Rasio CRP Albumin

Rasio C Reaktive Protein / Albumin Sebagai Prediktor
Mortalitas Pada Pasien Sepsis di ICU RSUP. H. Adam Malik

Medan dan Dihubungkan Dengan Skor SOFA
TESIS
Oleh
Taufik Abdi
NIM 157041068
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK SPESIALIS

PATOLOGI KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
2018
Universitas Sumatera Utara

KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.
Alhamdulillah, puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah
melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya serta atas ridha-Nya sehingga saya dapat
menyelesaikan penulisan tesis inidengan judul “Rasio CRP/Albumin Sebagai
Prediktor Mortalitas Pasien Sepsis Di ICU RSUP H.Adam Malik Medan Dan
Dihubungkan Dengan Skor SOFA”. Tesis ini disusun sebagai salah satu
persyaratan untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi
Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Selama penulis mengikuti pendidikan dan proses penyelesaian penelitian
untuk karya tulis ini, penulis telah banyak mendapat bimbingan, petunjuk,
bantuan dan pengarahan serta dorongan baik moril dan material dari berbagai
pihak sehingga penulis dapat menyelesaikan pendidikan dan karya tulis ini.
Penulis menyadari bahwa penulisan tesis ini masih jauh dari
kesempurnaan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan masukan serta kritikan
yang membangun sehingga tesis ini bisa bermanfaat dimasa yang akan datang.
Pada kesempatan ini, perkenankanlah penulis menyampaikan
penghormatan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:
1. Yth, Dr. dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp.S(K) selaku Dekan Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan
kesempatan kepada saya untuk mengikuti pendidikan di Program Magister
Kedokteran Klinik Konsentrasi Patologi Klinik.

2. Yth, Dr. dr. Rodiah Rahmawaty Lubis, M.Ked(Oph), Sp.M(K) selaku
Ketua Program Studi Program Magister Kedokteran Klinik Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan
kesempatan kepada saya untuk mengikuti pendidikan di Program
Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi Patologi Klinik.
3. Yth,dr. Ricke Loesnihari, M. Ked (Clin-Path), Sp.PK(K), selaku Ketua
Departemen Patologi Klinik FK-USU/RSUP. H. Adam Malik Medan dan
yang telah bersusah payah dan bersedia meluangkan waktu dan pikirannya
setiap saat dalam memberikan banyak bimbingan, petunjuk, pengarahan
dan bantuan mulai dari penyusunan proposal, selama dilaksanakan
penelitian sampai selesainya tesis ini.
4. Yth, dr. Yutu Solihat, Sp.AN.KAKV, selaku Pembimbing II saya dari
Departemen Ilmu Anestesiologi dan Terapi Intensif FK-USU/RSUP. H.
Adam Malik Medan, yang sudah bersedia menyediakan waktu dan
memberikan banyak bimbingan, petunjuk, pengarahan sampai selesainya
tesis ini.
5. Yth,Prof. Dr. dr. Ratna Akbari Ganie, SpPK-KH, FISH, selaku Ketua
Program Studi Departemen Patologi Klinik FK-USU/RSUP. H. Adam
Malik Medan, sekaligus pembimbing I saya, yang telah memberikan
kesempatan kepada saya sebagai peserta Program Magister Kedokteran
Klinik dan Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik serta
beliau juga telah banyak membimbing, mengarahkan, memberikan

bantuan mulai dari penyusunan proposal, dan memotivasi saya sejak awal
pendidikan sampai selesai.
6. Yth, dr. Malayana Rahmita Nasution, M. Ked (ClinPath), Sp.PK,
selaku Sekretaris Departemen Patologi Klinik FK-USU/RSUP. H. Adam
Malik Medan, yang telah memberikan bimbingan, arahan dan masukan
selama saya mengikuti pendidikan.
7. Yth,dr. Jelita Siregar, M. Ked (ClinPath), Sp.PK, selaku Sekretaris
Program Studi Departemen Patologi Klinik FK-USU/RSUP. H. Adam
Malik Medan, yang telah memberikan bimbingan, arahan, masukan dan
memotivasi selama saya mengikuti pendidikan.
8. Yth, Prof. dr. Adi Koesoema Aman, Sp.PK-KH, yang telah
memberikan bimbingan, arahan dan masukan selama saya mengikuti
pendidikan dan didalam menyelesaikan penulisan tesis ini.
9. Yth, Prof. dr. Herman Hariman, Ph.D, Sp.PK-KH,yang telah
memberikan bimbingan, arahan dan masukan selama saya mengikuti
pendidikan dan didalam menyelesaikan penulisan tesis ini.
10. Yth,Prof. dr. Burhanuddin Nasution, Sp.PK-KN, KGEH,yang telah
bimbingan, arahan dan masukan selama saya mengikuti pendidikan.
11. Yth,dr. Zulfikar Lubis, Sp.PK(K),dr. Muzahar, DMM, Sp.PK(K),dr.
Tapisari Tambunan, Sp.PK(K), dr. Nelly Elfrida Samosir, Sp.PK(K),
dr. Ida Adhayanti,Sp.PK, dr. Ranti Permatasari, Sp.PK(K), dr.
Nindia Sugih Arto, M. Ked (ClinPath), Sp.PK, dr. Dewi Indah Sari
Siregar, M. Ked (ClinPath), Sp.PK, dr. Almaycano Ginting, M.Ked

(ClinPath), Sp.PK dan semua guru-guru saya yang telah banyak
memberikan bimbingan, nasehat, arahan, dan dukungan selama saya
mengikuti pendidikan.
12. Yth,Rektor Universitas Sumatera Utara, Direktur Rumah Sakit
Umum Pusat H. Adam Malik Medan yang telah memberikan
kesempatan dan menerima saya untuk mengikuti Program Magister
Kedokteran Klinik dan Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi
Klinik.
13. Ucapan terima kasih saya ucapkan kepada seluruh teman-teman sejawat
Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik FK USU, para analis
dan semua pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, atas
bantuan dan kerjasama yang diberikan kepada saya, selama proses
pendidikan terutama teman seperjuangan saya dr. Rozi, dr. Edu, dr.
Sarah, dr. Andani, dr. Gita, dr. Rizka, dr. Erma, dr. Vella, dr.
Kholila, dr. Syafrizal dan dr. Yudis.
14. Terima kasih yang setulus-tulusnya saya sampaikan kepada kedua orang
tua saya, Ayahanda Ir. H. Syahril dan Ibunda Dra.Hj.Ermidawati, Mpd
atas cinta, pengorbanan dan kesabaran mereka yang telah membesarkan,
mendidik, mendorong dan memberikan dukungan moril maupun materil
serta selalu tanpa bosan-bosannya mendoakan saya sehingga dapat
menyelesaikan pendidikan sampai saat ini. Kiranya Allah SWT membalas
semua budi baik dan kasih sayangnya. Begitu juga kepada mertua saya
Bapak H. Dadang Sukarma, SE dan Ibu Hj. Nursuciati yang juga telah

banyak memberikan bantuan moril maupun materil kepada saya dan
keluarga. Juga kepada adik-adik saya dr. Tasrif Hamdi M.Ked (An),
SpAN / dr Eka dan drg Tapsil Arif / drg Tuti, keponakan-keponakan
saya dan juga seluruh keluarga besar saya yang tidak dapat saya sebutkan
satu persatu, yang selalu mendoakan dan memberikan semangat kepada
saya selama mengikuti pendidikan ini. Semoga Allah SWT selalu
melindungi dan membalas kebaikan mereka semua.
15. Akhirnya terima kasih yang tak terhingga saya sampaikan kepada istri
saya tercinta Pangayumi Mindari S.S yang telah mendampingi saya yang
dengan penuh pengertian, perhatian, memberikan dorongan dan
pengorbanan serta anak-anak saya Calya Intan Tunggadewi dan Arzan
Taufik Rahman yang tidak henti-hentinya memberikan semangat selama
saya mengikuti pendidikan sampai saya dapat menyelesaikan pendidikan
ini.
16. Akhir kata sebagai manusia biasa tentunya tidak luput dari kesalahan dan
kekhilafan, pada kesempatan ini penulis mohon maaf yang sebesar-
besarnya. Insya Allah tesis ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Semoga
Allah SWT senantiasa melimpahkan Rahmat dan Hidayah-Nya kepada
kita semua. Amin Ya Rabbal Alamin.
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Medan, September 2018
Penulis,
dr. Taufik Abdi

DAFTAR ISI
Hal
DAFTAR ISI -------------------------------------------------------------------------- i
DAFTAR GAMBAR----------------------------------------------------------------- iii
DAFTAR TABEL -------------------------------------------------------------------- iv
DAFTAR SINGKATAN ------------------------------------------------------------ v
DAFTAR LAMPIRAN -------------------------------------------------------------- vii
BAB I PENDAHULUAN -------------------------------------------------------- 1
1.1 Latar Belakang --------------------------------------------------- 1
1.2 Rumusan Masalah ----------------------------------------------- 5
1.3 Hipotesis Penelitian --------------------------------------------- 6
1.4 Tujuan Penelitian ------------------------------------------------ 6
1.4.1 Tujuan Umum ---------------------------------------------- 6
1.4.2 Tujuan Khusus --------------------------------------------- 6
1.5 Manfaat Penelitian ----------------------------------------------- 6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ------------------------------------------------ 9
2.1 Sepsis --------------------------------------------------------------- 8
2.1.1 Definisi ----------------------------------------------------- 8
2.1.2 Kriteria Sepsis -------------------------------------------- 9
2.1.3 Prediksi Mortalitas --------------------------------------- 10
2.1.4 Epidemiologi ---------------------------------------------- 13
2.1.5 Etiologi ----------------------------------------------------- 14
2.1.6 Patofisiologi ------------------------------------------------ 15
2.1.7 Tahapan Perkembangan Sepsis --------------------- 24
2.1.8 Kegagalan Organ ---------------------------------------- 27
2.1.9 Diagnosis --------------------------------------------------- 29
2.1.10 Laboratorium --------------------------------------------- 30
2.2 C. Reaktive Protein ---------------------------------------------- 32
2.2.1 Definisi ------------------------------------------------------- 32

2.2.2 Fisiologi C. Reaktive Protein -------------------------- 33
2.2.3 Metode Pengukuran C. Reaktive Protein ----------- 34
2.2.4 CRP dan Diagnosis Sepsis ----------------------------- 35
2.3 Albumin ------------------------------------------------------------ 36
2.3.1 Definisi ------------------------------------------------------ 36
2.3.2 Fungsi Fisiologi Albumin ------------------------------- 36
2.3.3 Distribusi, Degradasi dan Eksresi Albumin -------- 37
2.3.4 Eksresi Albumin ------------------------------------------- 38
2.3.5 Albumin dan Sepsis -------------------------------------- 38
2.3.6 Metode Pemeriksaan Albumin ------------------------ 39
2.4 Trombosit ---------------------------------------------------------- 40
2.4.1 Definisi ------------------------------------------------------ 40
2.4.2 Gangguan Trombosit dalam Sepsis ----------------- 40
2.5 Kreatinin ------------------------------------------------------------ 42
2.5.1 Definisi ------------------------------------------------------ 42
2.5.2 Peningkatan Kreatinin pada Sepsis ----------------- 42
2.6 Bilirubin ------------------------------------------------------------- 43
2.6.1 Definisi ------------------------------------------------------ 43
2.6.2 Bilirubin pada Sepsis ------------------------------------ 43
2.7 Skor SOFA--------------------------------------------------------- 44
2.8 Kerangka Teori --------------------------------------------------- 49
2.9 Kerangka Konseptual------------------------------------------ - 50
BAB III METODOLOGI PENELITIAN ---------------------------------------- 54
3.1 Desain Penelitian ------------------------------------------------ 51
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian -------------------------------- 51
3.3 Populasi dan Sampel Penelitian ----------------------------- 51
3.4 Sampel Penelitian ----------------------------------------------- 51
3.4.1 Cara Pengambilan Sampel ----------------------------- 54
3.4.2 Besar Sampel ---------------------------------------------- 51
3.5 Kriteria Penelitian ------------------------------------------------ 52
3.5.1 Kriteria Inklusi --------------------------------------------- 52

3.5.2 Kriteria Ekslusi -------------------------------------------- 53
3.6 Identifikasi Variabel ---------------------------------------------- 53
3.6.1 Variabel Bebas -------------------------------------------- 53
3.6.2 Variabel Terikat ------------------------------------------- 53
3.7 Definisi Operasional --------------------------------------------- 53
3.8 Cara Kerja --------------------------------------------------------- 55
3.8.1. Pengambilan Sampel ----------------------------------- 55
3.8.2. Pengolahan dan Pemeriksaan Sampel ------------ 57
3.8.2.1 Pemeriksaan CRP ------------------------------ 57
3.8.2.2 Pemeriksaan Albumin ------------------------- 58
3.8.2.3 Pemeriksaan Trombosit ----------------------- 58
3.8.2.4 Pemeriksaan Bilirubin Total ------------------ 60
3.8.2.5 Pemeriksaan Kreatinin ------------------------ 60
3.8.2.6 Pemeriksaan PaO2----------------------------- 60
3.9 Pemantapan Kualitas ------------------------------------------- 62
3.10 Etical Clearance dan Informed Consent ------------------- 63
3.11 Rencana Pengelolaan dan Analisis Data ------------------ 63
3.12 Perkiraan Biaya Penelitian ------------------------------------ 64
3.13 Jadwal Penelitian ------------------------------------------------ 64
3.14 Kerangka Kerja --------------------------------------------------- 65
BAB IV HASIL PENELITIAN ---------------------------------------------------- 66
BAB V PEMBAHASAN ----------------------------------------------------------- 73
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN ---------------------------------------- 86
DAFTAR PUSTAKA ------------------------------------------------------------- 88

DAFTAR GAMBAR
No Judul Hal
Algoritma Skrinning Kecurigaan Sepsis Dan Septik
Gambar 1. 12
Syok
Gambar 2. Pengenalan Pejamu Terhadap Komponen Mikroba 20
Gambar 3. Patogenesis Sepsis 24
Gambar 4. Imbalansi Koagulasi Pada Sepsis 27
Gambar 5. Hubungan Sepsis Dengan Kegagalan Organ 32

DAFTAR TABEL
No Judul Hal
Tabel 2.1 Perbandingan Kriteria Diagnostik Sepsis 10
Tabel 2.2 Kriteria qSOFA 15
Sistem Penilaian Sequential Organ Failure
Tabel 2.3 15
Assessment (SOFA)
Tabel 2.4 Penyebab Umum Sepsis Pada Orang Sehat 17
Penyebab Umum Sepsis Pada Orang Yang
Tabel 2.5 18
Dirawat
Tabel 2.6 Indikator Laboratorium Sepsis 35
Sistem Penilaian Sequential Organ Failure
Tabel 2.7 49
Assessment
Tabel 2.8 Aplikasi Faktor Risiko Skor SOFA 51

DAFTAR SINGKATAN
CRP
: C – Reaktif Protein
SOFA
: Sequential Organ Failure Assessment Score
qSOFA
: Quick Sequential Organ Failure Assessment Score
IL Interleukin
:
TNF Tumor Necrosis Factor

:
SSC Surviving Sepsis Campaign

:
LPS Lipopolisakarida
:
LPB LPS Binding Protein

:
CD Cluster Of Differentiation
:
TLR Toll Like Receptors

:
CpG Oligodeoxynucleotida
:
MyD88 Myeloid Differentiation Factor 88

:
I - RAK IL – 1 Receptors Associated Kinase

:
TRAF TNF Receptors Associated Factor

:
NF - kB Nuclear Factor Kappa Light Chain enchancer of Activated B

:

APC Antigen Precenting Cell
:
MHC Major Histocompatibility Complex

:
TCR T Cell Reseptor

:
Th T Helper
:
M- CSF Macropahge Colony Stimulating Factor

:
ICAM intracellular adhesion molecule

:
GMCSF granulocyte macrophage colony stimulating

:
NO Nitrat Oksida
:
ROS Reaktif Oxygen Species

:
PAI Plasminogen Aktivator Inhibition

:
SIRS Sistemic Inflammatory Respons Syndrome

:
MODS Multiorgan Dysfunction Syndrome

:
IFN Interferon
:
PAF Platelet Activating Factor

:

DAFTAR LAMPIRAN
No Judul Hal
Lampiran 1 Lembar Penjelasan Kepada Subjek Penelitian 76
LembarPersetujuan SetelahPenjelasan
Lampiran 2 78
(Informed Consent)
Lampiran 3 Lembar Status Pasien 80
Lampiran 4 Tabel SOFA 81
Lampiran 5 Algoritma Diagnostik Sepsis Dan Syok 82

RASIO C-REAKTIVE PROTEIN/ALBUMIN SEBAGAI PREDIKTOR
MORTALITAS PADA PASIEN SEPSIS DI ICU RSUP.H.ADAM MALIK
MEDAN DAN DIHUBUNGKAN DENGAN SKOR SOFA
Taufik Abdi1, Yutu Solihat2, Ratna Akbari Ganie1

1
Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara / RSUP H. Adam Malik Medan

2
Departemen Anestesiologi Dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara / RSUP H. Adam Malik Medan
ABSTRAK
Latar Belakang : Sepsis merupakan penyebab utama mortalitas di ICU.
Memperkirakan mortalitas pasien dari ruang perawatan ICU sangat
penting. Kegagalan organ merupakan salah satu penyebab tingginya
angka mortalitas pasien ICU. Di perlukan suatu biomarker yang dapat
memprediksi mortalitas tersebut yang mampu merefleksikan konsep
inflamasi dari sepsis. Maka penelitian ini di tujukan untuk melihat rasio
CRP/Albumin yang di hubungkan dengan skor SOFA untuk memprediksi
mortalitas pasien sepsis.
Metode : Penelitian ini mengambil sample darah pasien yang dirawat di
ICU sebanyak 58 pasien. Sample diperiksa untuk CRP dan Albumin hari 1
dan 3, sekaligus di hitung skor SOFA hari 1 dan 3 dan rasio CRP/Albumin
hari 1 dan 3. Penelitian dilaksanakan setelah mendapat ethical approval
dan informed consent.

Hasil dan Pembahasan : 30 orang laki-laki (51,7%) dan 28 orang wanita
(48,3%) dengan usia termuda 16 tahun dan tertua 65 tahun. Rasio
CRP/Albumin hari 1 tidak mempunyai hubungan yang signifikan dengan
skor SOFA hari 1. (P>0,05) dan rasio CRP/Albumin hari 3 mempunyai
hubungan yang signifikan dengan skor SOFA hari 3.(P<0,05)
Simpulan dan saran: Rasio CRP/ Albumin dan skor SOFA dapat
memprediksi mortalitas pasien sepsis. Perlu dilakukan penelitian lebih
lanjut untuk melihat rasio CRP/Albumin dan skor SOFA sebagai prediktor
mortalitas pasien sepsis.
Kata Kunci : Sepsis, rasio CRP/Albumin, skor SOFA

C-REACTIVE PROTEIN / ALBUMIN RATIO AS PREDICTOR OF
MORTALITY IN SEPSIS PATIENTS AT THE ICU H. ADAM MALIK
HOSPITAL MEDAN ASSOCIATED WITH SOFA SCORE
Taufik Abdi1, Yutu Solihat2, Ratna Akbari Ganie1

1
Department of Clinical Pathology, Faculty of Medicine, University of North
Sumatera / RSUP H. Adam Malik Medan

2
Department of Anesthesiology and Intensive Therapy, Faculty of
Medicine, University of North Sumatera / RSUP H. Adam Malik Medan
ABSTRACT
Background: Sepsis is a major cause of mortality in the ICU. Therefore,
estimating patient mortality from ICU treatment rooms is very important.
Organ failure is one of the causes of high mortality rates for ICU patients.
Accordingly we need a biomarker that can predict the mortality in which
way it can reflect the concept of inflammation from sepsis. Based on that
reason, this study is aimed at looking at the CRP / Albumin ratio
associated with the SOFA score to predict mortality in septic patients.
Methods: This study took the blood samples of 58 patients who were
being treated at the ICU. Samples were checked for CRP and Albumin on
day 1 and 3. At the same time, the SOFA scores and CRP / Albumin ratios
were also calculated on day 1 and 3. Finally, the study was conducted
after obtaining ethical approval and informed consent.

Result And Discussion: 30 men (51,7%) and 28 women (48,3%) with the
youngest was 16 years old and the oldest was 65 years old. The CRP /
Albumin ratio for day 1 did not have a significant relationship with day 1 of
the SOFA scores (P>0.05) and The CRP / Albumin ratio for day 3 have a
significant relationship with day 3 of the SOFA scores (P<0.05)
Conclusion and Suggestion: The CRP / Albumin ratio and SOFA score
can predict the mortality of septic patients. Further research is needed to
see the CRP / Albumin ratio and SOFA score as a mortality predictor for
septic patients.
Keywords: Sepsis, CRP / Albumin ratio, SOFA score

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Sepsis merupakan kondisi yang sangat sering terjadi dan
menyebabkan mortalitas dan biaya kesehatan yang tinggi. Saat ini, sepsis
masih merupakan penyebab utama morbiditas serta mortalitas di Intensive
Care Unit (ICU). Setiap tahunnya diperkirakan sekitar 400.000 sampai
500.000 pasien mengalami sepsis di seluruh Eropa dan Amerika Serikat
dan biaya rata – rata per kasus individu adalah sekitar US$ 22.000.
Sepsis merupakan suatu keadaan yang dimulai dengan kejadian sistemic
inflamation respiration syndrome (SIRS) sampai syok septik dan multiple
organ disfunction syndrome (MODS) dengan angka mortalitas 26% pada
SIRS sampai mencapai 82% pada syok septik. (Singer M, 2016, Donald
JM, 2013).
Sepsis merupakan salah satu indikasi paling sering untuk rawatan
di intensive care unit (ICU) di seluruh dunia, merupakan penyebab
kematian utama di Amerika Serikat dan merupakan penyebab kematian
tersering pada pasien kritis di non-coronary Intensive Care Unit (ICU).
Seperempat dari total pasien yang mengalami sepsis akan meninggal
selama perawatan, sedangkan syok septik dihubungkan dengan angka
kematian yang tinggi yaitu mencapai 50%.(Maraghi LSH et al, 2014).
Sepsis sampai saat ini menjadi masalah baik di negara berkembang

maupun negara maju, baik dari segi morbiditas, mortalitas maupun
ekonomi. (Maraghi LSH et al, 2014).
Menurut Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for
Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2016, Sepsis
merupakan keadaan disfungsi organ yang mengancam jiwa dimana terjadi
disregulasi respon tubuh terhadap infeksi. Secara klinis dapat di jabarkan
bahwa disfungsi organ terdapat peningkatan skor sequential organ failure
assesment (SOFA) > 2 poin atau lebih yang berhubungan dengan
peningkatan resiko kematian dirumah sakit >10 % dan < 9 resiko kematian
35 %. (Singer M, 2016; SSC 2016).
Dalam definisi terbaru ini, istilah ―sepsis berat‖ telah dihilangkan,
hal ini bertujuan agar sepsis tidak dianggap ringan dan bisa diberi
penanganan yang tepat sesegera mungkin.
Syok sepsis didefinisikan sebagai kondisi lanjut dari sepsis dimana
abnormalitas metabolisme seluler dan sirkulatorik yang menyertai pasien
cukup berat sehingga dapat meningkatkan mortalitas. (Singer M, 2016).
Data kasus sepsis di rumah sakit umum pusat Haji Adam Malik
Medan, pada tahun 2015 dijumpai sebanyak 233 kasus.(Medical Record
RSUP HAM, 2015). Sedangkan data yang kami peroleh dari Medical
Record ICU RSUP Haji Adam Malik periode Januari – Juli 2017, angka
kematian pasien sepsis di ICU masih tinggi, setiap bulannya di temukan 5
– 7 kasus pasien sepsis dan 2 – 3 pasien meninggal tiap bulannya,

setelah di diagnosis maupun mulai di rawat di intensive care unit. (Medical
Record ICU RSUP HAM, januari - juli 2017).
Karena tingginya angka kematian pasien sepsis, maka
memperkirakan mortalitas pasien dari ruang perawatan Intensive Care
Unit (ICU) sangat penting. (Ferreire FL,2013).
Kegagalan organ merupakan salah satu penyebab tingginya angka
mortalitas dan morbiditas pasien di ICU dan tingginya biaya yang harus
dikeluarkan. Oleh karena itu, evaluasi disfungsi organ setiap waktu selama
perawatan di ICU sangat membantu dalam mengikuti perkembangan
penyakit. (Karlsson et al, 2016)
Beberapa tahun terakhir ini telah dikembangkan beberapa model
penilaian untuk menggambarkan tingkat keparahan penyakit pada pasien
yang dirawat di ruang intensive atau untuk meramalkan outcome
perawatan intensive. Sebagai contohnya adalah Sepsis-related Organ
Failure Assessment, yang kemudian dikenal dengan Sequential Organ
Failure Assessment (SOFA) dan diperkenalkan pada tahun 1994 (Vincent
et al., 2013).
Tujuannya adalah untuk menilai keparahan penyakit berdasarkan
derajat disfungsi organ secara serial setiap waktu. Sistem penilain Skor
SOFA mencatat waktu serangkaian kondisi pasien secara keseluruhan.
Hal ini memungkinkan para klinisi untuk memantau keseluruhan proses
penyakit. (Merik EP, 2017, Afthab et al, 2014).

Disamping menggunakan Skor SOFA dalam memprediksi
mortalitas pasien sepsis, dapat juga menggunakan biomarker untuk
memprediksi prognosis dan mengevaluasi mortalitas pasien sepsis atau
syok septic, biomarker ini harus mampu merefleksikan konsep atau
proses inflamasi yang berperan pada patofisiologi sepsis dan dapat
menjadi penanda jangka pendek dan jangka panjang untuk prognosis.
Karena infeksi merupakan salah satu rangsangan terkuat dari respons
inflamasi maka biomarker yang dapat di gunakan untuk memprediksi
prognosis dan mengevaluasi mortalitas pasien sepsis atau syok septic,
adalah penggunaan rasio CRP/Albumin. (Kim MH et al, 2015,Ranzani OT
et al, 2013, Ho KM, 2013).
C-reaktif protein (CRP) adalah protein fase akut yang meningkat
secara nyata sebagai respons fase akut terhadap infeksi, dan besarnya
peningkatan dapat berkorelasi dengan tingkat keparahan infeksi, dan
dapat di gunakan sebagai alat diagnostic, panduan mengevaluasi
pengobatan dan prognostic. (Jeuhun OH, 2017,Kim MH et al, 2015,
,Ranzani OT et al, 2013).
Albumin adalah merupakan protein fase akut negative, merupakan
penanda prognostik yang kuat pada penyakit terkait infeksi. Tingkat
Hipoalbuminemia pada pasien sepsis berkorelasi dengan intensitas
respon inflamasi yang di picu oleh infeksi. Pada pasien sepsis terjadi
penurunan síntesa albumin yang dihubungkan dengan reaksi inflamasi.
Kadar albumin darah yang rendah pada sepsis menggambarkan

kebocoran endotel, bukan hanya menggambarkan keadaan malnutrisi (Sio
HM, 2016 ,Kim MH et al, 2015, Ranzani OT et al, 2013).
Berdasarkan konsep di atas maka rasio CRP / albumin dapat di
gunakan sebagai biomarker prediktor mortalitas pada pasien dengan
sepsis atau renjatan septik. Dan kematian yang tinggi dan prognosis yang
buruk terlihat pada pasien dengan rasio CRP / albumin > 2, hasil ini di
peroleh berdasarkan penelitian Ranzani dkk, data di kumpulkan secara
prospektif sebanyak 1210 pasien sepsis dari January 2005 – July 2009
yang di rawat di ICU ,penilaian disfungsi organ dengan menggunakan
Skor SOFA dan pengukuran CRP dan albumin secara kuantitatif. (Kim MH
et al, 2015, Ranzani OT et al, 2013).
Dari data penelitian sebelumnya, belum pernah ada di lakukan di
RSUP H. Adam Malik Medan. Oleh sebab itu penelitian penggunaan rasio
CRP/ Albumin di harapkan dapat di gunakan sebagai predictor mortalitas
pasien sepsis.
Penelitian ini di laksanakan ICU RSUP H. Adam Malik Medan,
dengan mempertimbangkan bahwa rumah sakit tersebut merupakan
rumah sakit pusat rujukan daerah Sumatera Utara dan sekitarnya.
1.2 Rumusan Masalah
Dengan memperhatikan latar belakang di atas, dapat dirumuskan
masalah penelitian sebagai berikut: Apakah rasio C - Reactive Protein
(CRP) dan albumin dapat sebagai prediktor mortalitas pada pasien sepsis
dan di hubungkan dengan skor SOFA.

1.3. Hipotesis Penelitian
Rasio C - Reactive Protein (CRP) dan albumin dapat sebagai
prediktor mortalitas pada pasien sepsis dan di hubungkan dengan skor
SOFA.
1.4. Tujuan Penelitian
1.4.1. Tujuan Umum
Mengetahui rasio C - Reactive Protein (CRP) dan Albumin dapat
sebagai prediktor mortalitas pada pasien sepsis dan di hubungkan dengan
skor SOFA.
1.4.2 Tujuan Khusus
1. Mengetahui kadar C - Reactive Protein (CRP) pada pasien sepsis.
2. Mengetahui kadar Albumin pada pasien sepsis.
3. Mengetahui korelasi rasio C - Reactive Protein (CRP) dan Albumin
yang di hubungkan dengan skor SOFA, dapat di gunakan sebagai
prediktor mortalitas pasien sepsis
1.5. Manfaat Penelitian
Penelitian ini dapat memberikan manfaat, antara lain :
1. Bagi sejawat dokter
Memberikan sebagai informasi bahwa rasio C - Reactive Protein
(CRP)/ Albumin dan di hubungkan dengan skor SOFA dapat
sebagai prediktor mortalitas pada pasien sepsis. Sehingga dapat
menjadi pertimbangan dalam tatalaksana pasien sepsis.

2. Bagi dunia pendidikan
Memberikan informasi bagi dunia pendidikan dan kesehatan
tentang rasio C - Reactive Protein (CRP) dan Albumin dapat di
gunakan sebagai prediktor mortalitas dan di hubungkan dengan
skor SOFA pada pasien sepsis. Sehingga dapat menambah
kepustakaan tentang hal tersebut.
3. Bagi masyarakat
Hasil penelitian ini di harapkan dapat memberikan informasi ke
masyarakat, mengenai pentingnya biomarker yang lebih murah dan
mudah di akses untuk menilai mortalitas pasien sepsis.
4. Bagi peneliti
Penelitian ini diharapkan dapat dipakai sebagai sarana untuk
melatih cara berfikir dan membuat suatu penelitian berdasarkan
metodologi yang baik dan benar dalam proses pendidikan.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Sepsis
2.1.1 Definisi
Menurut Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for
Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2016, Sepsis
merupakan keadaan disfungsi organ yang mengancam jiwa dimana terjadi
disregulasi respon tubuh terhadap infeksi. Secara klinis dapat di jabarkan
bahwa disfungsi organ terdapat peningkatan skor sequential organ failure
assesment (SOFA) > 2 poin atau lebih yang berhubungan dengan
peningkatan resiko kematian dirumah sakit >10% (Singer M, 2016,SSC
2016).
Syok septik didefinisikan sebagai subset dari sepsis yang
mendasari gangguan peredaran darah dan kelainan selular metabolisme
yang sangat parah dan secara substansial meningkatkan angka kematian.
(SSC, 2016). Pasien dengan syok septik dapat diidentifikasi dengan
gambaran klinis sepsis dengan hipotensi yang menetap, yang
membutuhkan vasopressor untuk mempertahankan MAP 65 mmHg dan
memiliki kadar laktat serum > 2 mmol / L (18 mg / dL) meskipun ada
resusitasi volume yang adekuat. Dengan kriteria ini, angka kematian di
rumah sakit lebih dari 40%.(Singer M, 2016,SSC 2016).

2.1.2 Kriteria Sepsis
Menurut European Society of Intensive Care Medicine’s dan The
Society of Critical Care Medicine’s pada tahun 2016, ditetapkan kriteria
sepsis yang terdapat pada tabel dibawah ini.(Singer M,2016)
Tabel 2.1. Perbandingan Kriteria Diagnostik Sepsis.
Kriteria Kriteria Lama Kriteria Baru

SIRS Takikardi (>90x/menit) -
Takipnea (> 20x/menit)
Temperatur (<36°c atau
>38°c)
Peningkatan leukosit >
11.000 μL-1 atau <
4.000 μL-1
Sepsis SIRS + Fokal Infeksi Suspek atau dengan
Infeksi + 2 dari 3 tanda
qSOFA
Hipotensi (tekanan
darah sistol ≤ 100
mmHg)
penurunan kesadaran
(GCS≤13)
takipnea (≥22x/menit)
atau Peningkatan skor
SOFA > 2
Sepsis Berat Sepsis + Disfungsi -

organ
Laktat > 2 mmol/L
Kreatinin > 2 mg/dL
Bilirubin > 2 mg/dL
Trombosit <100.000 μL
Koagulopati (INR > 1.5)
Syok Sepsis Sepsis + Hipotensi Sepsis + Vasopresor
setelah mendapatkan untuk mencapai MAP >
cairan resusitasi 65 mmHg + Laktat > 2
adekuat mmol/L setelah
mendapatkan cairan
resusitasi adekuat

Sumber : SSC 2016
Gambar 1. Algoritma Skrinning Kecurigaan Sepsis Dan Septik Syok
2.1.3 Prediksi Mortalitas (quick SOFA dan Skor SOFA).
Ketika mendapatkan pasien infeksi perlu dilakukan skrining
kemungkinan terjadinya sepsis dan kemungkinan terjadinya syok septic
yang mengarah kepada kegagalan organ. Kegagalan organ berhubungan
dengan tingginya angka mortalitas dan morbiditas pasien di ICU dan
tingginya biaya yang harus dikeluarkan.
Disfungsi organ adalah proses yang dinamis oleh karena itu,
evaluasi disfungsi organ setiap waktu selama perawatan di ICU sangat
membantu dalam mengikuti perkembangan penyakit dan dapat

memberikan gambaran korelasi yang kuat dengan hasil akhir dari
perawatan di ICU. Disfungsi organ sangat berhubungan dengan tingginya
angka kesakitan dan mortalitas pada pasien ICU dan juga berkaitan
dengan tingginya biaya di ICU. (Marshall JC, 2014, Marik EP, 2017).
Beberapa tahun terakhir ini telah dikembangkan beberapa model
penilaian untuk menggambarkan tingkat keparahan penyakit pada pasien
yang dirawat di ruang intensif atau untuk meramalkan outcome perawatan
intensif. Sebagai contohnya adalah Sepsis-related Organ Failure
Assessment, yang kemudian dikenal dengan Sequential Organ Failure
Assessment (SOFA) dan diperkenalkan pada tahun 1994 (Vincent et al.,
2013).
Tujuannya adalah untuk menilai keparahan penyakit berdasarkan
derajat disfungsi organ secara serial setiap waktu. Sistem penilain SOFA
mencatat waktu serangkaian kondisi pasien secara keseluruhan. Hal ini
memungkinkan para klinisi untuk memantau keseluruhan proses penyakit.
(Marik EP, 2017).
Skrining ini bisa dilakukan dimana saja dan kapan saja. Metodenya
dapat di mulai dengan quick SOFA (qSOFA). Skoring ini dirasa kuat dan
lebih sederhana serta tidak memerlukan pemeriksaan laboratorium, jika
skor qSOFA > 2 maka kemungkinan diagnosis sepsis dapat di tegakkan.
Untuk menginisiasi terapi yang tepat, dan sebagai bahan pertimbangan
untuk merujuk ke tempat perawatan kritis atau meningkatkan

pengawasan. Jika qSOFA positif selanjutnya akan dilakukan skoring
dengan metode SOFA. (Singer, M 2016, SCC 2016).
Skor SOFA digunakan oleh karena memiliki komponen yang lebih
sederhana dibandingkan skor Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation (APACHE) II, dan Simplified Acute Physiology Score (SAPS) II.
Skor SOFA memiliki variable respirasi, koagulasi, hati, kardiovascular,
ginjal, dan sistem saraf pusat sehingga skor SOFA memungkinkan para
klinisi untuk memantau keseluruhan proses penyakit dibandingkan dengan
skor lainnya.(Singer M, 2016). Jika skor SOFA > 2 maka peningkatan
resiko kematian di rumah sakit > 10 % dan jika skor SOFA < 9 maka
peningkatan resiko kematian di rumah sakit > 35 %. (Ferreire FL, 2013,
Marik EP 2017)
Tabel 2.2 Kriteria qSOFA (Singer, M 2016, SCC 2016),
Laju Pernafasan >22 kali / menit
Perubahan Kesadaran Skor GCS < 13
Tekanan Darah Sistolik <100 mmHg
Tabel 2.3. Skor SOFA Sequential Organ Failure Assessment

Variabel 0 1 2 3 4
RESPIRASI >400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200 ≤ 100
PAO2/ FIO2
KOAGULASI > 150 ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20
Trombosit x 103 u/L
HATI < 1,2 1.2 – 1.9 2.0 – 5.9 6.0–11.9 > 12.0
Bilirubin mg/dl
KARDIOVASCULAR Tidak MAP < Dop < 5/ Dop > 5 Dop > 15
Hipotensi mmHg Ada 70 Dopamin /Epi ≤0.1/ /Epi > 0.1/
Nor Epi > Nor Epi ≤
0,1 0,1

SSP 15 13 -14 10 - 12 6-9 <6
GCS
GINJAL < 1,2 1.2 – 1.9 2.0 – 3.4 3.5 – 4.7 > 5 atau <
Kreatinin mg/ dl atau atau < 200
produksi urin ml/hari 500
Sumber : Singer,M 2016, SCC 2016
Skor SOFA > 2 resiko kematian adalah > 10 % dan skor SOFA< 9 resiko
kematian adalah > 35 %.
2.1.4 Epidemiologi
Sepsis adalah penyakit yang berkontribusi lebih dari 200.000
kematian pertahun di Amerika Serikat. Insidensi sepsis berat dan syok
septik meningkat selama 20 tahun terakhir, dan jumlah kasus >700.000
per tahun (3 per 1000 penduduk). Biaya perawatan sepsis di Amerika
Serikat mencapai 17 Milliar Dollar tiap tahunnya. (Munford, 2014, Marshall
JC, 2014)
Meningkatnya insiden sepsis berat di Amerika Serikat disebabkan
oleh usia penduduk, meningkatnya pasien usia lanjut menyebabkan
meningkatnya pasien dengan penyakit kronis, dan juga akibat
berkembangnya sepsis pada pasien AIDS. Meluasnya penggunaan obat
antimikroba, obat imunosupresif, pemakaian kateter jangka panjang dan
ventilasi mekanik juga berperan. (Munford, 2014).
Angka kejadian sepsis berat di beberapa negara maju lainnya di
laporkan mencapai 50 – 100 kasus tiap 100.000 populasi. Terdapat
perbedaan insidensi sepsis berdasarkan jenis kelamin dan ras. Sepsis
lebih banyak terjadi pada laki – laki dibandingkan dengan perempuan. Ras
selain kulit putih memiliki kemungkinan 2 kali lebih besar terjadinya sepsis.
(Munford, 2014).

Sedangkan data kasus sepsis di rumah sakit umum pusat Haji
Adam Malik (RSUP HAM), Medan, pada tahun 2015 dijumpai sebanyak
233 kasus. (Medical Record RSUP Haji Adam Malik , 2015).
2.1.5 Etiologi
Sepsis merupakan respon terhadap setiap kelas mikroorganisme.
Bakteri gram negatif dan gram positif merupakan 70% dari penyebab
infeksi sepsis berat dan sisanya jamur atau gabungan beberapa
mikroorganisme. (Munford, 2014).
Penyebab dari sepsis terbesar adalah bakteri gram (-) dengan
persentase 60 samapai 70 % kasus. Produk yang berperan penting
terhadap sepsis adalah Lipopolisakarida (LPS). LPS atau endoktoksin
glikoprotein kompleks merupakan komponen utama membran terluar dari
bakteri gram negatif. (Munford, 2014).
Tabel 2.4. Penyebab Umum Sepsis pada Orang Sehat.
Sumber Lokasi Mikroorganisme

Kulit Staphylococcus Aureus dan gram positif
Bentuk cocci lainnya
Saluran Kemih Eschericia Coli dan gram negative

bentuk
Batang lainnya.
Saluran nafas Streptococcus Pneumonia

Usus dan Kandung Empedu Enterococcus Faecalis, E-coli, dan gram
Bentuk batang lainya
Organ Pelvis Neissseria Gonorhea, anaerob.

Sumber : Moss PJ et al, 2013

Tabel 2.5 Penyebab Umum Sepsis pada Pasien yang Dirawat
Masalah Klinis Mikroorganisme

Pemasangan Kateter Escherichia coli, Klebsiella spp,
Proteus spp
Serratia spp., Pseudomonas spp
Penggunaan IV line Staphylococcus aureus,
Staph.epidermidis,
, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.
Candida albicans
Luka operasi Staph. aureus, E. coli, anaerobes
Luka bakar Coccus gram positif, Pseudomas
spp,
Candidda albicans
Immunocompromised Semua mikroorganisme di atas.
Sumber : Moss PJ et al, 2013
2.1.6 Patofisiologi
Sepsis dan septic shock adalah proses kompleks yang meliputi
keterlibatan pro-inflamasi, anti-inflamasi, humoral, seluler dan peredaran
darah yang diakibatkan karena kegagalan respon imun tubuh terhadap
infeksi. Patogenesis sepsis melibatkan interaksi yang kompleks antara
sistem kekebalan tubuh host dan mikroorganisme. Bakteri dan produknya
memicu cascades respon seluler dalam tubuh host yang melibatkan
beberapa jenis sel (leukosit, sel mast, sel-sel endotel dan trombosit), dan
beberapa cellular pathways (pro-inflammatory, anti-inflammatory,
coagulation cascades, complement activation, adhesion and apoptosis).
(Mossie A, 2013, Levy MM, 2013, Remick DG, 2016).

A. Pengenalan Pejamu Terhadap Komponen Mikroba
Ketidakmampuan untuk mengidentifikasi sebuah reseptor LPS
selama ini menjadi penghalang untuk memahami bagaimana bakteria
gram negatif dapat menginisiasi respons sepsis; aktivasi sel pejamu
tergantung pada adanya protein pengikat LPS (LPB, LPS binding protein)
dan reseptor opsonik CD14. Meskipun CD14 awalnya diidentifikasi
sebagai ko-reseptor esensial yang memerantarai aktivasi monosit oleh
LPS, perkembangan terbaru menunjukkan bahwa sel ini juga berperanan
dalam aktivasi oleh komponen-komponen dinding sel gram positif, seperti
peptidoglikan, memerantarai apoptosis makrofag dan penting dalam
transfer LPS antara protein-protein serum yang mempunyai kemampuan
mengikat LPS seperti LBP dan lipoprotein serum. (Silvia E, 2013, Levy
MM, 2013, Remick DG, 2016).
Meskipun penemuan CD14 mewakili suatu langkah ke depan
signifikan dalam memahami respons pejamu terhadap LPS, fakta bahwa
CD14 tidak mempunyai ekor intraselular berarti bahwa masih belum jelas
bagaimana ligasi kompleks LPS-LBP dapat menyebabkan aktivasi selular.
Ketidakpastian ini dipecahkan dengan penemuan sekelompok reseptor
serupa-Toll (Toll-like Receptors,TLR). TLR mempunyai domain intraselular
yang homolog terhadap reseptor IL-1 dan IL-18. Saat ini telah
diidentidikasi 10 TLR yang mempunyai spesifisitas ligan luas, termasuk
protein bakterial, fungal dan khamir, dengan TLR 4 merupakan resptor
LPS, TLR2 terutama untuk mengenali struktur dinding sel gram positif,

TLR5 merupakan reseptor flagelin dan TLR9 mengenali elemen CpG pada
DNA bakteri. (Wesche DE, 2014, Levy MM, 2013, Remick DG, 2016).
Sumber : Silvia E, 2013
Gambar 2. Pengenalan Pejamu Terhadap Komponen Mikroba
B. Amflikasi Sinyal
Setelah terjadi interaksi awal antara pejamu dan mikroba, terjadi
aktivasi respons imun alami luas yang mengkoordinasikan respons
pertahanan, baik komponen humoral maupun selular. Sel-sel mononuklear
melepaskan sitokin-sitokin pro-inflamasi klasik seperti IL-1, IL-6 dan TNFα,
namun juga beberapa sitokin lainnya seperti IL-12, IL-15 dan IL-18 serta
juga beberapa molekul-molekul kecil dilepaskan. TNFα dan IL-1
merupakan sitokin inflamasi prototipik yang memerantarai banyak fitur

imunopatologis dari renjatan karena LPS.
Sitokin-sitokin ini dilepaskan pada 30-90 menit setelah paparan
terhadap LPS, mengaktifkan kaskade inflamasi derajat dua termasuk
sitokin, mediator lipid dan spesies oksigen reaktif serta juga meningkatkan
produksi molekul-molekul adhesi sel, yang kemudian menginisiasi migrasi
sel inflamatorik ke dalam jaringan. (Silvia E, 2013; Wesche DE,2014).
Eksotoksin, endotoksin, virus dan parasit yang dapat berperan
sebagai superantigen setelah di fagosit oleh monosit atau makrofag yang
berperan sebagai Antigen Processing Cell dan kemudian di tampilkan
sebagai Antigen Precenting Cell (APC). Antigen ini membawa muatan
polipeptida spesifik yang berasal dari Major Histocompatibility Complex
(MHC). Antigen yang bermuatan peptide MHC kelas II akan berikatan
dengan CD 4 (Limfosit Th1 dan Th2). Dengan perantara TCR (T Cell
Reseptor). (Silvia E, 2013; Wesche DE,2014, Levy MM, 2013).
Sebagai usaha tubuh untuk bereaksi terhadap sepsis maka limfosit
T akan mengeluarkan substansi dari Th1 yang berfungsi sebagai imuno
modulator yaitu IFN ɤ, IL 2 dan M- CSF (Macropahge Colony Stimulating
Factor). Limfosit Th2 akan mengepresikan IL 4, IL5. IL6. IL 10, IFN ɤ dan
TNF α merupakan sitokin pro inflamatori, sehingga pada keadaan sepsis
terjadi peningkatan IL 1 β dan TNF α serum penderita. IL 1 β sebagai
imuno regulator utama juga mempunyai efek pada sel endothelial
termasuk di dalamnya pembentukan prostaglandin E2 (PG E2) dan
merangsang ekspresi intracellular adhesion molecule – 1 (ICAM – 1).

Menyebabkan neutrophil yang telah tersensitisasi oleh granulocyte
macrophage colony stimulating factor (GM – CSF) akan mudah mengalami
adhesi. (Wesche DE,2014, Levy MM, 2013). Neutrophil yang beradhesi
dengan endothel akan mengeluarkan lisosim yang akan menyebabkan
dinding endothel lisis, akibatnya endothel terbuka, akibat proses ini terjadi
kerusakan pembuluh darah kerusakan pembuluh darah ini akan
menyebabkan terjadinya gangguan vascular (Vascular Leak) sehingga
menyebabkan kerusakan organ yang multiple.
C. Kaskade inflamasi (Inflammatory Cascade)
Bakteri merupakan patogen yang sering dikaitkan dengan
perkembangan sepsis. Patofisiologi sepsis dapat dimulai oleh komponen
membran luar organisme gram negatif (misalnya, lipopolisakarida, lipid A,
endotoksin) atau organisme gram positif. Umumnya, respons imun
terhadap infeksi mengoptimalkan kemampuan sel-sel imun (neutrophil,
limfosit, dan makrofag) untuk meninggalkan sirkulasi dan memasuki
tempat infeksi. Signal oleh mediator ini terjadi melalui sebuah reseptor
trans-membran yang dikenal sebagai Toll-like receptors. Dalam monosit,
nuclear factor-kB (NF-kB) diaktifkan, yang mengarah pada produksi sitokin
pro-inflamasi, tumor necrosis factor α (TNF-α), dan IL-1. TNF-α dan IL-1
memacu produksi toxic downstream mediators, termasuk prostaglandin,
leukotrien, platelet-activating factor, dan fosfolipase A2.

Mediator ini merusak lapisan endotel, yang menyebabkan
peningkatan kebocoran kapiler. Selain itu, sitokin ini menyebabkan
produksi molekul adhesi pada sel endotel dan neutrofil. Interaksi endotel
neutrofilik menyebabkan cedera endotel lebih lanjut melalui pelepasan
komponen neutrofil. Akhirnya, neutrofil teraktivasi melepaskan oksida nitrat
(NO), vasodilator kuat. Dengan demikian memungkinkan neutrofil dan
cairan mengalami ekstravasasi ke dalam ruang ekstravaskular yang
terinfeksi.yang mengarah ke syok septik. (Wesche DE,2014).
Oksida nitrat dapat mengganggu adhesi leukosit, agregasi
trombosit, dan mikrotrombosis, serta permeabilitas mikrovaskular.
Peningkatan Nitrit Oksida menyebabkan vasodilatasi di tingkat
makrosirkulasi merupakan penyebab hipotensi yang membahayakan dan
refrakter yang dapat mengakibatkan gangguan fungsi organ dan kematian
(Caterino JM, 2014; LaRosa SP, 2013).

Sumber : SSC, 2012.
Gambar 3. Patogenesis Sepsis
D. Kaskade Koagulasi
Sitokin juga penting dalam menginduksi efek prokoagulan pada
sepsis. Gangguan koagulasi sering terjadi pada sepsis, dan 30-50%
pasien mempunyai bentuk klinis yang lebih berat yakni koagulasi
intravaskular diseminata. Gangguan koagulasi pada sepsis terjadi melalui
tiga mekanisme :
 Pembentukan trombin yang diperantarai TF Tranfer factor
diekspresikan pada permukaan sel endotel, monosit, dan platelet
ketika sel-sel ini distimulasi oleh toksin, sitokin atau mediator lain.
Adanya endotoksin menyebabkan peningkatan beberapa sitokin
proinflamasi seperti tumor necrosis factor (TNF)-alpha dan

interleukin (IL)-6. Sitokin IL-6 merupakan sitokin proinflamasi yang
paling berhubungan dengan klinis sepsis dan komplikasi.
Pembentukan trombin yang diperantarai oleh TF merupakan tahap
penting dari patogenesis sepsis. Secara fisiologis pembentukan ini
segera dihambat oleh antitrombin, namun dengan pembentukan
trombin yang sangat cepat jalur inhibisi ini bisa fatigue sehingga
terjadi trombinemia. Setelah trombin terbentuk maka fibrinogen
dipolimerasi sehingga terbentuk bekuan fibrin dan terdeposisi di
mikrosirkulasi. Deposisi fibrin ini dapat menyebabkan disfungsi
organ.(Knoebl P, 2014).
 Gangguan mekanisme antikoagulan Terdapat tiga mekanisme
antikoagulan yang terganggu pada sepsis :
a. Sistem antitrombin
Secara teori antitrombin memiliki peran penting dalam kekacauan
koagulasi pada sepsis dibuktikan dengan jumlah antitrombin rendah pada
sepsis. Jumlah antitrombin berkurang disebabkan karena antitrombin
digunakan untuk menghambat formasi trombin, didegradasi oleh elastase
yang dilepaskan sel neutrofil serta gangguan sintesis antitrombin akibat
gagal hati pada sepsis. (Levy MM, 2013; Knoebl P, 2014)
b. Sistem protein C
Protein C disintesis di hati dan diaktivasi menjadi activated protein C
(APC) yang berfungsi dalam menghambat FVIII dan FV.13 Pada sepsis,
terjadi depresi sistem protein C yang disebabkan oleh penggunaan yang

berlebihan, gangguan hati, perembesan vascular, dan aktivasi TNF-alpha.
(Franchini M, 2015).
c. Tissue factor pathway inhibitor (TFPI)
Tissue factor pathway inhibitor disekresi oleh sel endotel dan berfungsi
untuk menghambat aktivasi FX oleh kompleks TF-FVIIa.13 Penurunan
TFPI dapat dijumpai pada sepsis. (Franchini M, 2015).
 Penghentian sistem fibrinolisis
Pada kondisi bakteremia dan endotoksemia dijumpai peningkatan aktivitas
fibrinolisis yang mungkin disebabkan oleh pelepasan plasminogen
activator oleh sel endotel. Keadaan tersebut diikuti dengan supresi
aktivitas fibrinolisis secara cepat oleh PAI- sehingga menghentikan
kemampuan fibrinolisis yang mengakibatkan penumpukan bekuan fibrin
pada mikrosirkulasi. (Knoebl P, 2014).
Sumber : La Rosa, SP 2013
Gambar 4. Imbalansi Koagulasi Pada Sepsis

2.1.7 Tahapan Perkembangan Sepsis.
Stadium 1
Sebelum timbulnya SIRS atau MODS terjadi gangguan seperti
infeksi, kerusakan traumatik (termasuk luka bedah), luka bakar atau
pankreatitis yang menyebabkan pelepasan berbagai macam mediator ke
dalam lingkungan mikro. Respons awal tubuh adalah untuk menginduksi
keadaan proinflamatorik, di mana mediator-mediator mempunyai efek
tumpang tindih multipel yang dirancang untuk membatasi kerusakan baru
dan untuk menghambat kerusakan yang telah timbul. Reaksi-reaksi ini
akan menghancurkan jaringan rusak, membantu pertumbuhan jaringan
baru dan memerangi organisme patogenik, sel neoplastik dan antigen
asing. Suatu respons anti-inflamatorik kompensatorik yang segera timbul
memastikan bahwa efek dari mediator-mediator inflamasi ini tidak menjadi
destruktif. Molekul-molekul seperti IL-4, IL-10, IL-11, IL-13, reseptor faktor
nekrosis tumor solubel (TNF-ot), antagonis reseptor IL-1, faktor perubah
pertumbuhan β dan lainnya yang masih belum ditemukan bekerja untuk
menekan ekspresi kompleks histokompatibilitas II monositik, menekan
aktivitas penghantaran antigen dan menurunkan kemampuan sel untuk
menghasilkan sitokin-sitokin inflamatorik. Kadar lokal baik mediator-
mediator proinflamatorik dan anti-inflamatorik dapat secara substansial
lebih tinggi dibandingkan yang ditemukan secara sistemik. (Bone
RC,.2013,Levy MM, 2013, Remick DG, 2016).

Stadium 2
Apabila gangguan awal cukup berat, pertama mediator
proinflamatorik dan kemudian anti-inflamatorik akan timbul pada sirkulasi
sistemik melalui berbagai mekanisme. Adanya mediator-mediator
proinflamatorik di dalam sirkulasi adalah bagian dari respons normal
terhadap infeksi dan meerupakan sinyal peringatan bahwa lingkungan
mikro tidak mampu mengendalikan gangguan awal. Mediator-mediator
proinflamatorik membantu untuk merekrut netrofil, sel dan B, trombosit dan
faktor-faktor koagulasi ke lokasi kerusakan atau infeksi. Kaskade ini
merangsang suatu respons anti-inflamatorik sistemik kompensatorik, yang
biasanya akan menekan secara cepat respons proinflamatorik. Sedikit, bila
ada, tanda dan gejala klinis yang ditimbulkan.organ-organ mungkin dapat
dipengaruhi oleh kaskade inflamatorik, namun disfungsi organ signifikan
jarang ditemukan.(Levy MM, 2013, Remick DG, 2016)
Stadium 3
Kehilangan regulasi respons proinflamatorik menghasilkan suatu
manifestasi reaksi sistemik masif sebagai temuan klinis SIRS. Mendasari
temuan klinis adalah perubahan-perubahan patofisiologi yang termasuk
sebagai berikut: (1) Disfungsi endotelial progresif, menyebabkan
peningkatan permeabilitas mikrovaskular. (2) Pembentukan lumpur
trombosit yang menghambat sirkulasi mikro,menyebabkan maldistribusi
aliran darah dan mungkin menyebabkan iskemia, yang kemudian akan
menyebabkan trauma reperfusi dan menginduksi protein renjatan panas.

(3) Aktivasi sistem koagulasi dan mengganggu jalur inhibitorik protein C
dan S. (4) Vasodilatasi berat, transudasi cairan dan maldistribusi aliran
darah dapat menyebabkan syok berat. Disfungsi organ dan akhirnya
kegagalan akan diakibatkan oleh perubahan-perubahan ini kecuali segera
terjadi pemulihan homeostasis. (Levy MM, 2013, Remick DG, 2016).
Stadium 4
Terdapat kemungkinan reaksi anti-inflamatorik kompensatorik dapat
berlebihan dengan akibat terjadi imunosupresi. Beberapa peneliti telah
menamakannya sebagai paralisis imun dan jendela imunodefisiensi,
sedangkan pada konsep ini dinamakan sebagai sindrom respons anti-
inflamatorik kompensatorik (compensatory anti-inflammatory respons
syndrome-CARS). CARS merupakan respons tubuh terhadap inflamasi
dan lebih dari sekedar paralisis imun. CARS dapat menjelaskan kelainan-
kelainan seperti meningkatnya kerentanan pasien luka bakar terhadap
infeksi dan bahkan anergi pasien pankreatitis. Baru-baru ini telah
ditunjukkan bahwa terapi pada pasien sepsis dengan IFNγ tidak hanya
mengembalikan ekspresi HLA-DR pada monosit namun juga
mengembalikan kemampuan monosit untuk mensekresi sitokin IL-6 dan
TNFα.(Bone RC,.2013,Levy MM, 2013, Remick DG, 2016)
Stadium 5
Stadium akhir pada MODS adalah apa yang disebut sebagai disonansi
imunologik. Istilah ini menunjukkan adanya suatu respons sistem
imunomodulatorik yang tidak sesuai dan keluar dari keseimbangan. Pada

beberapa pasien, keadaan ini timbul sebagai akibat dari inflamasi
persisten dan berat yang dapat timbul persisten pada pasien SIRS dan
MODS, dengan peningkatan risiko kematian. Pada pasien lainnya,
persistensi penekanan sistem imun menyebabkan terjadinya disonansi
imunologik.
Studi-studi telah menunjukkan tidak hanya deaktivasi monosit timbul
pada banyak pasien namun persistensi deaktivasi tersebut meningkatkan
risiko kematian secara signifikan. Pada pasien-pasien dengan
imunosupresi persisten, penyebab kegagalan organ dapat berupa inhibisi
sintesis zat-zat proinflamatorik yang dibutuhkan oleh organ-organ untuk
pulih. Pada pasien-pasien dengan disonansi imunologik, pemulihan fungsi
organ dapat dimungkinkan apabila tubuh dapat mengembalikan
keseimbangannya. (Levy MM, 2013, Remick DG, 2016).
2.1.8 Kegagalan Organ
Penyebab akhir kematian pada pasien dengan sepsis adalah
kegagalan organ multipel. Terdapat hubungan erat antara derajat
keberatan disfungsi organ terhadap perawatan intensif dan kemungkinan
kesintasan serta antara jumlah organ yang gagal dengan risiko kematian.
Mekanisme ini melibatkan deposisi fibrin luas yang menyebabkan oklusi
mikrovaskular. Inflitrat selular, terutama netrofil, merusak jaringan secara
langsung dengan melepaskan enzim lisosomal dan radikal-radikal bebas
turunan superoksida. TNF-α dan sitokin-sitokin lainnya meningkatkan
ekspresi sintase oksida nitrat terinduksi dan peningkatan produksi oksida

nitrat lebih lanjut akan menyebabkan instabilitas vaskular dan juga
berkontribusi terhadap depresi miokardial yang timbul pada sepsis.
Hipoksia jaringan yang timbul pada sepsis digambarkan dengan
hutang oksigen, misalnya perbedaan antara hantaran oksigen dengan
kebutuhan oksigen. Beratnya hutang oksigen terkait dengan hasil akhir
sepsis, dan strategi yang dirancang untuk mengoptimalkan hantaran
oksigen ke jaringan dapat memperbaiki kesintasan. Sebagai tambahan
terhadap hipoksia, sel dapat menjadi disoksik semisal tidak mampu untuk
mengutilisasi oksigen yang tersedia. Data-data terbaru menunjukan bahwa
hal ini mungkin merupakan akibat dari kelebihan produksi oksida nitrat,
oleh karena biopsi otot skeletal dari pasien sepsis menunjukkan bukti-bukti
adanya gangguan respirasi mitokondrial, yang dihambat oleh oksida nitrat.
(Levy MM, 2013, Remick DG, 2016).
Sumber : SSC 2012
Gambar 5. Hubungan Sepsis Dengan Kegagalan Organ

Gangguan respons endokrin sampai sepsis dapat terjadi sebagai
akibat dari sitokin, apoptosis neuronal, gangguan metabolik dan juga
iskemik pada kelenjar-kelenjar hipotalamik-hipofisis dan adrenal serta oleh
pemberian obat-obatan. Gangguang fungsi kelenjar adrenal dan produksi
vasopresin timbul pada setengah dan sepertiga kasus syok sepsis, dan
berkontribusi pada hipotensi dan kematian. Gangguan endokrin lainnya
pada saat sepsis tidak mempunyai mekanisme dan akibat yang jelas.
(Silvia E,.2013; Rittirsch D,.2010; Remick DG,.2015).
2.1.9 Diagnosis
Diagnosis sepsis meliputi diagnosis klinis dengan konfirmasi
mikrobiologi. Termasuk konfirmasi mikrobiologi berupa kultur darah dapat
dilakukan atau sedian apus gram sebelum memulai terapi antimikroba
pada pasien dengan dugaan sepsis atau syok septic. Sehingga
melakukannya di harapkan tidak ada penundaan pada awal pemberian
antimikroba. Kultur sebaiknya di lakukan minimal sebanyak 2 set,
termasuk kultur aerob dan anaerob. (SSC, 2016).
Pemeriksaan hitung sel darah, hitung trombosit, waktu protrombin
dan tromboplastin parsial, kadar fibrinogen serta D-dimer, analisis gas
darah, laktat arteri, profil ginjal dan hati. Pasien harus dirawat di ruang
rawat intensif yang mampu melakukan pemantauan secara intensif serta
kontinu diukur tekanan vena sentral, hemodinamik, urin output dan cardiac
output.(Singer M, 2016)

2.1.10 Laboratorium
Uji laboratorium meliputi complete Blood Count, dengan hitung
diferensial, urinalisis, gambaran koagulasi, glukosa, urea darah, BUN,
Kreatinin, elektrolit, uji fungsi hati, kadar asam laktat, gas darah arteri,
elektrokardiogram dan ronsen dada. Biakan darah, sputum, urin, dan
tempat lain yang terinfeksi harus di lakukan.(SSC, 2016,Singer M,
2016)
Kultur darah harus di lakukan untuk setiap pasien yang di
curigai sepsis dan syok sepsis. Lakukan gram stain di tempat yang
biasanya steril (darah, CSF, cairan articular, ruang pleura) dengan
aspirasi. Minimal di buat kultur darah sebanyak 2 set (ada yang
mengganggap 3 set), termasuk untuk kuman aerob dan aerob biakan
darah harus di peroleh dalam periode 24 jam. Tergantung pada status
klinis pasien dan resiko – resiko terkait, penegakkan diagnosis juga
dapat di bantu menggunakan foto ronsen abdomen, Ct scan, MRI,
ekokardiografi. (Carrigan SD,.2014, SSC 2016).
Pada sepsis awal di jumpai leukositosis, trombositopenia,
hiperbilirubinemia, dan proteinuria. Dapat terjadi leucopenia. Neutrophil
mengandung granula toksik. Hiperventilasi menimbulkan alkalosis
respiratorik. Hipoksemia dapat di koreksi dengan oksigen. Penderita
diabetes dapat mengalami hiperglikemia. Lipid serum meningkat.
Neutropenia merupakan tanda kurang baik yang menandakan
perburukan sepsis. Pemeriksaan cairan serebrospinal dapat

menunjukkan neutrofil dan bakteri. Pada stadium awal meningitis,
bakteri dapat dideteksi dalam cairan serebrospinal sebelum terjadi
suatu respons inflamasi.(Perdici, 2014).
Pada sepsis lanjut terjadi trombositopenia memburuk di sertai
perpanjangan waktu thrombin, penurunan fibrinogen, dan keberadaan
D-dimer yang menunjukkan DIC. Azotemia dan hiperbilirubinemia lebih
dominan. Aminotransferase meningkat. Bila otot pernafasan lelah,
terjadi akumulasi laktat serum. Asidosis metabolic terjadi setelah
alkalosis respiratorik. Hipoksemia tidak dapat di koreksi bahkan dengan
oksigen 100 %. Hiperglikemia diabetic dapat menimbulkan ketoasidosis
yang memperburuk hipotensi. (Perdici, 2014)
Tabel 2.6 Indikator Laboratorium Sepsis
Pemeriksaan Lab Temuan Uraian
Hitung leukosit Leukositosis atau Endotoksin
Leukopenia menyebabkan
leucopenia
Hitung trombonist Trombositosis atau Peningkatan jumlahnya
trombositopenia di awal menunjukkan
respon fase akut.
Penurunan jumlah
trombosit menunjukkan
DIC
Kaskade koagulasi Defisiensi protein C, Abnormalitas dapat di

Antitrombin, amati setelah kegagalan
peningkatan D-dimer organ tanpa perdarahan
dan pemanjangan PT
dan APTT
Kreatinin Peningkatan kreatinin Indikasi gagal ginjal akut
Asam laktat Asam Laktat > 4 mmol Hipoksia Jaringan
Enzim hati Peningkatan alkali Gagal hepatoselular
fosfatase, AST, ALT dan akut oleh karena
bilirubin hipoperfusi
Serum fosfat Hipofosfatemia Berhubungan dengan
level sitokin pro
inflamatori
CRP CRP meningkat Respon fase akut
Procalcitonin Meningkat Membedakan SIRS
dengan atau tanpa
infeksi
Sumber : SSC 2012
2.2 C. Reaktive Protein
2.2.1 Definisi
C-Reactive Protein (CRP) adalah salah satu protein fase akut /
Polisakarida dari dinding sel pneumokokus. Protein ini adalah protein fase
akut klasik yang dapat disintesis di hati. Protein ini dibentuk akibat proses
infeksi, peradangan, luka bakar dan keganasan.Terdapat dalam serum

normal walaupun dalam konsentrasi yang amat kecil. Dalam keadaan
tertentu dengan reaksi inflamasi atau kerusakan jaringan baik yang
disebabkan oleh penyakit infeksi maupun yang bukan infeksi, konsentrasi
CRP dapat meningkat sampai 100 kali. Peningkatan sintesis CRP akan
meningkatkan viskositas plasma sehingga laju endap darah juga akan
meningkat. Adanya CRP yang tetap tinggi menunjukkan infeksi yang tetap
persisten.(Bratawijaya dan Rengganis,2012).
2.2.2 Fisiologi C-reaktif protein
CRP dalam plasma diproduksi oleh sel hepatosit hati terutama
dipengaruhi oleh Interleukin 6 (IL-6). CRP merupakan marker inflamasi
yang diproduksi dan dilepas oleh hati dibawah rangsangan sitokin-sitokin
seperti IL-6,Interleukin 1 (IL-1), dan Tumor Necroting Factor α (TNF-α).
Sintesa CRP di hati berlangsung sangat cepat setelah ada sedikit
rangsangan, konsentrasi serum meningkat diatas 5mg/L selama 6-8 jam
dan mencapai puncak sekitar 24-48 jam. Waktu paruh dalam plasma
adalah 19 jam dan menetap pada semua keadaan sehat dan sakit,
sehingga satu-satunya penentu konsentrasi CRP di sirkulasi adalah
menghitung sintesa IL-6 dengan demikian menggambarkan secara
langsung intensitas proses patologi yang merangsang produksi CRP.
Kadar CRP akan menurun tajam bila proses peradangan atau kerusakan
jaringan mereda dan dalam waktu sekitar 24-48 jam telah mencapai nilai
normal kembali. CRP adalah anggota keluarga dari protein pentraksin,
suatu protein pengikat kalsium dengan sifat pertahanan imunologis.

Molekul CRP terdiri dari 5-6 subunit polipeptida non glikosilat yang identik,
terdiridari 206 residu asam amino, dan berikatan satu sama lain secara
non kovalen, membentuk satu molekul berbentuk cakram (disc) dengan
berat molekul 110 – 140 kDa, setiap unit mempunyai berat molekul 23
kDa. (Suryaatmadja,2013, Strang F, 2014)
2.2.3 Metode pengukuran C-reaktif protein
Ada beberapa cara yang di lakukan untuk pemeriksaan C – reactive
protein :
1. Aglutinasi Lateks
Antibodi disalutkan pada partikel untuk menentukan adanya antigen
di dalam serum. Prinsip pemeriksaan CRP dengan aglutinasi lateks
dimana Anti-CRP yang berikatan pada partikel lateks yang ada
dalam reagen akan bereaksi dengan Antigen CRP dalam serum
dan akan membentuk aglutinasi, yang di ukur sebagai kadar CRP.
(Suryaatmadja M, 2013).
2. Immunoassay
Biasanya dipakai teknik double antibody sandwich ELISA. Antibody
pertama (antibody pelapis) di lapiskan pada fase padat, kemudian
di tambahkan serum penderita. Selanjutnya di tambahkan antibody
kedua (antibody pelacak) yang berlabel enzim. Akhirnya di
tambahkan substrat dan reagen penghenti reaksi. Hasilnya di
nyatakan secara kuantitatif. Uji ini mempunyai sensitivitas 0,8 ug/l.
(Miyanishi S, 2013).

3. Imunoturbidimetri: Merupakan cara penentuan yang kuantitatif. CRP
dalam serum akan mengikat antibodi spesifik terhadap CRP
membentuk suatu kompleks immun. Kekeruhan (turbidity) yang
terjadi sebagai akibat ikatan tersebut diukur secara fotometris.
Konsentrasi dari CRP ditentukan secara kuantitatif dengan
pengukuran turbidimetrik.
2.2.4 CRP dan Diagnosis sepsis
CRP adalah penanda sepsis yang telah lama ditetapkan, tidak
dapat digunakan sebagai alat diagnostik tunggal, namun sangat
membantu dalam beberapa keadaan penyakit. Penerapannya pada
penyakit yang di sebabkan infeksi tidak diragukan lagi, tidak hanya pada
orang dewasa tapi juga pada pasien anak-anak. Dalam tinjauan ini, hanya
penggunaan CRP dalam infeksi dan sepsis akan dipertimbangkan. (Pepys
MB,.2013)
Dalam dua penelitian yang baru-baru ini dipublikasikan pada pasien
kritis, cut-off terbaik untuk diagnosis sepsis adalah 50 mg/l (sensitivitas
98,5% dan spesifisitas 75%) dan 79 mg/l (sensitivitas 71,8%, spesifisitas
66,6%). Kesimpulannya, pengukuran CRP tunggal cukup berguna dalam
diagnosis sepsis. (Povoa P, 2013 Ugarte H,.2014).
tingkat CRP lebih tinggi pada bakteri daripada pada infeksi virus,
puncak CRP serupa pada sepsis yang di sebabkan oleh Gram-positif dan
Gram-negatif . Pengetahuan tentang pola CRP sebagai respons terhadap
kejadian inflamasi, seperti pembedahan, pankreatitis dan trauma, juga

membantu dalam diagnosis sepsis. CRP biasanya meningkat selama 2-3
hari, memuncak sekitar 50 jam setelah stimulus. Kemudian mulai
menurun, meski ini tergantung pada tingkat hilangnya proses inflamasi.
Selain penggunaannya dalam diagnosis sepsis, CRP juga telah dievaluasi
sebagai penanda prognostic (Khera A, 2014)
2.3. Albumin
2.3.1 Definisi
Albumin merupakan protein plasma yang paling banyak dalam
tubuh manusia, yaitu sekitar 55-60% dan total kadar protein serum normal
adalah 3,8-5,0 g/dl. Albumin terdiri dari rantai tunggal polipeptida dengan
berat molekul 66,4 kDa dan terdiri dari 585 asam amino. Kadar albumin
serum ditentukan oleh fungsi laju sintesis, laju degradasi, dan distribusi
antara kompartemen intravaskular dan ekstravaskular. Cadangan total
albumin 3,5-5,0 g/kg BB atau 250-300 g pada orang dewasa sehat dengan
berat 70 kg, dari jumlah ini 42% berada di kompartemen plasma dan
sisanya di dalam kompartemen ektravaskular. (Apelgren KN, 2014).
2.3.2 Fungsi Fisiologis Albumin
Berdasarkan fungsi dan fisiologis, secara umum albumin di dalam
tubuh mempertahankan tekanan onkotik plasma dan sintesis albumin
hanya terjadi di hepar. Pada orang sehat kecepatan sintesis albumin
adalah 194 mg/kg/hari (12-25 gram/hari). Pada keadaan normal hanya 20-
30% hepatosit yang memproduksi albumin (Evans, 2013). Tingkat
perpaduan albumin beragam tergantung dengan kondisi nutrisi dan

penyakit seseorang peranan albumin terhadap tekanan onkotik plasma
rnencapai 80% yaitu 25 mmHg. Albumin mempunyai konsentrasi yang
tinggi dibandingkan dengan protein plasma lainnya, dengan berat molekul
66,4 kDa lebih rendah dari globulin serum yaitu 147 kDa, tetapi rnasih
mempunyai tekanan osmotik yang bermakna. Efek osmotik ini
memberikan 60% tekanan onkotik albumin. Sisanya 40% berperan dalam
usaha untuk mempertahankan intravaskular dan partikel terlarut yang
bermuatan positif. Secara detil fungsi dan peran albumin dalam tubuh
adalah seperti yang akan dipaparkan berikut: (Zhou T, 2017).
2.3.3 Distribusi, Degradasi dan Eksresi Albumin
Konsentrasi albumin tertinggi terdapat di dalam sel hati, yaitu
berkisar antara 200-500 mcg/g jaringan hati. Adanya albumin di dalam
plasma (kompartemen intravaskuler) ditransfer melalui salah satu dari dua
cara yaitu:
a. langsung dari dinding sel hati ke dalam sinusoid.
b. melalui ruang antar sel hati dan dinding sinusoid kemudian ke saluran
limfe hati yaitu duktus torasikus dan akhirnya ke dalam kompartemen
intravaskuler. Hanya albumin dalam plasma (intravaskuler) yang
mempertahankan volume plasma dan mencegah edema, sedangkan
albumin ekstravaskuler tidak berperan. (Peters TJ, 2014).
Degradasi albumin total pada orang dewasa dengan berat 70 kg
adalah sekitar 14 gram/hari atau 5% dan pertukaran protein seluruh
tubuh per hari, albumin dipecah di otot dan kulit sebesar 40-60%, di hati

15%, ginjal sekitar 10%, dan 10% sisanya merembes ke dalam saluran
cerna melalui dinding lambung. Produk degradasi akhir berupa asam
amino bebas. (Evans, 2013).
Pemberian preparat albumin tidak diekskresi oleh ginjal. Pada
keadaan sehat ekskresi albumin melalui ginjal relatif tidak penting.
Penyakit ginjal dapat mempengaruhi degradasi dan sintesis. Bila
kecepatan hilangnya albumin meningkat, sintesis albumin akan
meningkat
2.3.4 Eksresi Albumin
Pemberian preparat albumin tidak diekskresi oleh ginjal. Pada
keadaan sehat ekskresi albumin melalui ginjal relatif tidak penting.
Penyakit ginjal dapat mempengaruhi degradasi dan sintesis. Pada sindrom
nefrotik, albumin plasma dipertahankan dengan menurunkan degradasi
apabila kehilangan albumin 100 mg/kg BB/hari, tetapi bila kecepatan
hilangnya albumin meningkat, sintesis albumin akan meningkat lebih dan
400 mg/kg BB/hari. (Evans, 2013).
2.3.5 Albumin dan Sepsis
Sepsis merubah distribusi albumin antara bagian intravaskular dan
ekstravaskular. Terdapat juga perubahan pada tingkat perpaduan dan
degradasi protein. Konsentrasi serum albumin akan berkurang, sering
secara dramatis, dari awal masa penyakit kritis. Perubahan distribusi pada
penyakit kritis berhubungan dengan peningkatan kebocoran pembuluh
kapiler. Hal ini terjadi pada sepsis dan setelah stress operasi besar. Hal ini

termasuk disfungsi pembatas endotelia yang menghasilkan kebocoran
saluran kapiler dan kehilangan protein, inflamasi sel dan volume besar
cairan kedalam ruang insterstitial. Tingkat escape transcapillary yang
normal untuk peningkatan albumin adalah sampai 300% pada pasien
dengan shock .(Ranzani OT, 2013, Kim HM, 2015).
Berdasarkan pemaparan teori di atas ini kami menduga bahwa
rasio CRP / albumin dapat di gunakan sebagai biomarker prognosis
mortalitas pada pasien dengan sepsis atau renjatan septik. Dan kematian
yang tinggi dan prognosis yang buruk terlihat pada pasien dengan rasio
CRP / albumin > 2 mg/dl. .(Ranzani OT, 2013, Kim HM, 2015).
2.3.6 Metode Pemeriksaan Albumin
Metode Brom Cresol Green (BCG).
Prinsip pemeriksaan albumin dengan metode BCG yaitu serum di
tambahkan pereaksi. Albumin akan berubah warna menjadi hijau,
kemudian di periksa pada spekrofotometer. Intensitas warna hijau ini
menunjukkan kadar albumin dalam serum. (Muray RK, 2016).
Metode Biuret
Prinsip penetapan kadar albumin dalam serum dengan
menggunakan metode Biuret adalah pengukuran serapan cahaya
kompleks berwarna ungu dari albumin yang bereaksi dengan pereaksi
Biuret dimana yang membentuk kompleks adalah protein dengan ion Cu

