FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-DMDD25QH

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 06-11-2021
No. Tiket : P-DMDD25QH
NIK : 1607090801800003
Nama Sasaran : MARAK
Tanggal Lahir : 08-01-1980
Faskes : SRIKATON - 06140203
Alamat : DUSUN I RT.004 DESA UPANG
No. Handphone : 082312980402
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

suparman,S.Kep, Ners MARAK

06/11/2021 10:16:06 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: