Anda di halaman 1dari 1

FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

KELURAHAN/KECAMATAN : UJUNGJAYA
KABUPATEN/KOTA : SUMEDANG
PROVINSI : JAWA BARAT PMPTK - DEPDIKNAS

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

a. Nama Sekolah/Madrasah : SD N Cibuluh


/Instansi/Lembaga
b. Apakah yang tersebut di atas adalah sekolah Induk/Pangkal anda ? £ Ya R Bukan
c. Nama Lengkap : (Gelar Depan) Ilawati SPd (Gelar Blkg)

d. NUPTK :
1856758660300022 Jenis Kelamin : L/P P
e. NIP/NIGB/NIK/NIY/NIGK :
f. Tempat, Tgl Lahir : SUMEDANG, 24-May-1980
g. No KTP : 1017126405800003
h. Agama : Islam
i. Status Kawin : Belum Menikah Jumlah Anak 0
*Jika anda PNS, isilah butir j,k dan l
j. TMT PNS :
k. Pangkat/Golongan : NON PNS
l. TMT Golongan : TMT sbg Pendidik/Tendik : 15-Jan-2004
m. Tugas Pokok : 1 1. Guru 2. Tenaga Kependidikan Formal 3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal

*Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, isilah butir n.1 dan n.2
Status Kepegawaian : GTT
1. PNS 2. PNS DPK 3. PNS DEPAG 4. GTY 5. GTT 6. GTTPNS 7. PTT 8. Guru Bina
9. GURU BANTU 10. GURU HONDA TK I 11. GURU HONDA TK II 12. Lainnya..............
n.1. Mata Pelajaran/Guru Kelas : Bahasa Inggris Jumlah Jam : 12
n.2. Mata Pelajaran Lain : Jumlah Jam :
n.3. TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) : 16/07/2001

*Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, isilah butir o.


o. Jabatan Utama
1. Kepala Sekolah 2. Wakil Kepala Sekolah 3. Kepala TU 4. Staf Administrasi TU 5. Bendahara
6. Laboran 7. Pustakawan 8. Petugas Instalasi 9. Juru Bengkel
10. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. Pengawas Sekolah 12. Lainnya.....
TMT Di Sekolah ini (ddmmyy)

*Jika Tugas Pokok Anda sebagai Kepala Sekolah , isilah butir berikut :
TMT sebagai Kepala Sekolah (ddmmyy)
*Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pengawas Sekolah , isilah butir berikut :
Status : 1. Pengawas SD 2. Pengawas Rumpun MP 3. Pengawas PLB 4. Pengawas MP:
Status Kepegawaian 1. PNS 2. Pegawai Tetap Yayasan 3. Honorer 4. Lainnya, sebutkan .........................

*Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan Non Formal, isilah butir p :
p. Jabatan Utama
1. Tutor Keaskaraan 2. Pamong Belajar 3. TLD 4. Penilik 5. Pengelola PKBM
6. Instrukutur Kursus 7. Pendidik Paud 8. Tutor Paket A 9. Tutor Paket B 10. Tutor Paket C
Status 1. PNS 2. Non PNS Bidang yang diajarkan .............
q. Alamat Rumah : Dusun Cibuluh
(sesuai KTP)

Kelurahan : Cibuluh Kode POS 45383


Kecamatan : UJUNGJAYA
Kabupaten/Kota : SUMEDANG
Provinsi : JAWA BARAT
No. Telp Rumah : No. HP : 081320192907

Keterangan :
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
point a. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal

point 1c. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Usahakan tidak menggunakan singkatan, kecuali kolom tidak mencukupi.
Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki, P untuk Perempuan)
isilah gelar akademik (depan dan belakang) yang dimiliki, jika memiliki lebih dari satu gelar, dapat disambungkan, contoh : Spd, MPd, MMI

point 1e. Isi NIP untuk PNS, NIGB untuk Guru Bantu, atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing

point 1j. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS)

point 1l. TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)

TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan

point n3. TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi