Anda di halaman 1dari 5

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENERAPAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RSU PREMAGANA DI AREA PENGELOLAAN MAKANAN (UNIT GIZI & CAFETARIA)

Tanggal Audit:
No ITEM YANG DIAUDIT YA/ TIDAK/ N/A KOMENTAR
BENAR SALAH
A LINGKUNGAN INSTALASI GIZI SECARA UMUM
1 Secara umum kondisi lingkungan disekitar area Instalasin Gizi bersih & rapi
2 Saluran limbah dalam keadaan tertutup dan lancar / bebas dari jentik, sampah dan
hambatan
3 Lantai bersih dan kering bebas dari kerusakan
4 Tidak ditemukan adanya binatang /vector/serangga/tikus
5 Peralatan memasak yang digunakan didapur, disimpan dalam keadaan bersih dan
kering tidak berdekatan dengan makanan
6 Rak, lemari dan laci dalam keadaan bersih dan kering bebas dari debu, kecoak dan
terpelihara baik
7 Ada wastafel terpisah yang khusus digunakan untuk kegiatan mencuci tangan
8 Seluruh perlengkapan / interior di dalam dapur dalam kondisi baik, terpelihara dan
tertata rapi
9 Seluruh perlengkapan / interior di dalam dapur bersih dan kering
10 Suhu ruangan di dapur dalam batas normal ( suhu 22° - 30°c )
11 Kelembaban udara di area dapur dalam batas normal (35 – 60 %)
12 Tidak ada aroma / tercium bau yang tidak sedap
B DAPUR PENERIMAAN BAHAN MAKANAN
1 Seluruh permukaan ruangan dalam keadaan bersih dan bebas dari kerusakan dan
kotoran
2 Sebelum bahan makanan masuk dilakukan pembersihan atau dicuci terlebih dahulu
3 Sarana cuci tangan (washtafel) dalam keadaan bersih, bebas sampah
4 Tersedia sabun cair dan tissue towel serta tempat sampah non infeksius pada fasilitas
washtafel
5 Pintu masuk penerimaan bahan makanan selalu dalam keadaan tertutup, kecuali saat
menerima bahan makanan.
Subtotals
No ITEM YANG DIAUDIT YA/ TIDAK/ N/A KOMENTAR
BENAR SALAH
C DAPUR PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN KERING
1 Rak, lemari dan laci tempat penyimpanan bahan makanan dalam keadaan bersih dan
kering bebas dari debu serta terpelihara baik
2 Bahan makanan disimpan berdasarkan kelompok bahan makanan, tinggi rak minimal
15 – 25 cm dari atas lantai, 5 cm dari dinding dan 60 cm dari langit – langit ruangan.
3 SUhu dan kelembaban ruangan penyimpanan terpantau dan didokumentasikan setiap
hari dalam lembar pemantauan.
Suhu : 22 – 25 °C, Kelembaban 80 – 90 %
4 Seluruh bahan makanan yang disimpan memiliki kemasan dan mencantumkan
tanggal kadaluarsa
5 Seluruh bahan makanan yang disimpan masih dalam batas aman / belum kadaluarsa
( tgl kadaluarsa minimal 6 bulan dari tanggal barang diterima )
6 Rotasi bahan makanan menggunakan sisten FIFO ( First In First Out ) dan FEFO
( First Expired First Out )
D RUANG PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN BASAH
1 Lemari pendingin dalam keadaan bersih dan tidak ada bunga es
2 Ada alat pencatat suhu di lemari pendingin / freezer
3 Ada pencatatan suhu lemari es dan freezer setiap hari sesuai dengan standar yang
ditentukan.
( Freezer untuk bahan makanan hewani -100 C s/d -5 0C ),
( Cooling store untuk telur , sayur, buah 5 ⁰C - 15 0C ),
( Chiller untuk makanan snack 5 ⁰C s/d 15 0C )
4 Bahan makanan basah yang tersimpan dalam lemari pendingin segera diolah
( maksimal dalam 24 jam)
E TEMPAT PENYIMPANAN MAKANAN MATANG
1 Makanan kering pada suhu 25 0C - 30 0C
2 Makanan basah (berkuah) segera disajikan > 60 0C
3 MAkanan cepat basi ( santan, telur, susu 0 segera disajikan > 36,5 0C
Bila belum disajikan -5 0C s/d -1 0C
4 Makanan disajikan dingin suhu 5 0C - 10 0C
5 Penempatan sampel makanan harian disimpan pada suhu 4 ⁰C selama 1 x 24 jam
Sub Total
No ITEM YANG DIAUDIT YA/ TIDAK/ N/A KOMENTAR
BENAR SALAH
F PERSIAPAN BAHAN MAKANAN
