SURAT PERNYATAAN

‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Rizki Zaghlul
Nama :
Orang tua dari : Achmad Fauzi Rizki
Kelas : XI (Sebelas)

dengan ini menyatakan memberi izin petugas vaksin untuk melakukan Vaksinasi
Covid - 19 kepada anak saya tersebut di atas.

Apabila terjadi hal yang tidak diinginkan setelah vaksinasi ini, saya bersedia
bekerjasama dengan pihak Puskesmas / Sekolah dan tidak akan menuntut apapun
kepada pihak Puskesmas / Sekolah.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan penuh tanggung
jawab.

Hanya kepada Allah kami berharap dan bertawakkal.

Pekanbaru, 27 Oktober 2021

Yang menyatakan,

Materai
10.000

RIZKI ZAGHLUL