PROPOSAL

(Mushola)

DESA TAMBI RT 007 RW 002

KEC. WATUKUMPUL KAB.PEMALANG
TAHUN 2021
 PANITIA PEMBANGUNAN MUSHOLA……….
RT 007 RW 002 DESA TAMBI
KEC. WATUKUMPUL KAB. PEMALANG

No :……/…./…../……
Lampiran: 1 (Satu) Bundel
Prihal : Permohonan Pembangunan Masjid

Kepada Yth Pimpinan Yayasan Islam Al-Huda Bogor

Indonesia Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr Wb

Puji syukur Kami panjatkan kehadirat Allah SWT, yang telah melimpahkan rahmat,taufik
serta hidayah-Nya kepada Kita semua dan mudah-mudahan Kita dapat menjalankan tugas dan
kewajiban dengan sebaik-baiknya.
Bersamai ini kami sampaikan bahwa dalam rangka peningkatan kapasitas dan perbaikan
sarana prasarana tempat ibadah yang semakin majunya zaman kebutuhan tempat ibdah semakin
besar maka dengan ini kami mengajukan pembangunan Masjid Nurul Iman Dengan Tanah
Wakaf Seluas 154 M2 yang rencananya akan didrikan mushola dengan ukuran Panjang 12 M dan
Lebar 11 M dengan biaya pembangunan 132 M2 x 1.000.000 = Rp. 132.000.000, 00 (Seratus
Tigapuluh Juta Rupiah)
Dengan pembangunan tempat ibadah tersebut diharapkan dapat menjadikan solusi
kebutuhan ibdah yang nyaman bagi masyarakat sekitar.
Besar harapan Kami bahwa permohonan ini dapat dikabulkan,dan atas perhatiannya
Kami ucapkan terima kasih.

Tambi, 09 Juli 2021

Sekretaris Ketua Panita

IMAM SHOLEH TOHIR

Mengetahui
Kepala Desa Tambi

JURI
 KOP MAJELIS ULAMA INDONESIA MUI
ALAMAT

REKOMENDASI
No…………………………

Bersama ini di sampaikan bahwa rencana kegiatan pembangunan tempat ibadah yaitu
mushola yang diterangkan di bawah ini

Nama Mushola : Nurul Iman

Alamat : RT 001 RW 003 Dusun Bentang Desa Tambi

Kec. Watukumpul Kab, Pemalang

Mengajukan Proposal Permohonan Dana Pembangunan Mushola di RT 001 RW 004,

maka kami mohon dengan hormat untuk direalisasikn permohonannya.
Demikian Rekomendasi ini kami buat untuk menjadikan bukti kesungguhan dan
kebenaran proposal tersebut

…………….,………………….20…

(Tanda
Tangan+Stempel)

(…..…Nama Lengkap… ..... )

 RUKUN TETANGGA RT 007 RW 002
RT 007 RW 002 DESA TAMBI
KEC. WATUKUMPUL KAB. PEMALANG

REKOMENDASI
No:003/RKM/RTRW/VI/2021

Bersama ini di sampaikan bahwa rencana kegiatan pembangunan tempat ibadah yaitu
mushola yang diterangkan di bawah ini

Nama Mushola : Nurul Iman

Alamat : RT 001 RW 003 Dusun Bentang Desa Tambi

Kec. Watukumpul Kab, Pemalang

Mengajukan Proposal Permohonan Dana Pembangunan Mushola di RT 001 RW 004,

maka kami mohon dengan hormat untuk direalisasikn permohonannya.
Demikian Rekomendasi ini kami buat untuk menjadikan bukti kesungguhan dan
kebenaran proposal tersebut

Tambi. 8 Juli 2021

( TOHIR )
(Lampiran3: Susunan Panitia)

PANITIA PEMBANGUNAN MUSHOLA……….

RT 007 RW 002 DESA TAMBI
KEC. WATUKUMPUL KAB. PEMALANG

SUSUNAN PANITIA

Penasehat : AKHMAD ROMADI

……………..………..
……………..………..

Ketua Panitia : Tohir

Wakil Ketua : Rasminto
Sekretaris : Imam Sholeh
Bendahara : Pujiarto

Seksi Humas dan Publikasi : - Purwo Sugiarto

- Sohirin
- Kirom
Seksi Konsumsi : - Tuti Rahayu
- Esih Widarti
- Turyati
Seksi Keamanan : - Waryono
- Waluyo
- Jamasri
Seksi Dokumentasi : - Agus Prawoto
- Miftahul
- Tohari

