PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

KECAMATAN CIWARU
SEKRETARIAT DESA LEBAKHERANG
Alamat : Jalan Raya Desa Lebakherang Telepon 082116248686
LEBAKHERANGP
Kode Pos 45583

SURAT KETERANGAN NAMA

Nomor: 474/ …. /Kepend.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lebakherang Kecamatan

Ciwaru Kabupaten Kuningan menerangkan bahwa :

Nama : AL HABSI FAUZI

Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Dusun Babakan RT. 05 RW. 02 Desa Lebakherang
Kec. Ciwaru Kabupaten Kuningan.

Betul dilahirkan di Desa Lebakherang Kecamatan Ciwaru Kabupaten Kuningan

pada hari Jumat Tanggal Sembilan Bulan Nopember Tahun Seribu Sembilan
Ratus Sembilan Puluh Sembilan Anak yang sah dari perkawinan suami istri :

FAHRUDIN
( SUAMI )

JUJU JULAEHA
( ISTRI )

Kelahiran yang Ke 2 ( dua )

Surat keterangan ini dibuat atas dasar :

1. Data yang terdapat dalam buku induk kependudukan

2. Pengakuan yang berkepentingan yang telah menyadari bahwa pengakuan
ini mengakibatkan status hukum yang berkepentingan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk penyelesaian Akta Kelahiran yang
terlambat pencatatanya di Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kab.
Kuningan.

Lebakherang, 13 Nopember 2017

KEPALA DESA LEBAKHERANG

DEDE AS