Anda di halaman 1dari 15

A.

Asuhan kebidanan Pada Ibu Hamil


Tanggal Masuk/ Kunjungan : 12 Januari 2022
Jam Pengkajian : WIB
Pengkaji :
Tempat Praktik :

Biodata
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Golongan darah : Golongan darah:
Alamat :
Hari pertama haid terakhi (HPHT) tanggal :
Hari Taksiran Persalinan (HTP) tanggal :
a. Data Subjektif
a) Alasan Periksa

b) Riwayat Menstruasi
c) Riwayat Pernikahan
d) Riwayat Kehamilan Sekarang
e) Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Yang Lalu:
f) Riwayat Ginekologi
g) Riwayat Penyakit
h) Riwayat Kesehatan Keluarga
i) Riwayat Seksual
j) Riwayat Kontrasepsi
k) Riwayat Psikososial
l) Riwayat Nutrisi
m) Riwayat Aktifitas
n) Riwayat Eliminasi
BAB :
BAK :
o) Riwayat Penggunaan Obat-Obatan Dan Bahan Lain

b. Data Objektif
a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran :
c. Tanda-Tanda Vital :
TD :
Nadi :
Respirasi :

Suhu :
d. BB sekarang : BB sebelum hamil : TB :
e. Pemeriksaan Fisik
Bagian Hasil Pemeriksaan
Tubuh
Rambut :
Muka
Mata
Hidung :
Telinga :
Mulut :

Leher :

Dada : - Paru-paru :
- Jantung :
- Payudara :

Abdomen :

Anongenita :
l
Ekstremitas :
atas
Ekstremitas :
Bawah

Urine :

Glukosa :

Lain-lain :
USG hasil :
c. Analisa

Masalah Potensial
d. Penatalaksanaan
B. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas (Postpartum)

No. Rekam Medik :


Tanggal Masuk :

Tanggal/Jam Pengkajian :

Pengkaji :
Tempat :
Biodata
Nama Ibu : Nama Suami
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Golongan darah : Golongan darah:
Alamat :

a. Data Subjektif

a) Keluhan
b) Riwayat Persalinan Sekarang
c) Riwayat Psikososial
d) Riwayat Nutrisi
e) Riwayat Aktifitas
f) Riwayat Eliminasi
BAB :
BAK :
b. Data Objektif
c. Keadaan Umum :
d. Kesadaran :
e. Tanda – tanda Vital
TD :

Pulse/ Nadi :
Respirasi :

Suhu :
f. BB (saat hamil) : BB (Setelah melahirkan) :
g. TB :
h. Pemeriksaan Fisik

Bagian Hasil Pemeriksaan


Tubuh
Rambut :
Muka :
Mata :
Hidung :
Telinga :

Mulut :

Leher :

Dada :
Abdomen :

Anongenit al :

Ekstremitas atas :

Ekstremitas Bawah :

c. Analisa

d. Penatalaksanaan
C. Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir
No Register/ Rekam Medik :
Tanggal Masuk/ Tanggal Kunjungan : 29 Januari
2022 Jam Pengkajian : 10.15 WIB
Pengkaji : Rina Rismayanti
Tempat Praktik : Rumah Pasien

Biodata
Identitas Bayi
Nama Bayi : By.Ny. R
Tanggal lahir/hari/jam : 23 Januari 2022/ 14.22 WIB
Jenis Kelamin : Perempuan
BB : 3120 gram
PB : 47cm
No Identitas : -

a. Data Subjektif
a) Alasan Periksa
Untuk mengetahui keadaan bayi secara umum
b) Riwayat Persalinan Sekarang
Ibu mengatakan ini merupakan persalinan yang ke-1, ibu tidak pernah
mengalami keguguran, persalinan ditolong oleh Dokter, di RSU Kasih Bunda.
Cara persalinan caesar, BB : 3120 gram, PB : 47 cm, jenis kelamin perempuan,
tidak ada penyulit pada bayi.
c) Keadaan Saat Lahir
Warna kemerahan , pergerakan aktif, pernafasan baik dan menangis spontan.
d) Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan keluarga tidak mempunyai penyakit keturunan maupun menular
e) Riwayat Psikososial
Ibu mengatakan merasa senang terhadap kelahiran bayinya. Ibu tinggal dengan
suami, suami dan keluarga mendukung terhadap kelahiran bayinya dan merasa
senang. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami.
f) Intake Cairan
Bayi telah menyusui, jenis nutrisi yang masuk yaitu Ketika sudah lahir sampai
hari ke 2 susu formula dilanjut ASI.
g) Riwayat Istirahat
Bayi tertidur segera setelah diberi ASI dan menangis ketika merasa haus dan
ketika popok terasa basah.
h) Riwayat Eliminasi
BAB : Frekuensi 1 kali, konsistensi lembek, warna kehitaman.
BAK :Frekuensi 1 kali, warna jernih.
i) Riwayat Penggunaan Obat – Obatan dan Bahan Lain
Bayi sudah diberikan salep mata (Chloramfenicol), VitaminK (Tiavit) 0,5 cc.
b. Data Objektif
a) Keadaan Umum : Baik
b) Tanda – Tanda Vital
Frekuensi Jantung : 137 x/menit
Respirasi : 33 x/menit
Suhu : 36,5ºC
c) Pemeriksaan Fisik

