KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS ANDALAS
UPT KULIAH KERJA NYATA
Alamat :Gedung PKM Lt1. KampusLimau Manis Padang-25163;Telp : (0751) 779321;
Laman: http:/www.kkn.unand.ac.id e-mail: kknunand2022@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
MAHASISWA CALON PESERTA KKN TAHUN 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dona Ariska Prima

Nomor BP :1910842020
Jenis Kelamin : Perempuan
Jurusan : Administrasi Publik
Fakultas : FISIP
Alamat :Jln Baru,Sungai Talang Bawah,Paninjauan Tanah Datar

No.HP :0895347056824
Total SKS : 132 SKS (termasuk SKS semester yang sedang berjalan)
Nama Orang Tua/Wali :Bustami
No.HP Orang Tua/Wali :082170347393

Dengan ini menyatakan bahwa selama melaksanakan Kuliah Kerja Nyata (KKN), saya berjanji:

1. Mematuhi peraturan/ketentuan pelaksanaan KKN Universitas Andalas.

2. Melaksanakan kerjasama yang baik dengan masyarakat dan aparatur pemerintah serta sesama
mahasiswa KKN di lokasi KKN.
3. Menjaga ketertiban dan kesopanan serta budi pekerti yang baik sesuai dengan Karakter
Andalasian SEJATI (Sabar, Empati, Jujur, Adil, Tanggung Jawab dan Ikhlas).
4. Menjaga nama baik dan citra Universitas Andalas.
5. Bersedia ditempatkan di lokasi yang sudah ditetapkan oleh UPT KKN Universitas Andalas.

Apabila saya tidak melaksanakan janji/ketentuan seperti tercantum di atas, maka saya bersedia
menerima konsekuensi yang telah ditetapkan oleh Universitas Andalas .
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dan tandatangani secara sadar dan tidak ada unsur
paksaan.

Padang, 27 April 2022

Saya yang menyatakan,

(Dona Ariska Prima)