pengertian No. Peresepan Obat dalam Risiko bagi Pasien Alternatif Terapi
Praktik
Acute Confusional State (= sindroma delirium) adalah gangguan 1 Peresepan bronkodilator Mula kerja (onset) Penggunaan
kognitif global yang disertai dengan perubahan kesadaran, siklus β-agonis kerja pendek lebih lambat dan inhalasi β-
tidur dan aktivitas psikomotor yang terjadi akut dan fluktuatif. secara oral pada pasien efek samping lebih agonis kerja
dengan PPOK stabil banyak panjang lebih

2 47
6 Peresepan AINS untuk Dapat Terapi tanpa obat Bioavailability (= ketersediaan hayati) adalah jumlah obat dalam
pengobatan osteoarthritis meningkatkan atau parasetamol persen terhadap dosis yang mencapai sirkulasi sistemik dalam bentuk
pada pasien yang sedang risiko perdarahan atau AINS utuh/aktif.
menggunakan warfarin dengan obat
gastroprotektif Clearance (= bersihan) adalah volume darah yang di bersihkan dari
7 Peresepan jangka Dapat Terapi tanpa obat suatu zat persatuan waktu oleh hati, ginjal, atau tubuh secara
panjang AINS untuk menyebabkan atau parasetamol keseluruhan
pengobatan osteoarthritis retensi garam dan atau Pemantauan
pada pasien dengan air, dapat ketat pada gagal Drug induced delirium adalah delirium yang dapat disebabkan oleh
sejarah gagal jantung memperburuk jantung obat.
gagal jantung
8 Peresepan jangka Risiko perdarahan Terapi tanpa obat Farmakokinetik obat adalah aspek kinetika yang mencakup nasib
panjang piroksikam, lebih besar pada atau obat dalam darah yaitu absorbsi, distribusi, metabolisme, dan ekskresi.
ketorolac, atau asam saluran parasetamol:
mefenamat untuk pencernaan atas ganti dengan Farmakodinamik obat adalah aspek efek obat terhadap berbagai
pengobatan nyeri yang dihubungkan AINS berbeda organ tubuh dan mekanisme kerjanya.
dengan atau ganti
penggunaan AINS dengan kodein First-pass metabolism (= metabolisme lintas pertama) adalah
lain. obat yang sebagian akan dimetabolisme oleh enzim di dinding usus
9 Peresepan jangka Dapat Terapi tanpa obat, pada pemberian oral dan/atau di hati pada lintasan pertamanya
panjang AINS untuk menyebabkan parasetamol; melalui organ-organ tersebut.
pasien dengan sejarah retensi garam dan atau asetosal
hipertensi air, dan atau pemantauan High first-pass effect adalah meningkatnya dosis yang masuk ke
memperburuk ketat tekanan sirkulasi akibat destruksi obat berkurang pada penyerapan awal.
hipertensi darah
10 Peresepan jangka Dapat Allopurinol atau llmu Geriatri adalah ilmu yang mempelajari pengelolaan pasien
panjang indometasin menyebabkan AINS dosis berusia lanjut dengan beberapa karakteristik (multipatologi, daya
untuk pengobatan gout gastropathy, efek intermittent cadangan faali menurun, tampilan tak khas, penurunan status
samping sesuai kebutuhan fungsional dan gangguan nutrisi).
neurologik dan
retensi garam dan Metabolic Clearance adalah metabolisme volume darah yang
air dibersihkan dari suatu zat persatuan waktu oleh hati, ginjal, atau
11 Peresepan jangka Dapat Parasetamol tubuh secara keseluruhan
panjang AINS untuk menyebabkan
pengobatan osteoarthritis gastropathy, Pasien/penderita adalah orang sakit/orang yang menjalani
perdarahan, serta pengobatan untuk kesembuhan penyakitnya
retensi garam dan
air

46 3
Pelayanan Kefarmasian Pharmaceutical Care adalah bentuk C Peresepan pada Penggunaan obat Anti-Inflamasi Non Steroid
pelayanan dan tanggung jawab langsung profesi apoteker dalam (AINS) dan Analgesik lainnya
pekerjaan kefarmasian untuk meningkatkan kualitas hidup pasien.
No. Peresepan Obat dalam Risiko bagi Pasien Alternatif Terapi
Pemantauan Penggunaan Obat adalah proses kegiatan yang Praktik
dilakukan oleh apoteker setelah obat diberikan kepada pasien untuk
mengidentifikasi masalah-masalah yang berkaitan dengan penggunaan 1 Peresepan jangka Dapat Terapi tanpa obat
obat, melakukan pencegahan terhadap masalah yang berpotensi panjang obat AINS untuk menyebabkan atau parasetamol
untuk terjadi atau mengatasi masalah yang telah terjadi. pengobatan osteoarthritis kambuhnya tukak atau AINS
pada pasien dengan lambung dengan obat
Pemberian Informasi dan Edukasi adalah kegiatan yang dilakukan sejarah tukak lambung gastroprotektif
oleh apoteker dalam rangka memberikan penjelasan dan edukasi 2 Peresepan fenilbutazon Dapat Parasetamol atau
kepada pasien dan keluarga tentang hal-hal yang berkaitan dengan untuk pengobatan menyebabkan dosis intermittent
penggunaan obat, dimana kegiatan ini berlangsung melalui tatap osteoarthritis kronis depresi sumsum AINS kelas
muka dan bersifat interaktif. tulang (bone- lainnya
marrow
Penyiapan dan Pemberian Obat adalah proses kegiatan yang depression)
dilakukan oleh tenaga farmasi mulai dari penerimaan resep/instruksi
pengobatan sampai dengan obat siap untuk diberikan kepada pasien. 3 Peresepan asetosal Dapat Parasetamol
untuk pengobatan nyeri menyebabkan
Telaah Ulang Rejimen Obat adalah suatu proses kegiatan yang pada pasien yang sedang risiko perdarahan
dilakukan oleh apoteker sebelum obat disiapkan atau sesudahnya menggunakan warfarin
untuk menilai kesesuaian terapi obat dengan indikasi kliniknya, 4 Peresepan jangka Dapat Langkah awal
mengevaluasi kepatuhan pasien, mengidentifikasi kemungkinan panjang dari meperidin menyebabkan dengan terapi
adanya efek yang merugikan akibat penggunaan obat, serta atau pentazocin untuk jatuh, fraktur, tanpa obat,
memberikan rekomendasi penyelesaian masalah. nyeri sindrom delirium, kemudian
ketergantungan parasetamol,
Terapi obat adalah usaha untuk memulihkan kesehatan orang yang dan withdrawal kemudian kodein,
sedang sakit dengan menggunakan obat-obatan. morfin, atau
hydromorphon
jika diperlukan.
Usia lanjut adalah seorang yang telah mencapai usia 60 tahun ke
atas 5 Peresepan jangka Dapat Terapi tanpa obat,
panjang AINS untuk memperburuk kemudian
pengobatan osteoarthritis gagal ginjal, dapat parasetamol
pada pasien dengan menyebabkan
gagal ginjal kronik retensi garam dan
air

4 45
BAB II
6 Peresepan jangka Dapat Lozapine atau
panjang benzodiazepin menyebabkan haloperidol, KARAKTERISTIK PASIEN GERIATRI
waktu paruh panjang jatuh, fraktur, risperidon
untuk pengobatan agitasi sindrom delirium, BERKAITAN DENGAN TERAPI OBAT
pada demensia ketergantungan
dan withdrawal Farmakokinetika dan farmakodinamika pada pasien geriatri akan berbeda
dari pasien muda karena beberapa hal, yakni terutama akibat perubahan
7. Peresepan antidepresan Dapat SSRI, dengan komposisi tubuh, perubahan faal hati terkait metabolisme obat, perubahan
trisiklik untuk pengobatan memperburuk pemantauan faal ginjal terkait ekskresi obat serta kondisi multipatologi. Selain itu,
depresi pada pasien hipotensi postural, tekanan darah perubahan status mental dan faal kognitif juga turut berperan dalam
dengan sejarah hipotensi dan menyebabkan pencapaian hasil pengobatan. Tidak dapat dipungkiri bahwa aspek
postural jatuh psikososial juga akan mempengaruhi penerimaan pasien dalam terapi
medikamentosa.
8 Peresepan jangka Dapat Terapi tanpa obat
panjang triazolam untuk menyebabkan atau dosis rendah 11.1. PERUBAHAN FARMAKOKINETIKA
pengobatan insomnia abnormalitas benzodiazepin
Oral bioavailability
kognitif dan tingkah waktu paruh
laku pendek Sejak 60 tahun yang lalu Vanzant dkk (1932) telah melaporkan
9. Peresepan klorpromazin Dapat High-potency terjadinya aklorhidria (berkurangnya produksi asam lambung)
dengan bertambahnya usia seseorang. Aklorhidria terdapat pada
untuk pengobatan memperburuk neuroleptic
20-25% dari mereka yang berusia 80 tahun dibandingkan dengan
psikosis pada pasien hipotensi postural, seperti
5% pada mereka yang berusia 30 tahun-an. Maka obat-obat yang
dengan sejarah hipotensi dan menyebabkan haloperidol,
absorbsinya di lambung dipengaruhi oleh keasaman lambung akan
postural jatuh dengan
terpengaruh seperti: ketokonazol, flukonazol, indometasin, tetrasiklin
pemantauan
dan siprofloksasin.
tekanan darah.
10. Peresepan antidepresan Dapat SSRI Akhir-akhir ini dibicarakan pengaruh enzim gut-associated cytochrom
trisiklik metabolit aktif menyebabkan efek P-450. Aktivitas enzim ini dapat mempengaruhi bioavailability obat
(seperti : imipramin atau samping yang masuk per oral. Beberapa obat mengalami destruksi saat
amitriptyline) untuk antikolinergik penyerapan dan metabolisme awal di hepar (first-pass metabolism
pengobatan depresi di hepar); obat-obat ini lebih sensitif terhadap perubahan bioavailability
akibat proses menua. Sebagai contoh, sebuah obat yang akibat
aktivitas enzim tersebut mengalami destruksi sebanyak 95 % pada
first-pass metabolism, sehingga yang masuk ke sirkulasi tinggal 5
%; jika karena proses menua destruksi obat mengalami penurunan
(hanya 90 %) maka yang tersisa menjadi 10% dan sejumlah tersebut
yang masuk ke sirkulasi. Jadi akibat penurunan aktivitas enzim

