Nomor : CEO.R08/RTBR.

0944/2021
Tanggal : 09 Agustus 2021
Lampiran :-

Kepada
PT Bank Mandiri (Persero) Tbk PT Bank Mandiri (Persero) Tbk.
Cabang XYZ
Region VIII / Jawa 3 Jl. Basuki Rahmat No. 8 – 12
Surabaya 60261, Indonesia
Transaction Banking Retail Tel. (62-31) 99205000-1
Gedung Menara Mandiri lt. 12
Jl. Basuki Rahmat No. 8-12
Surabaya, 60261

Perihal : Permohonan Kartu e-Money

Menunjuk perihal tersebut diatas, dengan ini kami :

Nama :
NIP :
Unit Kerja :

Mengajukan permohonan e-money untuk keperluan:

1. (sebutkan keperluan permohonan)
2. Kartu e-Money tidak untuk diperjualbelikan dan atau di cetak ulang (custom).

Adapun permohonan e-Money dimaksud:

No Jenis e-Money Jumlah Keterangan
1 (regular / premium)
2
3
4
5
TOTAL

Selanjutnya biaya e-Money dimaksud akan kami bayarkan secara transfer ke Rekening GNC TBR
Region VIII / Jawa 3 dengan No. Rek. 142-0016350943 an. PNPL Trans. TBR08.
Atas surat Permohonan Kartu e-Money ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab cabang selaku
pemohon.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk.

Branch XYZ

XYZ
Branch Manager

halaman 1 dari 1