KELURAHAN/KECAMATAN : UJUNGJAYA
KABUPATEN/KOTA : SUMEDANG
PROVINSI : JAWA BARAT PMPTK - DEPDIKNAS
d. NUPTK :
1856758660300022 Jenis Kelamin : L/P P
e. NIP/NIGB/NIK/NIY/NIGK :
f. Tempat, Tgl Lahir : SUMEDANG, 24-May-1980
g. No KTP : 1017126405800003
h. Agama : Islam
i. Status Kawin : Belum Menikah Jumlah Anak 0
*Jika anda PNS, isilah butir j,k dan l
j. TMT PNS :
k. Pangkat/Golongan : NON PNS
l. TMT Golongan : TMT sbg Pendidik/Tendik : 15-Jan-2004
m. Tugas Pokok : 1 1. Guru 2. Tenaga Kependidikan Formal 3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal
*Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, isilah butir n.1 dan n.2
Status Kepegawaian : GTT
1. PNS 2. PNS DPK 3. PNS DEPAG 4. GTY 5. GTT 6. GTTPNS 7. PTT 8. Guru Bina
9. GURU BANTU 10. GURU HONDA TK I 11. GURU HONDA TK II 12. Lainnya..............
n.1. Mata Pelajaran/Guru Kelas : Bahasa Inggris Jumlah Jam : 12
n.2. Mata Pelajaran Lain : Jumlah Jam :
n.3. TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) : 16/07/2001
*Jika Tugas Pokok Anda sebagai Kepala Sekolah , isilah butir berikut :
TMT sebagai Kepala Sekolah (ddmmyy)
*Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pengawas Sekolah , isilah butir berikut :
Status : 1. Pengawas SD 2. Pengawas Rumpun MP 3. Pengawas PLB 4. Pengawas MP:
Status Kepegawaian 1. PNS 2. Pegawai Tetap Yayasan 3. Honorer 4. Lainnya, sebutkan .........................
*Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan Non Formal, isilah butir p :
p. Jabatan Utama
1. Tutor Keaskaraan 2. Pamong Belajar 3. TLD 4. Penilik 5. Pengelola PKBM
6. Instrukutur Kursus 7. Pendidik Paud 8. Tutor Paket A 9. Tutor Paket B 10. Tutor Paket C
Status 1. PNS 2. Non PNS Bidang yang diajarkan .............
q. Alamat Rumah : Dusun Cibuluh
(sesuai KTP)
Keterangan :
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
point a. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal
point 1c. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Usahakan tidak menggunakan singkatan, kecuali kolom tidak mencukupi.
Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki, P untuk Perempuan)
isilah gelar akademik (depan dan belakang) yang dimiliki, jika memiliki lebih dari satu gelar, dapat disambungkan, contoh : Spd, MPd, MMI
point 1e. Isi NIP untuk PNS, NIGB untuk Guru Bantu, atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing
point 1j. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS)
point 1l. TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
point n3. TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.