44 5
tersebut maka destruksi obat berkurang dan dosis yang masuk ke
sirkulasi meningkat dua kali lipat. Obat dengan farmakokinetik 2 Peresepan antidepresan Dapat SSRI
seperti kondisi tersebut di atas disebut sebagai obat dengan high trisiklik untuk pengobatan memperburuk
first-pass effect; contohnya nifedipin dan verapamil. depresi pada pasien glaucoma,
dengan sejarah menyebabkan
Distribusi obat (pengaruh perubahan komposisi tubuh & faal glaukoma, BPH atau retensi urin pada
organ akibat penuaan) heart block pasien dengan
BPH, atau
Sesuai pertambahan usia maka akan terjadi perubahan komposisi memperparah
tubuh. Komposisi tubuh manusia sebagian besar dapat digolongkan heart block. Dapat
kepada komposisi cairan tubuh dan lemak tubuh. Pada usia bayi, menyebabkan
komposisi cairan tubuh tentu masih sangat dominan; ketika beranjak hipotensi ortostatik
besar maka cairan tubuh mulai berkurang dan digantikan dengan
massa otot yang sebenarnya sebagian besar juga berisi cairan. 3 Peresepan barbiturat Dapat Terapi tanpa obat
Saat seseorang beranjak dari dewasa ke usia lebih tua maka jumlah jangka panjang untuk menyebabkan atau dosis rendah
cairan tubuh akan berkurang akibat berkurangnya pula massa otot. pengobatan insomnia jatuh, fraktur, benzodiazepin
Sebaliknya, pada usia lanjut akan terjadi peningkatan komposisi sindrom delirium, waktu paruh
lemak tubuh. Persentase lemak pada usia dewasa muda sekitar ketergantungan pendek
8-20% (laki-laki) dan 33% pada perempuan; di usia lanjut meningkat dan withdrawal
menjadi 33% pada laki-laki dan 40-50% pada perempuan. Keadaan
tersebut akan sangat mempengaruhi distribusi obat di dalam plasma. 4 Peresepan SSRI pada Dapat Hindari
Distribusi obat larut lemak (lipofilik) akan meningkat dan distribusi pasien yang sedang memperberat efek kombinasi,
obat larut air (hidrofilik) akan menurun. Konsentrasi obat hidrofilik mendapatkan suatu MAO yang tidak pastikan telah
di plasma akan meningkat karena jumlah cairan tubuh menurun. inhibitor untuk diharapkan dari melewati wash-
Dosis obat hidrofilik mungkin harus diturunkan sedangkan interval pengobatan depresi SSRI out period paling
waktu pemberian obat lipofilik mungkin harus dijarangkan. tidak 7 hari jika
dilakukan
Kadar albumin dan α1-acid glycoprotein juga dapat mempengaruhi penggantian dari
distribusi obat dalam tubuh. Hipoalbuminemia sesungguhnya tidak MAO inhibitor ke
semata-mata disebabkan oleh proses menjadi tua namun juga SSRI
dapat disebabkan oleh penyakit yang diderita. Tinggi rendahnya
kadar albumin terutama berpengaruh pada obat-obat yang afinitasnya 5 Peresepan jangka Dapat Terapi tanpa obat
terhadap albumin memang cukup kuat seperti naproxen. Kadar panjang benzodiazepin menyebabkan atau obat lain
naproxen bebas dalam plasma sangat dipengaruhi oleh afinitasnya dengan waktu paruh jatuh, fraktur, tergantung
pada albumin. Pada kadar albumin normal maka kadar obat bebas panjang untuk sindrom delirium, penyebab
juga normal; pada kadar albumin yang rendah maka kadar obat pengobatan kecemasan ketergantungan kecemasan.
bebas akan sangat meningkat sehingga bahaya efek samping lebih dan withdrawal
besar.

6 43
5 Peresepan Diuretik Dapat Obat Metabolic Clearance
tiazida untuk hipertensi memperberat/ antihipertensi
pada pasien dengan memperburuk gout lainnya Faal hepar
sejarah gout
Massa hepar berkurang setelah seseorang berumur 50 tahun; aliran
6 Peresepan Calsium Dapat Diuretik atau ACE darah ke hepar juga berkurang. Secara umum metabolisme obat
Channel Blocker untuk memperburuk Inhibitor atau di hepar (biotransformasi) terjadi di retikulum endoplasmik hepatosit,
hipertensi pada pasien gagal jantung keduanya yaitu dengan bantuan enzim mikrosom. Biotransformasi biasanya
mengakibatkan molekul obat menjadi lebih polar sehingga kurang
dengan sejarah gagal
larut dalam lemak dan mudah dikeluarkan melalui ginjal. Reaksi
jantung kimia yang terjadi dibagi dua yaitu reaksi oksidatif (fase 1) dan
reaksi konyugasi (fase 2). Reaksi fase satu dapat berupa oksidasi,
7 Peresepan penghambat Dapat Diuretik atau ACE
reduksi maupun hidrolisis; obat menjadi kurang aktif atau menjadi
β-adrenergik untuk memperburuk Inhibitor. tidak aktif sama sekali. Reaksi fase 1 (melalui sistem sitokhrom P-
hipertensi pada pasien gagal jantung Penghambat β- 450, tidak memerlukan energi) biasanya terganggu dengan
dengan sejarah gagal adrenergik bertambahnya umur seseorang. Reaksi fase dua berupa konyugasi
jantung dengan dosis molekul obat dengan gugus glukuronid, asetil atau sulfat; memerlukan
lebih rendah serta energi dari ATP; metabolit menjadi inaktif. Reaksi fase 2 ini tidak
pantau efeknya mengalami perubahan dengan bertambahnya usia.
8 Peresepan jangka Dapat Calsium Channel
Reaksi oksidatif dipengaruhi pula oleh beberapa hal seperti: merokok,
panjang penghambat β- memperburuk Blocker
indeks ADL's (= Activities of Daily Living) Barthel serta berat
adrenergik untuk angina penyakit Raynaud ringannya penyakit yang diderita pasien geriatri. Keadaan-keadaan
atau hipertensi pada tersebut dapat mengakibatkan kecepatan biotransformasi obat
pasien dengan sejarah berkurang dengan kemungkinan terjadinya peningkatan efek toksik
penyakit Raynaud obat.

B. Peresepan pada Penggunaan Obat Psikotropik Faal ginjal

No. Peresepan Obat Risiko bagi Alternatif Terapi Fungsi ginjal akan mengalami penurunan sejalan dengan
dalam Praktik Pasien pertambahan umur. Kalkulasi fungsi ginjal dengan menggunakan
kadar kreatinin plasma tidak tepat sehingga sebaiknya menggunakan
1 Peresepan jangka Dapat menyebab- Terapi tanpa obat rumus Cockroft-Gault,
panjang benzodiazepin kan jatuh, fraktur, atau
dengan waktu paruh sindrom delirium, benzodiazepin CCT = (140-umur) x BB (kg) (dalam ml/menit)
panjang untuk ketergantungan dengan waktu ––––––––––––––––
pengobatan insomnia dan withdrawal paruh pendek 72 x [kreatinin]plasma
dikali 0,85 untuk pasien perempuan.

42 7
GFR dapat diperhitungkan dengan mengukur kreatinin urin 24 jam; LAMPIRAN 3
dibandingkan dengan kreatinin plasma. Dengan menurunnya GFR
pada usia lanjut maka diperlukan penyesuaian dosis obat; sama Daftar Terapi Obat yang Sering Menimbulkan Risiko pada
dengan pada usia dewasa muda yang dengan gangguan faal ginjal. Kasus Tertentu
Penyesuaian dosis tersebut memang tak ada patokannya yang A. PERESEPAN PADA KASUS PENYAKIT KARDIOVASKULER
sesuai dengan usia tertentu; namun pada beberapa penelitian
dipengaruhi antara lain oleh skor ADL’s Barthel. Pemberian obat No. Peresepan Obat Risiko bagi Alternatif Terapi
pada pasien geriatri tanpa memperhitungkan faal ginjal sebagai dalam Praktik Pasien
organ yang akan mengekskresikan sisa obat akan berdampak pada 1 Peresepan obat Dapat Kelas lain dari
kemungkinan terjadinya akumulasi obat yang pada gilirannya bisa penghambat memperburuk obat
menimbulkan efek toksik. β-adrenergik untuk penyakit antihipertensi
hipertensi pada pasien pernafasan
Patokan penyesuaian dosis juga dapat diperoleh dari informasi dengan sejarah asma
tentang waktu paruh obat. atau PPOK

T 1/2 = 0,693 x volume distribusi 2 Peresepan obat Dapat Nitrat atau


–––––––––––––– penghambat β- memperburuk Calsium Channel
clearance adrenergik untuk angina penyakit Blocker
pada pasien dengan pernafasan, atau
contoh: antipyrine, distribusi plasma menurun, clearance juga sejarah asma atau PPOK gagal jantung
menurun sehingga hasil akhir T 1/2 tidak berubah. Sebaliknya pada atau gagal jantung
obat flurazepam, terdapat sedikit peningkatan volume distribusi dan 3 Peresapan Reserpin Dosis tinggi dapat Obat
sedikit penurunan clearance maka hasil akhirnya adalah untuk pengobatan menyebabkan antihipentensi lain
meningkatnya waktu paruh yang cukup besar. hipertensi depresi dan efek
ekstrapiramidal.
II.2. PERUBAHAN FARMAKODINAMIKA Dosis rendah
sudah dapat
Sensitivitas jaringan terhadap obat juga mengalami perubahan menimbulkan
sesuai pertambahan umur seseorang. Mempelajari perubahan hipotensi ortostatik.
farmakodinamik usia lanjut lebih kompleks dibanding 4 Peresapan Disopyramid Dapat Digoksin,
farmakokinetiknya karena efek obat pada seseorang pasien sulit untuk pengobatan atrial menyebabkan efek Kuinidin,
di kuantifikasi; di samping itu bukti bahwa perubahan farmakodinamik fibrilasi samping Prokainamid
itu memang harus ada dalam keadaan bebas pengaruh efek antikolinergik dan
perubahan farmakokinetik. Perubahan farmakodinamik dipengaruhi kematian akibat
oleh degenerasi reseptor obat di jaringan yang mengakibatkan serangan jantung
kualitas reseptor berubah atau jumlah reseptornya berkurang. mendadak.

8 41
6 Disopyramide Antimuskarinik kuat JIka mungkin gunakan Berikut ini disampaikan beberapa contoh obat yang sering digunakan
dan efek inotropik obat antiaritmia lain. pada usia lanjut dengan beberapa pertimbangan sesuai respons
negatif Gunakan dengan dosis yang bisa berbeda:
yang diturunkan
Warfarin: perubahan farmakokinetik tak ada, maka perubahan
7 Teofilin Sindrom delirium, Indeks terapi sempit, risiko
respon yang ada adalah akibat perubahan farmakodinamik.
mual, aritmia toksisitas meningkat
Sensitivitas yang meningkat adalah akibat berkurangnya sintesis
karena perubahan
faktor-faktor pembekuan pada usia lanjut.
farmakokinetik dan
bersihan menurun pada
Nitrazepam: perubahan respons juga terjadi tanpa perubahan
gagal jantung. Secara
umum tidak farmakokinetik yang berarti. Hal ini menunjukkan bahwa pada usia
dipertimbangkan sebagai lanjut sensitivitas terhadap nitrazepam memang meningkat. Lebih
terapi pilihan pertama.β- lanjut data menunjukkan bahwa pemberian diazepam intravena
agonis inhalasi / dan pada pasien usia lanjut memerlukan dosis yang lebih kecil
kortikosteroid inhalasi lebih dibandingkan pasien dewasa muda, selain itu efek sedasi yang
dianjurkan. diperoleh memang lebih kuat dibandingkan pada usia dewasa
muda.
8 Pentoksifilin Hipotensi, pusing, Efikasi terbatas pada
muka kemerahan. penyakit pembuluh darah Triazolam: pemberian obat ini pada warga usia lanjut dapat
Dapat mempotensiasi tepi. Diragukan mengakibatkan postural sway-nya bertambah besar secara signifikan
efek antihipertensi. kemanjurannya pada dibandingkan dewasa muda.
panyakit pembuluh darah
jantung (cerebrovascular).
Sensitivitas obat yang berkurang pada usia lanjut juga terlihat pada
Pantau tekanan darah.
pemakaian obat propranolol. Penurunan frekuensi denyut nadi
9 Warfarin Respon antikoagulan Mulai dengan dosis yang setelah pemberian propranolol pada usia 50-65 tahun ternyata lebih
meningkat dan risiko lebih rendah. Pantau INR rendah dibandingkan mereka yang berusia 25-30 tahun. Efek
perdarahan. Adanya secara teratur. Hindari tersebut adalah pada reseptor β1; efek pada reseptor β2 yakni
interaksi obat penggunaan bersama penglepasan insulin dan vasodilatasi akibat pemberian isoprenalin
dengan obat yang
tidak terlihat.
berinteraksi secara
Perubahan sensitivitas menunjukkan bahwa terdapat perubahan
bermakna dengan warfarin
pada pasca-reseptor intraselular.

40 9
II.3. KARAKTERISTIK LAIN YANG BERKAITAN DENGAN TERAPI Selective Serotonin
OBAT Reuptake inhibitors (SSRI)
secara umum lebih
dianjurkan karena
Selain jenis penyakit yang berbeda, pada kelompok pasien berusia ditoleransi lebih baik, tetapi
lanjut juga terjadi apa yang disebut sebagai multipatologi; satu lebih mahal.
pasien menderita beberapa penyakit. Keadaan ini bisa lazim terjadi
pada kelompok populasi pasien berusia lanjut mengingat pada I. LAIN - LAIN
perjalanan hidup mereka bisa menderita suatu penyakit yang akan 1 Antihistamin Efek antikolinergik Gunakan dosis terkecil dan
cenderung menahun, dan disusul oleh penyakit lain yang juga (difenhidramin, (pandangan kabur, durasi terpendek yang
cenderung menahun akibat pertambahan usia, demikian seterusnya. klorfeniramin, retensi urin, konstipasi, masih mungkin.
Di tengah perjalanannya bukan tidak mungkin seorang pasien prometazin) sindrom delirium)
mengalami kondisi akut seperti pneumonia atau infeksi saluran sedasi.
kemih yang mengakibatkan ia harus dirawat. Kondisi akut yang 2. Antispasmodik Efek antikolinergik Risiko efek samping
terjadi pada seseorang dengan berbagai penyakit kronik degeneratif (seperti : (pandangan kabur, seringkali lebih besar
acap kali menambah daftar obat yang harus dikonsumsi pasien. dicyclomine, retensi urin, konstipasi, dengan manfaat yang
prophanteline, sindrom delirium) minimal. Hindari
Pada beberapa situasi memang jumlah obat yang diberikan kepada alkaloid sedasi. pemakaian jangka panjang
pasien bisa lebih dari dua macam, lebih dari tiga macam, atau belladonna)
bahkan lebih dari empat macam. Hal ini terkait dengan multipatologi
yang merupakan salah satu karakteristik pasien geriatri. Namun 3 Kortikosteroid Hiperglikemia, Gunakan dosis terkecil dan
demikian tetap harus diingat bahwa semakin banyak obat yang (sistematik) osteoporosis, tukak durasi terpendek yang
diberikan maka semakin besar pula risiko untuk terjadinya efek lambung, depresi, masih mungkin. Lebih
atropi kulit, luka lama dianjurkan steroid inhalasi
samping; dan yang lebih berbahaya lagi adalah bertambah pula
sembuh, sindrom untuk penyakit pernafasan.
kemungkinan terjadinya interaksi di antara obat-obat tersebut.
delirium.
Faktor lain yang dapat dikemukakan di sini adalah bahwa masih 4 Simetidin Sindrom delirium, Lebih dianjurkan
terdapat banyak kecenderungan untuk secepat mungkin mengatasi gynaecomastia, penggunaan penghambat
semua gejala, yang sayangnya tanpa sengaja mungkin telah interaksi obat yang pompa proton (proton
melanggar prinsip cost effectiveness. Keadaan multipatologi di atas bermakna pump inhibitor)
sebenarnya tidak boleh diidentikkan dengan multifarmasi atau yang 5 Digoksin Sindrom delirium, Gunakan dosis lebih
lebih lazim dikenal dengan istilah polifarmasi. bradikardi, aritmia, rendah. Pantau kadar obat
mual dalam darah jika tersedia.
istilah polifarmasi sendiri sebenarnya masih diartikan secara beragam Hindari keadaan
oleh beberapa ahli. Beberapa definisi antara lain: hipokalemia. Bukan terapi
pilihan pertama untuk
gagal jantung (ACE
Inhibitor lebih dianjurkan)

10 39
2 Benzodiazepi Sindrom delirium, Secara umum tidak 1) meresepkan obat melebihi indikasi klinik; 2) pengobatan yang
n (Seperti mengantuk, gangguan direkomendasikan karena mencakup setidaknya satu obat yang tidak perlu; 3) penggunaan
diazepam, ingatan, jatuh, waktu paruh yang panjang empiris lima obat atau lebih (Michocki,2001). Apapun definisi yang
oksazepam, ketergantungan dan toksisitasnya. Tersedia digunakan, yang pasti adalah polifarmasi mengandung risiko yang
temazepam, obat yang lebih aman lebih besar dibandingkan dengan manfaat yang dapat dipetik
nitrazepam) untuk insomnia. sehingga sedapat mungkin dihindari (Barenbeim,2002).
Coba dengan langkah
tanpa obat untuk insomnia Beberapa data dapat dikemukakan di sini: Linjakumpu (2002)
dan kecemasan. Hindari mendapatkan dari dua survey sepanjang tahun 1990-1991 dan
obat dengan waktu paruh 1998-1999 bahwa terjadi peningkatan persentase pasien dengan
panjang (diazepam, polifarmasi yaitu dari 19% menjadi 25% (p=0.006). Jumlah obat
flunitrazepam, yang dikonsumsi juga meningkat dari 3 obat menjadi 4 obat
klordiazepoksid, (p=0,0001); obat tersering digunakan adalah obat kardio-vaskuler,
nitrazepam) terutama pada kelompok berusia 85 tahun ke atas, khususnya
perempuan. Penelitian lain (Hohl, 2001) mendapatkan bahwa dari
3 Phenothiazine Sindrom delirium, Yakinkan adanya indikasi 283 kasus (terpilih secara acak) gawat darurat pada pasien berusia
(seperti : mengantuk, efek yang sesuai. lanjut ternyata saat itu menggunakan rata-rata lebih dari 4 obat.
Klorpromazin, antikolinergik, efek Gunakan dosis terendah Efek samping obat merupakan 10,6% dari seluruh penyebab
thioridazin, ekstrapiramidal, yang masih mungkin, datangnya pasien ke unit gawat darurat tersebut. Lima puluh
proklorperazin) tardive dyskinesia, hindari penggunaan persennya setidaknya meminum satu obat yang potensial
akathisia jangka panjang jika menimbulkan efek samping membahayakan. Jenis obat tersering
memungkinkan. digunakan (yang mengakibatkan efek samping) adalah NSAID,
antibiotik, antikoagulan, diuretik, obat hipoglikemik dan
4 Butirofenon Sindrom delirium, Yakinkan adanya indikasi
penyekat beta.
(seperti mengantuk, efek yang sesuai.
Di Poliklinik Geriatri Departemen llmu Penyakit Dalam RS Dr. Cipto
haloperidol) ekstrapiramidal, Gunakan dosis terendah
Mangunkusumo (RSCM), tercatat sebanyak 32,3% pasien
tardive dyskinesia, yang masih mungkin,
menggunakan lebih dari lima obat pada tahun 1999; di tahun
akathisia hindari penggunaan
berikutnya, terdapat 21,8% pasien dengan polifarmasi, dan pada
jangka panjang jika
tahun 2001 turun menjadi 15,6%.
memungkinkan.
Masalah yang dapat timbul akibat pemberian obat pada pasien
5 Antidepresan Efek entikolinergik, Jangan diberikan geriatri adalah sindroma delirium atau acute confusional state. Tune
trisiklik hipotensi, jatuh. antidepresan trisiklik, mulai (1999) menyebutkan bahwa drug induced delirium adalah penyebab
(seperti : dengan dosis rendah dan tersering dari sindroma ini yang mekanismenya:1) akibat perubahan
amitriptilin, secara perlahan metabolisme obat terkait usia; 2) polifarmasi; 3) interaksi beberapa
imipramin, ditingkatkan. Berikan obat; 4) kekacauan pengobatan karena pasien sulit mengingat; 5)
doxepine, sebagai dosis tunggal penurunan produksi dan turnover neurotransmiter terkait usia.
dethiepin) pada malam hari.

38 11
Disebutkan pula bahwa efek kumulatif obat antikolinergik paling 5 Verapamil Konstipasi, bradikardi, Hindari pada gagal
sering menimbulkan sindroma delirium; seperti diketahui bahwa pusing, gagal jantung jantung. Pantau adanya
neurotransmisi kolinergik memang menurun sejalan dengan konstipasi.
penambahan umur seseorang. Ternyata, beberapa obat yang
sebenarnya bukan tergolong antikolinergik namun jika diberikan 6 Nitrat & Hipotensi postural, Mulai dengan dosis lebih
pada usia lanjut akan memberikan efek antimuskarinik; beberapa Nicorandil pusing, sakit kepala rendah. Pantau tekanan
diantaranya adalah simetidin, ranitidin, prednisolon, teofilin, darah
digoksin, lanoksin, furosemid, isosorbid-dinitrat dan nifedipin.
7 ACE - Inhibitor Hiperkalemia, Mulai dengan dosis kecil,
Semakin banyak obat yang diberikan maka semakin besar pula
kerusakan pinjal, Pantau tekanan darah,
kemungkinan efek antikolinergik yang bisa muncul.
hipotensi, batuk. fungsi ginjal dan kadar
Selain masalah di atas, kemungkinan interaksi di antara berbagai kalium dalam darah
obat yang digunakan juga harus diwaspadai. Semakin banyak obat G. DIUTERIK
yang digunakan maka semakin banyak pula kemungkinan interaksi
obat. Jumlah kemungkinan interaksi pada N obat dapat dihitung 1 Loop dan Dehidrasi, hipotensi, Gunakan dosis terendah
dengan menggunakan rumus N x (N 1)/2. Jadi, enam obat saja tiazida (seperti hiponatremia, yang masih
dapat menimbulkan 15 interaksi. Suatu penelitian melaporkan : furosemid, hipokalemia, memungkinkan. Pantau
jumlah pasien dengan kemungkinan interaksi sebanyak 2,4% hidroklortiazid) hiperglikemia, elektrolit dan glukosa.
dengan 2 obat, 8,8% dengan 3 obat, 22,7% dengan 6 obat dan hiperurisemia,
55,8% dengan 12 obat. Tidak semua kemungkinan interaksi obat inkontinensia,
menunjukkan gejala klinik (Smonger, Burbank, 1995) sindrom delirium

Mekanisme interaksi obat yang sudah dikenal terutama berhubungan 2 Diuretik hemat Hiperkalemia Pantau kadar kalium
dengan metabolisme obat di hepar. Metabolisme obat ini melalui kalium (terutama jika
jalur yang dibantu oleh sistem enzim sitokrom P-450 (CYP) dengan (Potassium- digunakan bersama
berbagai isoenzimnya. Beberapa contoh dapat dikemukakan di sini: sparing) suatu ACE-inhibitor)
pemberian rifampisin akan meningkatkan kerja CYP sehingga seperti
asetaminofen yang diberikan akan lebih cepat dimetabolisme, maka amilorid
efektifitasnya menurun; hal yang sama pada pemberian lansoprazol
H. OBAT PSIKOTROPIK
atau omeprazol yang juga meningkatkan CYP, pada gilirannya akan
mempercepat metabolisme teofilin yang diberikan bersamaan
1 Barbiturat Sedasi, sindrom Secara umum tidak
sehingga dosis lazim teofilin menjadi tak efektif. Sebaliknya, jika
(seperti : delirium, osteoporosis, direkomendasikan karena
pasien menerima obat simetidin, fluoroquinolon, verapamil atau
amiodaron yang semuanya bersifat menghambat CYP, maka fenobarbital, ketergantungan waktu paruh yang panjang
pemberian bersamaan dengan asetaminofen, teofilin, diazepam, pirimidon) dan toksisitasnya. Tersedia
haloperidol, penyekat beta, antidepresan trisiklik dan SSRl obat yang lebih aman
(= Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) akan meningkatkan untuk insomnia dan
toksisitas obat-obat yang disebutkan terakhir (Schwartz, 1999). epilepsi

12 37
E. OBAT ANTIPARKINSON Beberapa gejala iatrogenesis (gejala atau penyakit yang muncul
akibat tindakan tenaga medis, antara lain meresepkan obat) yang
1 Amantadine Sindrom delirium, Tidak direkomendasikan. sering muncul adalah perdarahan lambung (tersering akibat NSAID
udem perifer, ruam Jika harus, gunakan dosis dan bisfosfonat, terutama jika tanpa penjelasan yang memadai,
kulit rendah. dan diberikan bersamaan dengan warfarin atau aspirin), mual-
muntah dan aritmia akibat intoksikasi digitalis (terutama jika
2 Antikoligergik Sindrom delirium, Secara umum tidak diberikan bersama diuretik tanpa memantau kadar elektrolit maupun
(seperti : retensi urin, hipotensi direkomendasikan, digitalis plasma), hipotensi ortostatik sampai jatuh dan fraktur
benztropin, postural kadang-kadang berguna (terutama akibat pemberian teofilin bersamaan dengan antihipertensi
benzhexol) jika tremor sukar kerja sentral yang diberikan pagi hari), perubahan atau gangguan
disembuhkan dengan kesadaran akibat obat hipnotik sedatif (pemberian obat kerja panjang
pengobatan lain. atau yang diberikan bersamaan dengan antidepresan golongan
3 Levodopa Sindrom delirium, Gunakan dosis terendah non SSRI, antagonis H-2, atau diuretik kuat)(Flaherty, 2000).
halusinasi, hipotensi yang masih efektif.
Pada tahun 2001, ruang rawat akut geriatri Departemen llmu
postural, mual,
Penyakit Dalam RSCM merawat dua pasien hematemesis melena
gerakan involunter akibat bifosfonat dan warfarin, dua orang pasien hematemesis
(involuntary melena akibat aspirin dan NSAID, satu orang pasien hematemesis
movements) melena akibat steroid dan warfarin, tiga orang pasien sindroma
F. OBAT KARDIOVASKULAR delirium (dua pasien akibat diuretik dan diet terlalu ketat rendah
garam ditambah susu formula, satu pasien akibat pemakaian
1 Metildopa Depresi, hipotensi Tidak direkomendasikan - antibiotik), empat orang pasien instabilitas dan jatuh akibat obat
postural, bradikardi Tersedia obat yang lebih (benzodiazepin, furosemid, klonidin). Dua orang pasien berobat
aman jalan masing-masing berusia 68 tahun dan 74 tahun melaporkan
2 Reserpin Depresi, sedasi, Tidak direkomendasikan - keluhan insomnia, asthenia, perubahan suasana hati seperti depresi
hipotensi postural Tersedia obat yang lebih setelah meminum obat antihipertensi golongan penyekat jalur
aman kalsium (calcium channel blocker) dan golongan penghambat ACE
(angiotensin converting enzyme).
3 Prazosin Stress incontinence, Bukan obat pilihan untuk
hipotensi postural hipertensi- Tersedia obat Kondisi lain yang patut dicermati adalah, gejala dan tanda pada
yang lebih aman pasien geriatri sering sekali menyimpang dari yang klasik. Dalam
4 Penghambat Depresi, keletihan, Hindari pada pasien asma, berbagai kepustakaan disebutkan bahwa sindroma delirium, jatuh,
Beta bronkospasme, PPOK, dan penyakit inkontinensia urin, vertigo, muntah dan diare sering merupakan
bradikardi, hipotensi, pembuluh darah tepi. gejala yang mengakibatkan keluarga membawa pasien geriatri ke
memperparah Propranolol dan timolol rumah sakit. Saat diagnosis ditegakkan ternyata masalahnya tidak
penyakit pembuluh tidak direkomendasikan berhubungan dengan keluhan utama. Kondisi seperti ini
darah tepi, insomnia, karena tingginya kejadian mengakibatkan dokter yang kurang berpengalaman akan memiliki
mimpi yang hidup efek yang tidak diinginkan kecenderungan mengobati semua gejala dan tanda yang muncul
(vivid dreams) sehingga menambah daftar obat menjadi lebih panjang lagi.

36 13
Jika dicermati lebih lanjut sesungguhnya akan terlihat bahwa dengan bermakna, kecuali bila
mengobati penyakit atau masalah utamanya maka beberapa gejala dilakukan pemantauan
dan tanda lain yang semula diduga sebagai masalah terpisah akan kadar obat dalam darah
teratasi dengan sendirinya. Dalam hal ini dibutuhkan kejelian, (Therapeutic Drug
ketelitian dan pengendalian keinginan untuk senantiasa mengobati Monitoring= TDM)
semua gejala secepatnya-sebuah fenomena yang sering terjadi
baik pada dokter maupun pasien tanpa memperhatikan prinsip cost 2 Sulfametoxazol/ Reaksi hipersensitif Trimetoprim tunggal
effectiveness. Trimetoprim yang serius (Steven memberikan efek yang
(cotrimoxazole) Johnson syndrome, sebanding ( dan lebih
blood dyscrasias) aman) untuk infeksi
Pengaruh kondisi mental dan kognitif: depresi dan penurunan
saluran kemih.
faal kognitif (atau sampai demensia) akan mempunyai dampak
antara berupa tidak akuratnya informasi obat-obat apa yang selama C. OBAT ANTI-DIABETIK
ini dikonsumsi. Di sisi lain, informasi obat-obat yang dipakai adalah 1 Sulfonilurea Meningkatkan risiko Lebih dianjurkan untuk
sangat penting dalam rangka menghindarkan diri dari kecenderungan oral kerja hipoglikemia. menggunakan obat
polifarmasi dan efek interaksi obat. Pada kondisi ini maka kehadiran panjang Risiko SIADH dengan dengan sifat kerja lebih
pendamping (keluarga atau pelaku rawat) menjadi penting karena (seperti Klorpropamid pendek (seperti: gliklazid,
bisa menjembatani antara minimnya informasi dan keperluan data klorpropamid, glipizid).
lengkap. Jika pasien telah mendapatkan obat yang diperlukan, glibenklamid, Klorpropamid sebaiknya
masalahnya belum selesai, compliance atau kepatuhan minum glimepirid ) tidak digunakan karena
obat akan sangat dipengaruhi oleh tingkat gangguan faal kognitif waktu paruhnya sangat
maupun emosi seseorang. Depresi dan kepikunan akan panjang
mempengaruhi kepatuhan minum obat sehingga efek maksimal
yang diharapkan bisa terganggu. 2 Phenformin, Lactic acidosis Metformin lebih dianjurkan
Metformine (terutama jika ada (kejadian lactic acidosis
Telah dibicarakan beberapa perubahan fisiologik dan kondisi kerusakan ginjal, lebih jarang). Kurangi
multipatologi yang bisa berpengaruh terhadap hasil pengobatan kerusakan hati, atau dosis pada kerusakan
pasien geriatri. Aklorhidria, perubahan first-pass metabolism, afinitas penyakit jantung) dan ginjal. Hindari pada gagal
terhadap albumin, metabolisme oksidatif dan konyugatif di hepar mungkin berakibat ginjal yang berat.
serta penurunan faal ginjal akan mempengaruhi farmakokinetika fatal
obat. Perubahan komposisi tubuh di usia lanjut juga besar D. OBAT ANTI-PIRAI (ANTI-GOUT)
pengaruhnya terhadap efek obat. Perubahan reseptor obat di
jaringan akan banyak berpengaruh terhadap farmakodinamika obat 1 Allopurinol Ruam kulit, gagal ginjal Kurangi dosis sampai 100
yang sampai saat ini masih sulit dikuantifikasi. Beberapa aspek - 200 mg per hari
yang juga harus diperhatikan adalah adanya pengaruh faktor emosi
dan penurunan faal kognitif terhadap hasil pengobatan secara 2 Kolkisin Diare, dehidrasi Tidak direkomendasikan
keseluruhan. untuk terapi kronis.

14 35
LAMPIRAN 2 BAB III
Daftar Obat yang Penggunaaannya Memerlukan Perhatian Khusus
PEDOMAN TATALAKSANA PELAYANAN FARMASI

Efek Tidak UNTUK PASIEN GERIATRI


Pertimbangan dan
No. Obat Diharapkan yang Rekomendasi
Bermakna
A. ANALGESIK III.1. PEDOMAN KERJA TIM TENAGA KESEHATAN
1 AINS & Tukak dan perdarahan Gunakan parasetamol
penghambat pada saluran terlebih dahulu . Pantau Tujuan: Terciptanya suatu tim terpadu dengan konsep interdisiplin
COX-2 pencernaan, gagal fungsi ginjal, keadaan dalam penanganan pasien geriatri.
ginjal, retensi cairan, jantung, tekanan darah.
Mengelola pasien geriatri yang kompleks permasalahannya
dan sindrom delirium. Hindari penggunaan memerlukan kiat-kiat tertentu; setidaknya diperlukan kinerja yang
Juga mungkin indometasin dan efektif melalui sebuah Tim Tenaga Kesehatan. Tim Tenaga Kesehatan
mengantagonis efek fenilbutazon karena yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa hasil kerja
obat antihipertensi meningkatkan kejadian yang diharapkan senantiasa berorientasi kepada pasien dan dalam
efek yang tidak diharapkan mencapainya tidak terjebak ke dalam persaingan antar disiplin ilmu
(SSP dan hematologikal) yang terkait. Harus disadari bahwa hasil yang dicapai melalui kinerja
tim akan lebih baik dari pada jika masing-masing pihak yang terlibat
2 Analgesik Sedasi, depresi Mulai dengan dosis rendah bekerja sendiri sendiri (terkotak-kotak). Sekali Tim Tenaga Kesehatan
narkotik pernafasan, dan naikkan secara telah terbentuk maka sebenarnya tidak serta merta akan diperoleh
konstipasi, hipotensi, perlahan. hasil kerja yang baik; dalam tim yang bekerja dengan menerapkan
sindrom delirium Pantau efek yang tidak konsep interdisiplin dibutuhkan pemahaman yang mendalam perihal
diharapkan. Cegah aturan main yang disepakati bersama, koordinasi dan batas otoritas
konstipasi dengan untuk menyampaikan ekspertise keilmuan masing-masing.
makanan berserat, cairan
dan/atau menggunakan Tim Tenaga Kesehatan untuk pasien geriatri di rumah sakit lazim
pencahar asalkan sesuai disebut sebagai Tim Terpadu Geriatri yang terdiri atas internis,
dokter spesialis rehabilitasi medik, psikiater, dokter gigi, ahli gizi,
dengan pedoman yang
apoteker, perawat dan tim rehabilitasi medik. Keanggotaan Tim
berlaku Terpadu Geriatri dan kelengkapan disiplin ilmu yang terlibat bisa
B. ANTIBIOTIKA disesuaikan dengan kondisi setiap rumah sakit.
1 Aminoglikosi Gagal ginjal, Gunakan dosis lebih Pembentukan Tim Terpadu Geriatri merupakan proses yang
da (seperti kehilangan fungsi rendah. berlangsung dimana tugas atau tanggung jawab setiap anggota
gentamisin) pendengaran Hindari jika terjadi dijabarkan; kemudian peran dan kewajiban masing-masing juga
kerusakan ginjal yang

34 15
dielaborasi dan disepakati bersama. Setiap tahap dalam
pembentukan sebuah tim harus menilik kepada penjabaran peran
setiap anggotanya; terutama jika ada anggota tim yang baru.

Karena karakteristik pasien geriatri maka jenis tim yang dibentuk


mengacu kepada konsep tim interdisiplin dimana orientasi pada Pasien mempunyai masalah medik yang sedang dalam pengobatan
kepentingan pasien benar-benar terjamin untuk diimplementasikan. dengan dosis obat berlebih (risiko toksik). Sebagai contoh: tidak
dilakukannya penyesuaian dosis pada pemakaian antibiotika
Beberapa tahap pembentukan Tim Terpadu Geriatri: sefotaksim pada pasien yang telah mengalami penurunan fungsi
ginjal, atau tidak dilakukannya penurunan dosis digoksin yaitu
Tahap 1 (Forming): anggota yang akan bergabung berkumpul untuk obat dengan indeks terapi sempit saat melakukan penggantian
pertama kalinya; menyatakan kesepakatan bersama tentang dari sediaan oral (tablet atau eliksir) atau dari sediaan l.M ke
pentingnya pembentukan tim ini. Seluruh ide dasar/ide awal sediaan l.V.
dijabarkan; semua keinginan dan impian tiap anggota diuraikan
dengan jelas agar masing-masing memahami buah pikiran setiap 7. Reaksi Obat yang tidak Diharapkan
anggota. Pasien mempunyai masalah medik sebagai akibat dari reaksi
obat yang tidak diharapkan atau efek samping. Reaksi tersebut
Tahap 2 (Norming): mulai melakukan pendefinisian, penjabaran, dapat diduga maupun tidak terduga, seperti tukak lambung akibat
penguraian lebih rinci tentang peran, kewajiban dan tugas masing- AINS, ruam akibat antibiotika
masing. Setiap anggota akan melihat kemungkinan terdapatnya Banyak obat yang dapat menyebabkan sindrom delirium pada
tumpang tindih dari berbagai peran masing-masing sehingga konflik
pasien geriatri contohnya benzodiazepin dan antidepresan trisiklik;
bisa terjadi. Proses pemahaman tentang kemungkinan perselisihan
hipotensi postural pada penggunaan obat antihipertensi atau
akibat tumpang tindih tugas dapat diatasi manakala terungkap
adanya tujuan bersama yang harus dicapai, yakni kesembuhan diuretik.
dan pemulihan pasien secara paripurna. Konflik masih potensial
timbul karena masing-masing disiplin merasa paling memiliki 8 Interaksi Obat
kompetensi (atau setidaknya lebih kompeten dari pada disiplin Pasien mempunyai masalah medik disebabkan interaksi obat-
lainnya). Perbedaan latar belakang pendidikan/pelatihan dan kurang- obat, obat - makanan, obat - laboratorium.
lancarnya komunikasi disadari merupakan hal yang harus Meningkatnya risiko hiperkalemia pada pasien yang menggunakan
diselesaikan dengan bijak. Keadaan ini diatasi dengan kombinasi obat antihipertensi kaptopril dengan spironolakton;
mengedepankan pengertian dan pendekatan interdisiplin serta pemberian kaptopril tidak pada saat lambung kosong dimana
pentingnya komunikasi antara anggota sebagai landasan tercapainya absorpsi kaptopril dapat berkurang dengan adanya makanan.
pengertian bersama. Kesepakatan tercapai karena masing-masing
anggota temyata mempunyai visi yang sama. Akhimya Tim Terpadu
Geriatri yang kompak bisa melakukan konsolidasi, keberadaan
Ketua Tim lebih bersifat fungsional. Tujuan, visi, misi dan program

16 33
LAMPIRAN I kerja serta rencana kerja dapat segera disusun bersama; selanjutnya
agenda kerja dan cara mengukur keberhasilan kerja Tim Terpadu
Geriatri mulai dijabarkan secara rinci.
Daftar Masalah yang Berkaitan dengan Penggunaan Obat

No. Masalah yang berkaitan dengan Penggunaan Obat Tahap 3 (Performing): Ketua Tim menegaskan kembali pengertian
pendekatan interdisiplin yang berbeda dari multidisiplin, paradisiplin
1 Terdapat indikasi medik/pengobatan yang tidak mendapatkan maupun pandisiplin. Selain itu, perbedaan yang ada dapat disikapi
obat (untreated indication) dengan tingkat toleransi yang tinggi dan dianggap sebagai aset
Kondisi medik pasien memerlukan terapi obat tetapi pasien tidak positif. Setiap anggota saling membantu dan saling mendukung;
mendapatkan obat untuk indikasi tersebut. Sebagai contoh, mereka berpartisipasi aktif dan self-initiated. Pertemuan teratur,
seorang pasien dengan tekanan darah tinggi atau glaukoma tetapi secara berkala dapat dilaksanakan dengan baik dan tingkat kehadiran
tidak diberikan obat untuk masalah tersebut. yang tinggi. Hubungan antar anggota semakin baik; rasa saling
2. Terapi obat diberikan padahal tidak terdapat indikasi percaya tumbuh semakin kuat. Konflik yang kadang-kadang bisa
Pasien mendapatkan obat untuk suatu kondisi medik tertentu muncul maupun kritikan tajam dianggap sebagai sarana untuk
yang tidak memerlukan terapi obat, seperti kegemukan (obesity) meningkatkan keberhasilan program kerja. Tingkat produktivitas
dan aktivitas problem solving semakin meningkat.
3. Pilihan obat yang tidak tepat
Terapi obat diindikasikan tetapi pasien mendapatkan obat yang Tim Terpadu Geriatri yang sudah terbentuk harus tetap mampu
salah. Sebagai contoh yang sering terjadi adalah pasien dengan melibatkan diri secara aktif dalam berbagai upaya di rumah sakit
infeksi bakteri mendapatkan resep obat yang resisten pada bakteri maupun program lain yang berbasis komunitas. Hal tersebut penting
yang menginfeksinya mengingat keberadaan tim ini tidak boleh hanya sebatas formalitas.
Penting pula untuk dipahami beberapa aspek yang berperan
4. Dosis yang subterapi menunjang keberadaan Tim Terpadu Geriatri rumah sakit. Berikut
Kondisi medik pasien memerlukan terapi obat dan pasien
ini disampaikan beberapa aspek yang berperan pada pembentukan
mendapatkan obat yang tepat tetapi dosisnya di bawah dosis
/berlangsungnya kinerja Tim Terpadu Geriatri:
terapi, misalnya dosis insulin yang terlalu rendah.
q Aspek profesional/personal
5. Gagal mendapatkan obat q Aspek intra-tim
Kondisi medik pasien menunjukkan diperlukannya terapi obat, q Aspek organisasi/institusional
tetapi karena alasan farmasetik, psikologis, sosiologis, atau alasan q Mempertahankan tim (team maintenance)
ekonomi pasien tidak mendapatkan obat. Sebagai contoh:
pemilihan tablet yang tidak boleh digerus padahal pasien tidak Aspek profesional/personal:
mampu menelan obat; peresepan obat yang banyak dengan q Menyangkut bagaimana keinginan dan komitmen setiap anggota
rejimen dosis yang kompleks akan membuat pasien dementia untuk bergabung ke dalam tim ini dan meningkatkan kinerjanya.
menjadi pasien lupa meminum obat. q Komitmen untuk memahami dan mempelajari ranah pengetahuan
disiplin lain.
6. Dosis berlebih atau dosis toksik

32 17
q Komitmen di atas ditujukan untuk mempererat jalinan hubungan 21. Woodward MC. Deprescribing: Achieving Better Health Outcome for
kerja yang seimbang dan memperkecil jurang perbedaan serta Older People Through Reducing Medication. J Pharm Pract Res
mempermudah komunikasi karena diharapkan setiap anggota 2003; 33: 323-328
mempunyai bahasa yang sama dalam menanggapi persoalan
pasien secara bersama. 22. Hansten PD, Horn JT. Drug interaction analysis and management :
q Keterbukaan pikiran untuk senantiasa menerima hal-hal baru. A clinical perspective and analysis of current development. USA:
q Memadukan ekspertise disiplin dengan kebutuhan pasien dan Fact and Comparisons, 2001
keluarga.
q Pengembangan pendekatan interdisiplin bersama-sama dengan 23. Christophidis N, Scharf S. Management of Drugs in the Elderly.
anggota tim yang lain. Current Therapeutics 1995; April: 66-73

Aspek intra-tim: 24. Kappel J, Calissi P. Nephrology: Safe Drug prescribing for patients
q Kesepakatan tentang tempat kerja bersama dan interaksi formal with renal insufficiency. Canadian Medical Association J 2002 Feb.
maupun informal. 19; 166 (4): 473-477
q Memaksimalkan komunikasi (pertemuan rutin; teknologi
komunikasi). 25. Brown BK Pharm.D. Rational Prescribing in the Elderly. Notes for
q Kepemimpinan fungsional secara kolektif. Continuing
q Pencapaian tujuan bersama.
Pharmaceutical Education, Accreditation Council for Pharmacy
q Memaksimalkan pendekatan secara interdisiplin.
Education, 2004
q Masing-masing memahami peran setiap anggota.
q Manajemen konflik yang efektif; setiap konflik adalah sehat dan
membangun.

Aspek organisasi/institusional:
q Organisasi/institusi tempat kerja (rumah sakit) memahami konsep
penanganan pasien secara interdisiplin.
q Dukungan yang konsisten dari rumah sakit.
q Organisasi di luar tim ini mengenal keberadaan Tim Terpadu
Geriatri dan bersedia bekerja sama untuk kepentingan pasien.

Aspek mempertahankan tim:


q Tim memperbaiki kinerjanya secara terus menerus dan
berkesinambungan (prosesnya, protokol-protokol, produk-produk
lain).
q Tim berupaya mendorong minat dan kinerja anggota (yang baru
maupun yang lama).

18 31
11. Tune LE. Delirium. Dalam: Hazzard WR, Blass JP, Ettinger WH, q Tim menunjukkan kinerja kepemimpinan fungsional kolektif
Halter JB, Ouslander JG, eds. Principles of Geriatric Medicine and kepada anggota baru.
Gerontology. New York:McGraw Hill,1999:1230-3. q Harus ada umpan balik secara jujur, terbuka dan obyektif dari
setiap anggota/eksternal.
12. Smonger AK, Burbank PM. Drug therapy and the elderly.
Boston :Jones Barlett; 1995:53. Jika filosofi dan tahap-tahap pembentukan Tim Terpadu Geriatri di
13. Schwartz JB. Clinical Pharmacology. Dalam: Hazzard WR, Blass JP, rumah sakit telah dipahami maka langkah selanjutnya adalah
Ettinger WH, Halter JB, Ouslander JG, eds. Principles of Geriatric bagaimana menerapkannya dalam praktik sehari-hari. Pedoman
Medicine and Gerontology. New York:McGraw Hill,1999:308-9. peresepan yang akan disampaikan kemudian merupakan salah
satu bentuk contoh produk yang seharusnya muncul setelah Tim
14. Flaherty JH, Perry HM3rd, Lynchard GS, Morley JE. Polypharmacy tersebut terbentuk.
and hospitalisation among home care patients. J Gerontol A Biol Sci
Med Sci.2000;55(10):554-9. III.2. PEDOMAN PERESEPAN
15. Carlson JH. Perils of polypharmacy: 10 steps to prudent prescribing. Tujuan: Pasien mendapatkan obat yang sesuai dengan indikasi
Geriatrics 1996;15:26. klinik, efektif, aman dan mudah untuk dipatuhi rejimennya.
16. Rahmania M. Ketidakpatuhan pasien dalam terapi obat dan faktor-
faktor penyebabnya di Poliklinik Geriatri Perjan RS Dr. Cipto Bagaimana meresepkan obat untuk pasien geriatri? Mungkinkah
Mangunkusumo Jakarta, Thesis, Program Studi Magister llmu menghindari polifarmasi? Bagaimana menentukan prioritasnya?
Kefarmasian Fakultas Matematika dan llmu Pengetahuan Alam Jawabannya tidak semudah yang dibayangkan. Pertimbangan akan
Universitas Indonesia, 2004: 82-129 kebutuhan, indikasi, kontraindikasi dan keperluan serta tujuan
pengobatan menjadi penting. Tujuan pengobatan tidak selalu harus
17. American Society of Consultant Pharmacists. Guidelines for berdasarkan sudut pandang dokter, namun selain penemuan
pharmacist counseling of geriatric patients, 1998. Diambil dari obyektif, perlu pula diingat akan pentingnya pendapat pasien dan
www.ascp.com keluarga tentang tujuan pengobatan sebelum dokter memutuskan
memberikan rejimen pengobatan.
18. American Society of Consultant Pharmacists. Guidelines for Assessing
the Quality of Drug Regimen Review in Long-Term Care Facilities,
1999. Diambil dari www.ascp.com Dokter yang menangani pasien geriatri lazimnya tidak bekerja
sendiri karena kompleksitas masalah medik dan non medik yang
19. Fick. DM et.al. Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate ada. Beberapa dokter dan tenaga kesehatan lain akan bekerja
Medication Use in Older Adults. Internal Medicine 2003; 163, Dec bersama dan sebaiknya di dalam sebuah tim terpadu yang bekerja
8/22:2716-2724 dengan prinsip interdisiplin dan bukan sekadar multidisiplin apalagi
paradisiplin. Kelebihan sistem interdisiplin ini antara lain adalah
20. McLeod Peter J. MD, Huang Allen MD, Tamblyn Robin MD. Defining memungkinkannya pemantauan terus menerus jumlah dan jenis
inappropriate practices in prescribing for elderly people: A national obat yang diberikan sehingga berbagai pihak akan secara otomatis
consensus panel. Canadian Medical Association J 1997; 156 (3) mempunyai kecenderungan saling mengingatkan. Pencapaian
385-391

30 19
tujuan bersama sangat memungkinkan terjalinnya kerja sama yang DAFTAR PUSTAKA
baik demi kepentingan pasien. Saling keterlibatan yang intens dari
masing-masing disiplin akan memperbesar peluang rejimen
pengobatan yang lebih efisien sehingga pada gilirannya akan 1. Survey Kesehatan Rumah Tangga. Departemen Kesehatan Republik
mampu menekan polifarmasi. Setiap dokter yang terlibat senantiasa Indonesia. Jakarta, 1995.
dituntut untuk mengevaluasi pengobatannya secara rutin; obat yang
sudah tidak diprioritaskan akan diganti dengan obat lain yang lebih 2. Supartondo. Penatalaksanaan Terpadu Pasien Geriatri: Pendekatan
utama atau dapat dihilangkan dari daftar obat manakala masalah Interdisiplin. Siang Klinik Penyakit Dalam FKUI / RSUPN CM, Jakarta
lain menjadi lebih tinggi skala prioritasnya. Dengan demikian maka 1999.
efektivitas dan keamanan pengobatan bagi setiap pasien akan lebih
terjamin . 3. de Bono A. Ageing: A world perspective – The longevity revolution
The 1st ASEAN course in Gerontology. Singapore, 2000.
Beberapa langkah praktis berikut ini mungkin dapat lebih
memudahkan bagi setiap dokter dan tenaga kesehatan lain yang 4. Troisi J. Demographic characteristics, trends and determinants of
terlibat: population ageing. The 1st ASEAN course in Gerontology. Singapore
, 2000.
b Mencatat semua obat yang dipakai saat ini (resep dan non-
resep, termasuk jamu) 5. Kalache A, Keller I. Population ageing in developing countries:
b Mengenali nama generik dan golongan obat demographic aspects. Dalam: Evans JG, Beattie BL,Williams TF,
b Mengenali indikasi klinik untuk setiap obat Michel J-P, Wilcock GK, eds. Oxford Textbook of Geriatric Medicine.
Oxford: Oxford University Press, 2000 :26-8.
b Mengetahui profil efek samping setiap obat
b Mengenali faktor risiko sesuatu efek yang tak terduga (misalnya 6. Soejono CH, Suhardjono. Prinsip pemberian obat pada pasien usia
interaksi) lanjut. Dalam: Buku Ajar llmu Penyakit Dalam, edisi lIl jilid II. Jakarta:
b Menyederhanakan rejimen pengobatan Balai Penerbit FKUI; 2001: 281-285.
b Menghentikan pemberian obat tanpa manfaat penyembuhan 7. Michocki RJ. Polypharmacy and principles of drug therapy.
b Menghentikan pemberian obat tanpa indikasi klinik Dalam:Adelman AM, Daly MP, eds. 20 Common problems in
b Mengganti dengan obat yang lebih aman, bila perlu geriatrics.Boston:McGraw Hill,2001:69-81.
b Tidak menangani efek tak terduga suatu obat dengan obat lagi 8. Berenbeim DM. Polypharmacy: overdosing on good intentions. Manag
b Menggunakan obat tunggal bila cara pemberiannya tidak sering Care 2002;10(3):1-5.
b Membiasakan untuk melakukan evaluasi daftar obat secara
berkala 9. Linjakumpu T, Hartikainen S, Klaukka T, et al. Use of medications
and polypharmacy are increasing among the elderly. J of Clinical
Epidemiology 2002;55:809 -16.
Setiap dokter (internis, psikiater atau anggota tim lain) harus mampu
menekan arogansi disiplin masing-masing dan bersedia 10. Hohl CM, Dankoff J, Colacone A, Asfilalo M. Polypharmacy, adverse
menghentikan obat yang diresepkannya apabila obatnya sudah drug-related events, and potential adverse drug interactions in elderly
bukan lagi merupakan prioritas untuk diberikan. patients presenting to an emergecy department. Annals of Emergency
Medicine 2001;38(6):666-671.

20 29
III.3. PEDOMAN TELAAH ULANG REJIMEN OBAT
BAB IV
Tujuan:
PENUTUP Memastikan bahwa rejimen obat diberikan sesuai dengan indikasi
kliniknya, mencegah atau meminimalkan efek yang merugikan
akibat penggunaan obat dan mengevaluasi kepatuhan pasien dalam
Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksana Terapi Obat) Untuk Pasien mengikuti rejimen pengobatan.
Geriatri, merupakan suatu panduan yang diharapkan dapat membantu
para tenaga kesehatan terutama yang bekerja di sarana pelayanan Kriteria pasien yang mendapat prioritas untuk dilakukan telaah
kesehatan dalam melayani pasien geriatri. ulang rejimen obat:

a. Mendapat 5 macam obat atau lebih, atau 12 dosis atau lebih


dalam sehari
Dengan telah disusunnya Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksana b. Mendapat obat dengan rejimen yang kompleks, dan atau obat
Terapi Obat) Untak Pasien Geriatri ini, diharapkan akan lebih terjalin suatu yang berisiko tinggi untuk mengalami efek samping yang serius
kerja sama antar profesi kesehatan yang bersifat interdisiplin berbentuk c. Menderita tiga penyakit atau lebih
Tim Terpadu Geriatri. Dengan demikian pasien geriatri yang mempunyai d. Mengalami gangguan kognitif, atau tinggal sendiri
karakteristik tersendiri akan mendapatkan pelayanan kesehatan yang e. Tidak patuh dalam mengikuti rejimen pengobatan
f. Akan pulang dari perawatan di rumah sakit
optimal. g. Berobat pada banyak dokter
h. Mengalami efek samping yang serius, alergi

Mudah-mudahan Buku Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksana Terapi Tatalaksana telaah ulang rejimen obat:
Obat) Untuk Pasien Geriatri ini dapat bermanfaat dalam melayani pasien
geriatri, sehingga diharapkan akan meningkatkan kualitas hidup pasien a. Apoteker yang melakukan kegiatan ini harus memiliki
geriatri di Indonesia. pengetahuan tentang prinsip-prinsip farmakoterapi geriatri dan
ketrampilan yang memadai.
b. Melakukan pengambilan riwayat penggunaan obat pasien:
- Meminta pasien untuk memperlihatkan semua obat yang
sedang digunakannya.
- Menanyakan mengenai semua obat yang sedang digunakan
pasien, meliputi: obat resep, obat bebas, obat tradisional/jamu,
obat suplemen.
- Aspek-aspek yang ditanyakan meliputi: nama obat, frekuensi,
cara penggunaan dan alasan penggunaan.
- Melakukan cek silang antara informasi yang diberikan pasien
dengan data yang ada di catatan medis, catatan pemberian
obat dan hasil pemeriksaan terhadap obat yang diperlihatkan
pasien.

28 21
- Memisahkan obat-obat yang seharusnya tidak digunakan Tatalaksana pemantauan penggunaan obat:
lagi oleh pasien.
- Menanyakan mengenai efek yang dirasakan oleh pasien, a. Apoteker yang melakukan kegiatan ini harus memiliki
baik efek terapi maupun efek samping. pengetahuan tentang patofisiologi, terutama pada pasien geriatri,
- Mencatat semua informasi di atas pada formulir pengambilan prinsip-prinsip farmakoterapi geriatri, cara menafsirkan hasil
riwayat penggunaan obat pasien. pemeriksaan fisik, uji laboratorium dan diagnostik yang berkaitan
c. Meneliti obat-obat yang baru diresepkan dokter. dengan penggunaan obat, dan ketrampilan berkomunikasi yang
d. Mengidentifikasi masalah yang berkaitan dengan penggunaan memadai.
obat (lihat lampiran daftar masalah yang berkaitan dengan b. Mengumpulkan data pasien, yang meliputi:
penggunaan obat)
e. Melakukan tindakan yang sesuai untuk masalah yang - Deskripsi pasien (nama, umur, jenis kelamin, berat badan,
teridentifikasi: tinggi badan, nama ruang rawat/poliklinik, nomor registrasi)
Contoh: menghubungi dokter dan meminta penjelasan mengenai - Riwayat penyakit terdahulu
pemberian obat yang indikasinya tidak jelas. - Riwayat penggunaan obat (termasuk riwayat alergi
penggunaan obat non resep)
- Riwayat keluarga dan sosial yang berkaitan dengan penyakit
III.4 PEDOMAN PENYIAPAN DAN PEMBERIAN OBAT dan penggunaan obat.
- Data hasil pemeriksaan fisik, uji laboratorium dan diagnostik
Tujuan:
- Masalah medis yang diderita pasien
Pasien mendapatkan obat yang tepat dengan mutu baik, dosis - Data obat-obat yang sedang digunakan oleh pasien
yang tepat, pada waktu yang tepat dan untuk durasi yang tepat.
Data/informasi dapat diperoleh melalui:
Tatalaksana penyiapan dan pemberian obat: - wawancara dengan pasien / keluarga
a. Menerima resep/instruksi pengobatan - catatan medis
b. Meneliti kelengkapan dan kebenaran resep/instruksi pengobatan - kartu indeks (kardeks)
dari aspek administratif, farmasetik dan klinik. - komunikasi dengan tenaga kesehatan lain (dokter, perawat)
Yang termasuk aspek administratif antara lain: tempat dan c. Berdasarkan data/informasi pada (b), selanjutnya mengidentifikasi
tanggal resep/instruksi pengobatan dibuat, nama dan adanya masalah-masalah yang berkaitan dengan penggunaan
alamat/nomor telepon dokter yang dapat dihubungi, nama pasien, obat (lihat lampiran daftar masalah yang berkaitan dengan
umur, nomor registrasi, nama ruang rawat / poliklinik, alamat / penggunaan obat)
nomor telepon pasien yang dapat dihubungi. Persyaratan d. Memberikan masukan/saran kepada tenaga kesehatan lain
administratif lain disesuaikan dengan ketentuan institusi yang mengenai penyelesaian masalah yang teridentifikasi.
bersangkutan.
e. Mendokumentasikan kegiatan pemantauan penggunaan obat
Yang termasuk aspek farmasetik: nama obat (nama generik / pada formulir yang dibuat khusus.
nama dagang), bentuk sediaan, jumlah obat yang harus disiapkan,
cara pembuatan (jika diperlukan peracikan).

