SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawa ini, kami ahli waris adari almarhum ...... MARLIKAN ........................
menerangkan dengan sesunggunya dan sanggup di angkat sumpah di depan pengadilan yang berwenang.

Bahwa almarhum .........MARLIKAN....... telah meninggal dunia di desa ....CAGAK AGUNG..............

kecamatan ...CERME..... kabupaten ...GRESIK...... tempat tinggal nya yang terakhir , pada
tahun .......... 25 April 1980....

Semasa hidupnya almarhum ..... MARLIKAN...... kawin sah dengan perempuan yang bernama .....
KASNING...... yang sekarang telah meninggal dunia pada tanggal .... 21 juni 1992... dan dari
perkawinan tersebut telah dilahirkan ... EMPAT...orang anak, masing–masing sebagai ahli waris yaitu :

1. KASTINI.................................. Umur .....56............. Tahun

2. KASIATUN.............................. Umur......49............. Tahun
3. SRI SUPATMI......................... Umur......48............. Tahun
4. PAING SUWANTO................. Umur......45............. Tahun
5. ................................................ Umur....................... Tahun
6. ................................................ Umur....................... Tahun
7. ................................................ Umur.... ...................... Tahun

Bahwa di luar ahli waris tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris yang lain dan pada saat surat
pernyataan ini di buat para ahli waris tersebut diatas masih hidup.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dan untuk dapat di pergunakan sebagai
mana mestinya.

Gresik, tgl ......April 2011.....

Saksi – saksi
1.......................................
2.......................................
..................
..................
para ahli waris
1. KASTINI .........
2. KASIATUN......
3. SRI SUPATMI.
4. PAING SUWANTO
5. ........................
6. ........................
7. ........................
..........................
..........................
..........................
..........................
..........................
..........................
..........................

Nomor : ........./............. / .............. Nomor : 593.. / ..... / 437.104/19/2011

Tanggal : ........................................ Tanggal : ......April 2011........................

Mengetahui, Mengetahui,
CAMAT CERME KEPALA DESA CAGAK AGUNG

S A P A A T