PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

KECAMATAN MANDUM MAKMU

GAMPONG MANDUM MAJU

BERITA ACARA
MUSYAWARAH GAMPONG KHUSUS
Nomor : / BA / / 2021

Dalam rangka menindaklanjuti Peraturan Menteri Keuangan Nomor 222/PMK.07/2020 Tentang

Pengelolaan Dana Desa serta Peraturan Menteri Desa Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi Nomor 13 Tahun 2020 Tentang Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2021, di
Gampong Mandum Maju Kecamatan Mandum Makmu Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh, maka pada hari
ini :

Hari : Minggu
Tanggal : 17 Januari 2021
Waktu : Pukul 21: 00 s/d 24:00 WIB
Tempat : Aula Gedung Serba Guna

Telah dilaksanakan Musyawarah Gampong Khusus (Musgamsus) dengan agenda :

Pengusulan Dan Penetepan calon Keluarga penerima Manfaat ( KPM ) BLT-DD T.A 2021 yang dihadiri
oleh unsur Pemerintah Gampong, Tuha Peut dan Tim Satgas Penanganan Covid-19 serta unsur lain
yang terkait di gampong sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir (Terlampir)

Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pimpinan Rapat : XXXXXXXXXXXXX (Peutuha Tuha Peut) tokoh masyarakat
Sekretaris / Notulis : XXXXXXXXXXXXX (Keurani Gampong) tokoh masyarakat
Narasumber : 1. XXXXXXXXXX (Keuchik)
2. XXXXXXXXX (Pendamping Desa)

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap agenda di atas selanjutnya seluruh peserta
Musyawarah Gampong Khusus (Musgamsus) menyetujui serta memutuskan beberapa hal yang
berketetapan menjadi keputusan akhir dari Musyawarah Gampong Khusus (Musgamsus) ini :

1. Forum Musyawarah Gampong Khusus ( Musgamsus) menyepakati bahwa Bantuan Langsung Tunai
(BLT) Dana Desa Gampong Mandum Maju, Tahun 2021 sebanyak Rp.300.000 (Tiga Ratus Ribu
Rupiah) disalurkan selama 12 (Dua Belas) bulan, dengan Jumlah Keluarga Penerima Manfaat (KPM)
sebanyak 112 Kepala Keluarga (KK), sebagaimana terlampir, yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Berita Acara ini

2. Data Jumlah Keluarga Penerima Manfaat (KPM) sebagaimana disebut pada angka 1, selanjutkan
akan dilaporkan kepada Bupati atau Pejabat yang diberi pelimpahan kewenangan oleh Bupati, untuk
disahkan sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gampong Mandum Maju , 17 Januari 2021

Pimpinan Rapat, Notulis,

( XXXXX ) ( XXXXX )

Mengetahui,
Keuchik
Mandum Maju

( XXXXX )
 Mengetahui dan menyetujui,
Wakil dari Peserta Musyawarah Gampong Khusus

No Nama L/P Alamat Tanda Tangan

10

11

12

13

14

15

Mengetahui,
Keuchik Mandum Maju

( XXXXX )
 Lampiran Berita Acara Musgamsus
Nomor : / BA / / 2021
Tanggal : 17 JANUARI TAHUN 2021

DAFTAR KK KELUARGA MISKIN PENERIMA MANFAAT BLT DANA DESA T.A 2021

SDH MENERIMA JPS BLM MENERIMA JPS

KEHILANGAN
No MATA TIDAK SAKIT MS/
NO NAMA NIK ALAMAT Rekening PKH BPNT KP PENCAHARIAN TERDATA KRONIS TMS KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 1 1 NON DTKS
2 1 1 DTKS VALID
3 1 1 NON DTKS
4 1 1 NON DTKS
5 1 1 DTKS VALID
6 1 1 NON DTKS
7 1 1 DTKS VALID
8 1 1 DTKS VALID
9 1 1 NON DTKS
10 1 1 NON DTKS
11 1 1 DTKS VALID
12 1 1 DTKS VALID
13 1 1 NON DTKS
14 1 1 NON DTKS
15 1 1 NON DTKS
16 1 1 NON DTKS
17 1 1 NON DTKS
18 1 1 NON DTKS
19 1 1 NON DTKS
20 1 1 NON DTKS
21 1 1 NON DTKS
22 1 1 NON DTKS
23 1 1 NON DTKS
24 1 1 NON DTKS
25 1 1 NON DTKS
26 1 1 NON DTKS
27 1 1 NON DTKS
28 1 1 NON DTKS
29 1 1 NON DTKS
30 1 1 NON DTKS
JUMLAH

Mengetahui, Bireuen, 17 Januari 2021

Pimpinan Rapat, Keuchik Pencatat/Notulis
Peutuha Tuha Peut Mandum Maju

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx