IKATAN DOKTER INDONESIA

(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)

CABANG BITUNG
Sekretariat: Jl. Wolter Monginsidi, Kelurahan Girian Weru, RT 01/ RW 01, Bitung 95543
Sulawesi Utara Telp/ Fax: 0438-2236166 Email: idicabangbitung@gmail.com

Rekomendasi ke 1/2/3 )*
REKOMENDASI IJIN PRAKTEK DOKTER
Nomor. …… / REK/ IDI-BTG/ / 2021

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama : dr.. Herman Adriansjah, Sp.PD

NPA IDI : 2106.62371
Jabatan : Ketua IDI Cabang Bitung

Memberikan rekomendasi kepada sejawat:

Nama : dr. Venki Feris Tangkuman

Tempat/ Tanggal Lahir : Poso, 6 April 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Rumah : Jl. Camar Atas no.124, lingkungan V, RT/RW -/005, Kel.
Malendeng (Perrkamil), Kec. Tikala, Kota Manado, Provinsi
Sulawesi Utara
NPA IDI :-
Anggota IDI Cabang :-
No. Sertifikat Kompetensi : 2050/KDI/SK/PNUK.19/06/2021
Jenis Kompetensi : Dokter Layanan Primer
No. STR : 7111100121241316
Tanggal berakhir STR : Selama Masa Internship

Untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek (SIP) dan melakukan praktik kedokteran di:

1. Nama Faskes : Rumah Sakit Manembo-Nembo Tipe C Bitung

Alamat : Jl. S.H Sarundajang, Kel. Manembo-Nembo Tengah, Kec. Matuari,
Kota Bitung, Sulawesi Utara.
2. Nama Faskes : Puskesmas Girian Weru
Alamat : Perumnas Weru no. 2, Girian Weru Dua, Kec. Girian, Kota Bitung,
Sulawesi Utara.
3. Nama Faskes : Puskesmas Paceda
Alamat : Kel. Paceda, Kec. Madidir, Kota Bitung, Sulawesi Utara

Berdasarkan :
1. Surat Keterangan Kesehatan dari RSUD Manembo-nembo yang menyatakan bahwa yang
bersangkutan dalam keadaan fisik dan mental BAIK
2. Sejawat tersebut di atas telah mengikuti pendidikan kedokteran berkelanjutan (PKB) sesuai
dengan ketentuan PB IDI
3. Pada saat ini sejawat tersebut di atas memiliki moral dan etika yang baik untuk melakukan
tugas sesuai dengan kode etik profesi sebagaimana dinyatakan olehnya bahwa yang
bersangkutan tidak sedang menjalani sangsi profesi dan/ atau sangsi hukum yang dikuatkan
dengan pernyataan 2 (dua) orang sejawat Dokter sebagai saksi.
Surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana-mestinya.

Tempat diterbitkan : Bitung

Tanggal diterbitkan : Agustus 2021

Ketua IDI Cabang Bitung

dr. Herman Adriansjah, Sp.PD