1 Persiapan lauk warna talenan, pisau dan wadah bahan makanan ber warna sama
 Daging merah : warna merah
 Daging Ayam : warna putih
 Ikan : warna kuning
 Tempe dan tahu : warna oranye
 Sayur : warna hijau
 Bumbu : warna merah hati dan stainless
 Buah : warna biru
 Makanan matang : warna coklat
2 Pencucian bahan makanan yang langsung dikonsumsi dengan air matang
( dididihkan 100 0C ) atau menggunakan air mineral
3 Daging beku yang akan diolah, sebelumnya dilakukan towing dalam suhu 40˚C
selama 4 jam
G DAPUR PENGOLAHAN MAKANAN
1 Seluruh permukaan dalam keadaan bersih dan bebas dari tumpahan
2 Seluruh peralatan memasak dalam keadaan bersih dan rapi
3 Suhu pengolahan makanan minimal 90 0C
Pemanasan sisa makanan kembali suhu 74 0C
4 Petugas yang bertugas di dapur pengelolaan makanan menggunakan APD
5 Tersedia wastafel untuk cuci tangan
6 Jika tersedia lemari pendingin periksa suhu tempat penyimpanan makanan
I DAPUR PENYAJIAN MAKANAN
1 Seluruh permukaan dalam keadaan bersih dan bebas dari tumpahan
2 Petugas yang bertugas di dapur penyajian makanan menggunakan APD
3 Petugas memastikan seluruh makan telah tersaji dalam waktu 30 menit setelah
makanan tersebut matang.
4 Peralatan makan (plato) yang digunakan untuk menyajikan makanan dalam keadaan
bersih dan telah dibersihkan dalam dishwaher sebelumnya
5 Area penyajian bebas dari benda atau barang barang yang tidak seharusnya seperti :
kardus, dll
Sub Total
No ITEM YANG DIAUDIT YA/ TIDAK/ N/A KOMENTAR
BENAR SALAH
J FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
1 Di area penerimaan, pengelolaan dan penyajian terdapat fasilitas kebersihan tangan
air mengalir
2 Area wastafel dalam keadaan bersih
3 Air mengalir, sabun hand soap , dan tissue handuk tersedia cukup
4 Setiap petugas gizi mampu melakukan 6 langkah kebersihan tangan
5 Terpasang poster 6 langkah kebersihan tangan di setiap washtafel
K DISHWASHER
1 Seluruh peralatan makan pasien dari ruangan didesinfeksi panas tinggi (dishwasher)
2 Setelah dilakukan DTT seluruh peralatan makan pasien di wrapping
3 Alat dishwasher dalam keadaan bersih
4 Air DTT dalam dishwaher diganti setiap hari
L PENGELOLAAN SAMPAH
1 Sampah yang dihasilkan di dapur ditempatkan pada tempat sampah & dipilah sesuai
dengan jenis sampah ( basah dan kering )
2 Seluruh sampah yang dihasilkan dari kegiatan pengelolaan makanan dibuang setiap
shift.
3 Seluruh tempat sampah yang ada di area dapur dilengkapi dan dalam keadaan
tertutup
4 Seluruh tempat sampah dalam keadaan bersih dan dibersihkan setiap hari
M KESEHATAN KARYAWAN
1 Setiap petugas yang bertugas di dapur pengolahan makanan dalam keadaan sehat
a. Rectal swab : hasil Salmonella (-)
b. Hapusan tangan : hasil E.coli (-)
2 Setiap petugas memahami etika batuk
3 Setiap petugas menggunakan penutup kepala,masker dan celemek saat mengelola
makanan
4 Seluruh petugas pengelola makanan diperiksa kesehatan secara berkala sesuai
dengan kebijakan RSU Premagana
a. Rectal swab setiap 6 bulan sekali
5 Terdapat SOP /Kebijakan yang mengatur tentang penatalaksanaan petugas yang
menderita suatu penyakit menular
Subtotals

No ITEM YANG DIAUDIT YA/ TIDAK/ N/A KOMENTAR


BENAR SALAH
N PES KONTROL
1 Tidak ada sarang vector di seluruh area istalasi gizi
2 Tidak ditemukan vector : tikus, lalat
3 Petugas kesehatan lingkungan (IKKL) secara rutin melakukan pemantauan vector
(pes control) di area instalasi gizi
Subtotals

TOTAL AKHIR

SKORING:
Total jumlah jawaban YA/ BENAR =
Total jumlah jawaban TIDAK/ SALAH =
Total jumlah jawaban N/A =
Total jumlah pertanyaan =
Kepatuhan adalah : Total jumlah jawaban Ya dibagi dengan total jumlah poin pertanyaan (dikurangi poin NA) di kalikan 100.

……….
______ x 100 =…….%
……….

Anda mungkin juga menyukai