Tambi, 08 Juli 2021

Ketua Panitia

TOHIR
 (Lampiran4:Surat Wakaf)
IKRAR WAKAF TANAH

Pada Hari ini Hari……….… Tanggal…….. Bulan……………… Tahun…..…

Yang Bertanda Tangan di bawah ini:
Nama : …………….………….
TTL : …………….………….
Agama : …………….………….
NIK : …………….………….
Alamat : …………….………….
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mewakafkan sebidang tanah milik saya:
Berupa 2) : ................................
Sertifikat/Persil 1) nomor : ................................
Kelas Desa : ................................
Ukuran Panjang : ................................
Lebar : ................................
Luas : ................................
Terletak di : ................................
Desa : ................................
Kecamatan : ................................
Kabupaten / Kota 1) : ................................
Provinsi : ................................
Dengan batas-batas :
Sebelah Timur : ................................
Barat : ................................
Utara : ................................
Selata : ................................
Untuk Keperluan 3) : ................................
Manfaat tanah tersebut diberikan
kepada:…………………………………………………………................................................
Wakaf yanah tersebut diurus oleh Nadzhir yang diwakili oleh:
Nama lengkap : ................................
Tempat tanggal lahir / umur : ................................
Agama : ................................
NIK : ................................
Pekerjaan : ................................
Jabatan : ................................
(bagi Wakil Organisasi/ Badan Hukum)
Kewarganegaraan : ................................
Tempat Tinggal : ................................

Ikrar wakaf ini di ucapkan/ dibacakan 2) dihadapan PPAIW Kecamatan………….. Kabupaten/Kota

2) ………… ...... Provinsi .....………… dengan disaksikan oleh Saksi-saksi dan Para Ahli Waris:
1. Nama lengkap : ................................
Tempat tanggal lahir / umur : ................................
Agama : ................................
NIK : ................................

Paraf Hal.1 Ikrar Wakaf............................

Pekerjaan : ................................
Kewarganegaraan : ................................
Tempat Tinggal : ................................
2. Nama lengkap : ................................
Tempat tanggal lahir / umur : ................................
Agama : ................................
NIK : ................................
Pekerjaan : ................................
Kewarganegaraan : ................................
Tempat Tinggal : ................................

Dst...........................

Ikrarwakaf dibuat dalam rangkap tiga

Lembar pertama untuk Nazhir
Lembar kedua untuk PPAIW
Lembar ketiga untuk Wakif
Demikian ikrar wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain
...................., ………………..20……
Mazhir Wakif

(Materai6000)

(……Nama Lengkap…..) (……Nama Lengkap…..)

Saksi-Saksi dan Ahli Waris :
1. ……………………..ttd……………..
2. ……………………..ttd……………..
3. ……………………..ttd……………..
Mengetahui,
No. Reg: ............................... No. Reg: ..............................
Tgl. ....................... Tgl. ...........................
Kepala Kecamatan Watukumpul Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wkaf,

(Tanda Tangan+Stempel) (Tanda Tangan+Stempel)

(………Nama Lengkap……..) (…..…Nama Lengkap… ..... )

NIP…………………… NIP…………………………
Catatan :
1. Jika tanah berada di lokasi perumahan maka surat wakaf bisa diganti dengan surat
fasum/fasos sarana ibadah dari developer/atau pemerintahan setempat;
2. Jika tanah sudah memiliki surat wakaf dari KUA atau BPN cukup melampirkan surat wakaf yg
sudah ada;

Paraf Hal.2 Ikrar Wakaf............................

 (Lampiran5:Persetujuan Warga)
Kami warga Desa Tambi RT 007 RW 002 menyatakan mendukung dibangunnya
Mushola ……… dan Siap Melaksanakan Sholat Lima Waktu di mushola tersebut yang berlokasi
di Dukuh Wetan Desa Tambi RT 007 RT 002. sebagai tempat/sarana ibadah warga:

NO NAMA LENGKAP ALAMAT TANDA TANGAN

1 Warso RT 007 RW 002
2 Muntoib RT 007 RW 002
3 Naldi RT 007 RW 002
4 Waryono RT 007 RW 002
5 Pujiarto RT 007 RW 002
6 Rasminto RT 007 RW 002
7 Kirom RT 007 RW 002
8 Timur RT 007 RW 002
9 Mujeni RT 007 RW 002
10 Kosid RT 007 RW 002
11 Darto RT 007 RW 002
12 Kaseh RT 007 RW 002
13 Waryad RT 007 RW 002
14 Zaenudin RT 007 RW 002
15 Purwo Sugiarto RT 007 RW 002
16 Jamasri RT 007 RW 002
17 Riswadi RT 007 RW 002
18 Slamet Yiyik RT 007 RW 002
19 Kardi RT 007 RW 002
20 Sutarno RT 007 RW 002

Mengetahui,

Ketua RT Ketua RW….

(Tanda Tangan+Stempel) (Tanda Tangan+Stempel)

TOHIR ROBIL
(Lampiran6: Photo Lokasi)
PHOTO LOKASI

Tampak Depan:

Tampak Belakang:
Tampak Kiri:

Tampak Kanan:
Photo Jalan Akses Masuk Lokasi :

Photo Rumah Warga Sekitar Lokasi: