PEMERINTAH KOTA SURABAYA

RSUD dr. MOHAMAD SOEWANDHIE

Jalan Tambak Rejo No. 45 - 47 Telp: (031) 3717141, 3725905
S U R A B A YA

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No : ………../ VK /………../ ………..

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ……………………………………………………………………
Jabatan : Dokter RSUD dr. M. SOEWADHIE SURABAYA
Menerangkan Bahwa :
Nama : Ny……………………………(istri dari Tn. ……………..)
Usia : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
Telah melahirkan seorang anak laki-laki/perempuan*, anak ke………………..,
Pada hari………………….., tanggal ……………………………….jam ………………WIB, dan
Diberi nama ………………………………………………………………………………….

NB: Surat keterangan kelahiran ini hanya dibuat sekali.