DAFTAR ANAK

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT) dan Anak Angkat (AA), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri & masuk dalam daftar Gaji

Keterangan
Tidak Mendapat LAHIR DARI PERKAWINAN
I Diangkat Menurut :
Status
Bea
No Anak, Tanggal Belum Pernah Tanggal Putusan Pengadilan
Nama Bersekolah/ Kuliah pada 1 Siswa/Darma a
Urut AK,AT Lahir Kawin Nama meninggalnya/dic Negeri
Siswa Nama Ibu
,AA Ayah eraikannya Hukum adopsi bagi
2 Ikatan Dinas Ayah/Ibu b
keturunan Tiong hwa
 DAFTAR ANAK

I. Anak Kandung ( AK ), Anak Tiri ( AT ) dan Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

Tidak mendapat LAHIR DARI PERKAWINAN

Status Tanggal
No.U anak Belum pernah Bersekolah / Bea siswa /Darma Nama N a m a meninggalnya/Dice
NAMA Tanggal Lahir 1. Diangkat menurut :
rut ( AK), Kawin Kuliah Pada Siswa Ayah Ibu raikannya
(AT),(AA) Ayah/Ibu
2. Ikatan dinas a. Putusan Pengadilan Negeri
Hukum adopsi bagi
b.
Keturunan Tionghoa
1. -

II. Anak Kandung ( AK ), Anak Tiri ( AT ) dan Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
Status Tidak mendapat
No.U anak Belum pernah Bersekolah /
NAMA Tanggal Lahir 1. Bea siswa /Darma Bekerja atau tidak bekerja Keterangan
rut ( AK), Kawin Kuliah Pada
(AT),(AA) 2. Ikatan dinas
1

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang disahkan.

2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau cerai.
 SURAT KETERANGAN KP.4
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap / NIP : NINA ANDRIANI, S.Pd NI. 197703142022212003
2. Tempat / Tanggal Lahir : PASER 14 Maret 1977
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan / Status : IX
Kepegawaian :
7. Jabatan Strukturil / Jenis : AHLI PERTAMA - GURU KELAS
Kepegawaian : CPNS / PNSD / PPPK
8. Pada Instansi / Dep / Lembaga : Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kab. Paser
9. Masa Kerja Golongan : 0 Thn 0 Bulan.
Masa Kerja seluruhnya 0 Thn 0 bulan
10. Digaji menurut : Perpres RI Nomor 98 Tahun 2020 dengan gaji Pokok Rp. 2.966.500

11. Alamat Tempat Tinggal : RT/RW 004/004 GG.RAWA MAKMUR JL CIPTO MANGUNKUSUMO,
KELURAHAN TANAH GROGOT, KEC.TANAH GROGOT

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :

dengan penghasilan sebesar Rp. - Sebulan

b. Mempunyai pensiunan / Pensiunan Janda Rp. - Sebulan
c. Kawin sah dengan :

Nama Isteri / Suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan

No. Ket.
Tanggungan Kelahiran Perkawinan ( sebulan )
1 -

d. Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

I. Anak Kandung ( AK ), Anak Tiri ( AT ) dan Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan
II. sendiri dan masuk
Anak Kandung ( AKdalam daftar
), Anak Tiri gaji.
( AT ) dan Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar
gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 4 ( empat ) Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan
berdasarkan Undang - undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan an

Tanah Grogot,
Mengetahui :
Yang menerangkan,