22 27
j. Cakupan dan kedalaman informasi, serta bagaimana cara Yang termasuk aspek klinik: dosis, duplikasi obat, interaksi obat
penyampaiannya haruslah disesuaikan dengan (untuk menilai aspek ini diperlukan data profil penyakit dan
mempertimbangkan tingkat pengetahuan dan pemahaman semua obat yang sedang digunakan pasien).
pasien/keluarga serta jenis masalah yang dihadapi. Selain c. Jika ditemukan ada masalah yang berkaitan dengan peresepan,
mendapatkan informasi dari pasien/keluarga, masukan dari menghubungi dokter pembuat resep/instruksi pengobatan.
anggota tim tenaga kesehatan lain juga diperlukan untuk d. Jika ditemukan masalah dalam hal kelengkapan administratif,
menentukan informasi dan edukasi apa yang dibutuhkan pasien/ menghubungi pihak yang terkait (perawat, petugas administrasi).
keluarga.
e. Menjaga agar stok obat-obatan selalu tersedia saat dibutuhkan,
k. Untuk meningkatkan pemahaman, maka pemberian informasi terutama untuk kelangsungan penggunaan obat kronik pasien,
secara lisan sebaiknya ditunjang oleh informasi tertulis (contoh: sebagai contoh: obat antihipertensi.
brosur) dan peragaan (contoh: bagaimana menggunakan inhaler f. Menyiapkan/meracik obat sesuai resep/instruksi pengobatan:
secara benar).
- Jika dilakukan peracikan dengan bentuk sediaan kapsul,
l. Selain komunikasi secara verbal, digunakan juga komunikasi
maka dipilih ukuran kapsul yang sesuai.
secara non verbal (gerak-gerik tubuh, ekspresi wajah dan isyarat
lain) yang dapat mendukung penyampaian informasi dan edukasi - Jika dilakukan peracikan dengan bentuk sediaan puyer atau
kepada pasien/keluarga, demikian pula komunikasi non verbal sirup, maka perlu diperhatikan kontraindikasi bahan pembantu
yang ditunjukkan oleh pasien/keluarga harus diperhatikan untuk dengan penyakit pasien (contoh: penggunaan saccharum
menangkap pesan tersembunyi yang tidak terucap. lactis pada pasien diabetes mellitus)
m. Pasien/keluarga diberi kesempatan yang cukup untuk - Menggunakan wadah yang mudah dibuka oleh pasien,
menanyakan hal-hal yang berkaitan dengan penggunaan obat - Jika memungkinkan menggunakan wadah transparan (kecuali
dan untuk menyampaikan masalah-masalah yang dihadapi obat yang harus terlindung dari cahaya).
selama menggunakan obat. 9. Memberi penandaan pada obat yang telah disiapkan:
n. Masalah-masalah pasien/keluarga yang berkaitan dengan - Penandaan meliputi: nomor/kode resep, nama obat, kekuatan
penggunaan obat harus diupayakan penyelesaiannya, jika perlu sediaan, aturan pakai, jumlah obat yang ada di dalam wadah,
melibatkan anggota tim tenaga kesehatan lain (contoh: dokter instruksi khusus (contoh: diminum sebelum makan), tanggal
mengubah rejimen obat yang diberikan menjadi lebih sederhana) obat disiapkan, tanggal kadaluarsa.
o. Sebelum pertemuan diakhiri, harus dipastikan bahwa - Penandaan harus ditulis dengan jelas, jika memungkinkan
pasien/keluarga telah memahami informasi yang diberikan. diketik, dengan ukuran huruf yang besar dan warna
p. Mendokumentasikan temuan masalah dan penyelesaiannya hitam/gelap dengan warna latar belakang kontras dengan
pada formulir yang dibuat khusus. warna huruf.
- Penandaan, baik berupa tulisan, simbol atau gambar tidak
III.6. PEDOMAN PEMANTAUAN PENGGUNAAN OBAT boleh mudah terhapus, hilang atau lepas dari wadah.
- Instruksi penggunaan harus jelas, singkat dan dapat dipahami,
Tujuan: tidak menggunakan singkatan atau istilah yang tidak lazim.
Penerima obat harus diberikan informasi secara lisan mengenai
hal-hal yang tercantum pada penandaan untuk menghindari
Mengoptimalkan efek terapi obat dan mencegah atau meminimalkan
salah penafsiran.
efek merugikan akibat penggunaan obat.

26 23
h. Menyusun obat sedemikian rupa sehingga memudahkan c. Kondisi lingkungan perlu diperhatikan untuk membuat
pasien/keluarga untuk mengingat waktu makan obat dan pasien/keluarga merasa nyaman dan bebas, antara lain:
memudahkan pasien mengambil obat dengan tepat. Contoh: - Dilakukan dalam ruang khusus atau yang dapat menjamin
meletakkan obat pada kotak/kantong obat yang sudah ditandai privacy.
waktu minumnya.
i. Menyerahkan obat kepada perawat, pasien atau keluarga sesuai - Ruangan cukup luas bagi pasien dan pendamping pasien
dengan sistem distribusi obat yang berlaku. untuk kenyamanan mereka.
j. Memberikan informasi yang jelas kepada penerima obat - Penempatan meja, kursi atau barang-barang lain hendaknya
mengenai hal-hal yang berkaitan dengan obat yang akan tidak menghambat komunikasi.
digunakan oleh pasien, antara lain: nama obat, kegunaan obat, - Suasana tenang, tidak bising dan tidak sering ada interupsi
aturan pakai, cara penyimpanan, apa yang harus dilakukan jika (contoh: apoteker menerima telepon atau mengerjakan
terlupa minum atau menggunakan obat, meminta pasien untuk pekerjaan lain)
melaporkan jika ada keluhan yang dirasakan selama penggunaan
d. Pada pasien yang mengalami kendala dalam berkomunikasi,
obat. (Untuk lebih rinci lihat Pedoman Pemberian Informasi dan
maka pemberian informasi dan edukasi dapat disampaikan
Edukasi)
kepada keluarga/pendamping pasien.
k. Mendokumentasikan temuan masalah dan penyelesaiannya
pada formulir yang dibuat khusus. e. Apoteker perlu membina hubungan yang baik dengan
pasien/keluarga agar tercipta rasa percaya terhadap peran
III.5. PEDOMAN PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI apoteker dalam membantu mereka.
f. Mendapatkan data yang cukup mengenai masalah medis pasien
Tujuan: (termasuk adanya keterbatasan kemampuan fisik maupun mental
dalam mematuhi rejimen pengobatan.
Pasien/keluarga memahami penjelasan yang diberikan, memahami g. Mendapatkan data yang akurat tentang obat-obat yang digunakan
pentingnya mengikuti rejimen pengobatan yang telah ditetapkan pasien, termasuk obat non resep.
sehingga dapat meningkatkan motivasi untuk berperan aktif dalam
menjalani terapi obat. h. Mendapatkan informasi mengenai latar belakang sosial budaya,
pendidikan dan tingkat ekonomi pasien/ keluarga.
Tatalaksana pemberian informasi dan edukasi: i. Informasi yang dapat diberikan kepada pasien/keluarga adalah:
nama obat, kegunaan obat, aturan pakai, teknik penggunaan
a. Apoteker yang melakukan kegiatan ini harus memiliki obat-obat tertentu (contoh: obat tetes, inhaler), cara penyimpanan,
pengetahuan tentang prinsip-prinsip gerontologi dan farmakoterapi berapa lama obat harus digunakan dan kapan obat harus ditebus
geriatri, memiliki rasa empati dan ketrampilan berkomunikasi lagi, apa yang harus dilakukan jika terlupa minum atau
secara efektif. menggunakan obat, kemungkinan terjadinya efek samping yang
b. Pemberian informasi dan edukasi dilakukan melalui tatap muka akan dialami dan bagaimana cara mencegah atau
dan berjalan secara interaktif, dimana kegiatan ini bisa dilakukan meminimalkannya, meminta pasien/keluarga untuk melaporkan
pada saat pasien dirawat, akan pulang atau ketika datang kembali jika ada keluhan yang dirasakan pasien selama menggunakan
untuk berobat. obat.

24 25