Bagian Hasil Pemeriksaan


Tubuh
Antropomet : BB : 3120 gram
ri PB : 47 cm
LK : 33 cm
Fronto Oksipito : 33 cm
Sub Oksipito Bregmantika : 34 cm
Mento Oksipito : 33 cm
LD : 33 cm
Kepala :Bentuk simetris, tidak ada moulage, tidak ada caputsuccedanium,
tidak ada cepal hematoma.
Kulit :Warna kulit kemerahan, tidak ada bercak hitam, tidak ada Tanda
lahir.
Muka :Tidak ada oedema
Mata :Bentuk simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak
ada kotoran, tidak ada pengeluaran.
Hidung :Bentuk simetris, tidak ada cuping hidung, tidak ada pengeluaran.
Telinga :Hubungan letak dengan mata dan kepala simetris,
tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, bersih,tidak
ada pengeluaran.
Mulut :Bentuk simetris, warna merah muda, bibir lembab. Refleks
Rooting ada, refleks sucking ada, refleks swallowing ada.
Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar Lymfe dan Thyroid,
refleks tonicneck ada.
Dada :-Paru-Paru: Pergerakan nafas baik, tidak ada retraksi dinding
dada, bunyi nafas jernih.
-Jantung :Lupdup, irama dan frekuensi jantung teratur.
-Payudara :Simetris, puting susu menonjol, tidak ada pengeluaran.
-Sistem Saraf : Refleks moro ada
Abdomen :Bentuk simetris, tidak ada penonjolan tali pusat pada
saat menangis, tidak ada perdarahan/ infeksi tali pusat.
Anongenita :Laki-laki : testis berada dalam skrotum, lubang penis ada.
l Anus : Berlubang
Ekstremitas :Pergerakan aktif, jumlah jari lengkap, reflek menggenggam atau
atas grasping baik.
Ekstremitas :Pergerakan aktif, jumlah jari lengkap, reflek babinski baik.
Bawah
Punggung :Tidak ada pembengkakan maupun cekungan.

c. Analisa
Neonatus cukup bulan usia 7 hari dengan keadaan bayi baik
d. Penatalaksanaan
1) Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan bayinya
baik Ev : ibu mengerti dengan penjelasan bidan.
2) Menjaga kenyamanan dan kehangatan
bayi. Ev : Bayi sudah di bedong dan
diselimuti
3) Memberitahu kepada ibu bahwa ASI di berikan selama 6 bulan dengan waktu
2 jam sekali
Ev : Ibu mengerti akan penjelasan yang disampaikan
4) Melakukan perawatan tali pusat
Ev :Tali pusat tidak di bungkus dan tidak di bubuhi apapun.
5) Menjelaskan tentang tanda-tanda bahaya pada BBL seperti infeksi tali pusat,
mata bernanah, kulit menguning, hipotermi, megap-megap/sukar bernafas,
maka ibu harus segara membawa bayinya ke tenaga kesehatan.
Ev : ibu mengerti dan bersedia datang ke fasilitas kesehatan jika terdapat gejala
yang sama seperti yang dijelaskan.
6) Mengganti popok bayi ketika bayi BAB dan
BAK Ev : sudah dilakukan
7) Melakukan Pendokumentasian SOAP.
Ev : sudah dilakukan.
Tabel 3.2
Catatan Perkembangan Bayi Baru Lahir
Tanggal / Hari / Catatan Perkembangan Keterangan
Jam
12-02- a.Data Subjektif 15 Hari Bayi
2022/sabtu/09.45 Ibu mengatakan tidak ada Baru lahir
wib (rumah keluhan terhadap bayinya.
pasien) b.Data Objektif
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV :
Nadi : 141
x/menit Respirasi
: 43 x/menit
Suhu : 36,4oC
BB sekarang : 3300 gram
PB sekarang : 47cm
Pemeriksaan fisik
Kulit : Kemerahan dan
tidak kebiruan
Mata : Konjungtiva merah
muda, sclera putih.
Abdomen : Tidak ada penonjolan di
sekitar perut bayi dan pada saat bayi
menangis tidak teraba lembek. Tidak
ada infeksi pada tali pusat
System saraf : Reflek moro dan reflek
babynsky positif.
c.Analisa
Neonatus cukup bulan dengan usia 15
hari dengan keadaan normal

d.Penatalaksanaan
1. Memberitahu hasil pemeriksaan
kepada ibu bahwa bayi secara umum
dalam keadaan baik
Ev. Ibu merasa senang karena bayi
nya dalam keadaan baik.
2. Memberitahu kepada ibu untuk
selalu menjaga kehangatan bayinya,
Ev. Ibu selalu menjaga kehangatan
bayi dengan menggunakan selimut,
minyak telon, serta menjauhkan dari
jendela agar terhindar dari udara
dingin.
3. Memberitahu ibu untuk menyusui
bayi dengan ASI sesering mungkin
atau setiap 2 jam sekali di bangunkan
untuk di berikan ASI dan menjemur
bayi pada sinar matahari pagi, jam 7-8
pagi selama 15 menit sampai 30
menit. Ev. Ibu menyusui bayi 8-10
kali/hari.
4. Memberitahu ibu mengenai
imunisasi yang harus diberikankepada
bayi sesuai buku KIA yang diberikan.
5. Mencatat semua hasil pemeriksaan
ke dalam bentuk SOAP.