2+
yang terdapat dalam pereaksi Biuret dalam suasana basa. Semakin
tinggi intensitas cahaya yang di serap oleh alat maka semakin tinggi pula

kandungan protein yang terdapat dalam serum tersebut. (Muray RK, 2016)
2.4. Trombosit
2.4.1 Definisi
Trombosit dihasilkan dari sitoplasma megakariosit (berukuran
80-150 μm). Megakariosit dapat dijumpai di sumsum tulang dan setiap
megakariosit dapat menghasilkan sekitar 2,000 trombosit. Megakariosit
berasal dari stem cell pluripotensial. Proses perubahan megakariosit
menjadi trombosit harus melewati proliferasi dari progenitor menjadi
poliploidisasi (endoreduplikasi nuklear) dan sampai pada maturasi
sitoplasma dan pembentukan trombosit. Volume rata-rata trombosit
berkisar 7-8 fL dan trombosit memiliki diameter 2-3 µm. (Turgeon, 2015).
2.4.2 Gangguan Trombosit dalam sepsis
Sistem hemostasis dipertahankan oleh interaksi antara sel endotel,
protein koagulasi,dan trombosit sebagai tiga unsur utama untuk menjaga
fluiditas darah pada keadaan normal. Pada keadaan cedera, ketiga unsur
utama tersebut bekerjasama dalam sistem koagulasi. Sel endotel
merupakan lapisan dalam pembuluh darah yang non trombogenik.8
Fungsi sel endotel dalam sistem hemostasis antara lain mensintesis tissue
factor (TF), Trombosit merupakan sel yang sangat berperan pada proses
koagulasi. Trombosit berinteraksi dengan komponen matriks ekstrasel
disaat terjadinya cedera sehingga terbentuk platelet plug sebagai penutup
lesi pembuluh darah. Trombosit yang teraktivasi juga menghasilkan
berbagai agonis trombosit yang memperantarai kontraksi otot polos

sehingga terjadi vasokonstriksi.
Pada sepsis terjadi trombositopenia pada pasien berat. Faktor
utama yang menyebabkan penurunan jumlah trombosit pada sepsis
adalah produksi trombosit yang terganggu, peningkatan pemakaian
maupun destruksi, atau sekuestrasi trombosit di limpa.
Sepsis berat sering dihubungkan dengan keadaan prokoagulan
dan keadaan konsumtif sekunder dari trombositopenia, seperti DIC yang
menunjukan suatu proses kelainan hemostasis ekstrim yang terus
berlanjut pada pasien dengan sepsis. (Venkata et al., 2013). Trombosit
merupakan sel pertama yang memberikan respon pada peradangan dan
memiliki peran penting dalam meregulasi respon host terhadap infeksi
yang terjadi melalui aktivasi trombosit oleh bakteri. (Cox et al., 2014).
Respon proinflamasi terhadap sepsis akan menyebabkan
aktivasi sistem koagulasi dengan penghambatan mekanisme antikoagulan
dan fibrinolisis. Sebagai akibatnya, produk fibrinolitik dan fibrinogen
dikonsumsi, clot terbentuk dan perdarahan yang bermanifestasi sebagai
DIC. (Ates et al., 2015) Selain terjadi gangguan dalam proses koagulasi
darah, mikrotrombi juga dapat terjadi sebagai akibat dari aktivasi trombosit
dan dapat menyebabkan kerusakan organ. (Park et al., 2016).
2.5. Kreatinin
2.5.1 Definisi
Kreatinin adalah produk akhir metabolisme kreatin.Kreatinin
sebagai besar dijumpai di otot rangka, tempat zat terlibat dalam

penyimpanan energy sebagai keratin fosfat.Dalam sintesis ATP (Adenisin
Tri Phospat) dari ADP (Adenosin Diphospat), kreatin fosfat diubah
menjadi kreatin dengan kataliasi enzim keratin kinase. Seiring dengan
pemakaian energi , Sejumlah kecil diubah secara irreversible menjadi
kreatinin, yang dikeluarkan dari sirkulasi oleh ginjal. (Sumantri, 2013).
2.5.2 Peningkatan Kreatinin pada Sepsis
Sepsis mempunyai angka mortalitas yang tinggi. Penyebab
kematian pada pasien sepsis disebabkan karena terjadi multiple organ
dysfunction syndrome (MODS) dan salah satu organ yang mungkin
terkena adalah ginjal. Untuk memantau adanya disfungsi ginjal, salah
satunya adalah dengan memantau peningkatan serum kreatinin.
Hipoperfusi tampaknya merupakan mekanisme yang utama terjadinya
gagal ginjal pada keadaan sepsis , yang di manifestasikan sebagai oliguria
, azotemia dan sel – sel peradangan pada urinalisis. Jika gagal ginjal
berlangsung berat atau ginjal tidak mendapatkan perfusi yang memadai ,
maka selanjutnya terapi penggantian fungsi ginjal , misalnya hemodialisis
di indikasikan.(Park et al., 2016).
2.6. Bilirubin
2.6.1 Definisi
Bilirubin adalah pigmen kristal berbentuk jingga ikterus yang
merupakan bentuk akhir dari pemecahan katabolisme heme melalui
proses reaksi oksidasi-reduksi. Bilirubin berasal dari katabolisme protein
heme, dimana 75% berasal dari penghancuran eritrosit dan 25% berasal

dari penghancuran eritrosit yang imatur dan protein heme lainnya seperti
mioglobin, sitokrom, katalase dan peroksidase. Macam-macam Bilirubin :
((Sumantri, 2013).
2.6.2 Bilirubin pada sepsis
Hati diduga mempengaruhi mekanisme metabolik dan pertahanan
penjamu selama sepsis. Organ ini secara aktif mengatur proses-proses
inflamatorik dengan menyaring, menginaktivasi, dan membersihkan
bakteri, produk-produk bakteri (misalnya endotoksin), zat-zat vasoaktif,
dan mediator-mediator inflamasi. Hati yang terstimulasi sendiri
memproduksi dan melepaskan berbagai macam sitokin, lipid bioaktif, dan
protein-protein fase akut dalam jumlah besar.
Disfungsi hepatik awal timbul pada beberapa jam pertama sepsis
dan terkait dengan hipoperfusi hepatosplanik. Gangguan ini dapat
menyebakan peningkatan akut penanda-penada biologis kerusakan hati
(transaminase, dehidrogenase laktat, bilirubin). Meskipun demikian,
biasanya dapat dipulihkan secara cepat dengan terapi suportif adekuat.
Proses ini dikarakteristikan dengan kerusakan struktural dan fungsional
serta dapat bertanggung jawab terhadap bertambahnya bakteri,
endotoksin dan molekul-molekul inflamatorik yang dapat memicu atau
mempertahanakan terjadinya kerusakan organ multiple. (Sumantri, 2013)
Disfungsi hepatik awal dan lanjut terkait dengan perubahan global
dan mikrosirkulasi perfusi hati. Sepsis dapat menyebabkan perubahan
besar pada peredaran darah mikrosirkulasi pada semua organ splanknik

yang tidak dapat diprediksikan dari perubahan aliran darah regional atau
sistemik. Redistribusi peredarah darah intrahepatik akan mengalirkan
darah menjauhi pembuluh darah yang terkontraksi menuju kepembuluh
darah yang terdilatasi, menyebebkan terjadinya penurunan daerah total
sinusoidal yang terperfusi. Sel endotel sinusoidal (SES) dan sel kupffer
(SK) membentuk kontak garis utama untuk bakteri, produk bakterial dan
debris mikrobial yang dihantarkan oleh darah portal dan arteri hepatika.
Respon mikrovaskular hepar terhadap zat-zat ini berkorelasi dengan
keadaan aktivasi, jumlah dan distribusi SK didalam lobulus hepar. Setelah
terstimulasi sel kuffer melepaskan berbagai macam mediator-mediator
inflamatorik, toksik, dan vasoaktif yang semuanya dapat menyebabkan
kerusakan jaringan baik secara langsung maupun tidak langsung.
(Sumantri, 2013).
2.7. Skor SOFA
Pada beberapa tahun terakhir ini telah dikembangkan beberapa
model penilaian untuk menggambarkan tingkat keparahan penyakit pada
pasien yang dirawat di ruang intensif atau untuk meramalkan outcomedari
perawatan intensif.Sebagai contohnya adalah Sepsis-related Organ
Failure Assessment, yang kemudian dikenal dengan Sequential Organ
Failure Assessment (SOFA) dan diperkenalkan pada tahun 1994.
Tujuannya adalah untuk menilai keparahan penyakit berdasarkan derajat
disfungsi organ secara serial setiap waktu. Meskipun sistem penilaian
tingkat keparahan penyakit seperti Acute Physiology and Chronic Health

EvaluationII (APACHE II) dan Simplified Acute Physiology ScoreII (SAPS
II)didasarkan atas perawatan 24 jam pertama di UPI,sistem penilain
Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) mencatat waktu
serangkaian kondisi pasien secara keseluruhan.(Vincent dkk, 2014).
Sistem penilaian SOFA pertama kali dikembangkan melalui
konsensus di Paris, Prancis tahun 1994.Pada mulanya sistem penilaian ini
digunakan untuk menilai pasien sepsis, namun telah divalidasi dan dapat
digunakan pada kelompok populasi lainnya.Enam sistem organ (respirasi,
kardiovaskular, ginjal, hati, sistem saraf pusat, dan koagulasi) dipilih
berdasarkan telaah dari literatur dan setiap fungsi diberi nilai dari 0 (fungsi
normal) hingga 4 (sangat abnormal), yang memberikan kemungkinan
penilaian dari 0 sampai 4.Penilaian SOFA tidak hanya dinilai pada hari
pertama saja, namun dapat dinilai harian dengan mengambil nilai yang
terburuk pada hari tersebut. Variabel parameter penilaian dikatakan ideal
untuk menggambarkan disfungsi atau kegagalan organ sebagai berikut:
(Vincent dkk,2014)
a. Objektif
b. Sederhana, mudah disediakan namun juga harus reliabel
c. Diperiksa rutin di setiap institusi
d. Spesifik untuk menilai fungsi organ yang diinginkan
e. Variabel kontinu
f. Independen untuk jenis pasien
g. Independen terhadap intervensi terapeutik

Perubahan pada skor SOFA memberikan nilai prediktif yang tinggi.
Pada studi prospektif dari 352 pasien di unit perawatan intensif,
peningkatan skor SOFA selama 48 jam pertama perawatan memberikan
mortalitas paling sedikit 50%, sementara penurunan skor SOFA
memberikan mortalitas hanya 27%.Tujuan utama dari penggunaan sistem
skor kegagalan fungsi organ adalah untuk menggambarkan urutan dari
komplikasi, bukan untuk memprediksi mortalitas.Meskipun
demikian,kegagalan fungsi organ dikatakan mempunyai hubungan dengan
kematian (Vincent et al., 2014)
Tabel 2.7 Sistem Penilaian Sequential Organ Failure Assessment

(SOFA)
Penilaian SOFA
Variabel
0 1 2 3 4
Respirasi
PaO2/FiO2 > 400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200 ≤ 100
mmHg
Koagulasi
Platelet, x > 150 ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20
103/µL
Liver
Bilirubin, < 1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 > 12,0
mg/dL

Kardiovaskular Dopamin >
Dopamin ≤ Dopamin >
Hipotensi 15,
5 atau 5, adrenalin
(dosis Tidak ada MAP < 70 adrenalin >
dobutamin ≤ 0,1 atau
dalam hipotensi mmHg 0,1 atau
(dosis norepinefri
µg/kg/menit norepinefri
berapapun) n ≤ 0,1
) n > 0,1
Sistem saraf
pusat
15 13-14 10-12 6-9 <6
Glasgow
Coma Scale
Ginjal
Kreatinin,
mg/dL atau 3,5-4,9 atau > 5,0 atau <
< 1,2 1,2-1,9 2,0-3,4
urine < 500 200
output,
mL/24 jam
Disfungsi organ dapat diidentifikasi sebagai perubahan akut pada
skor total SOFA ≥2 sebagai konsekuensi dari adanya infeksi.Skor SOFA
meliputi 6 fungsi organ yaitu respirasi, koagulasi, liver, kardiovaskular,
sistem saraf pusat, dan ginjal yang masing-masing memiliki tingkatan nilai
0 sampai 4. Skor SOFA 0-1 tidak menunjukkan risiko mortalitas pada
populasi rumah sakit umum yang dicurigai terkena infeksi, ≥2
mencerminkan risiko mortalitas 10% pada populasi rumah sakit umum
yang dicurigai terkena infeksi, < 9 mencerminkan risiko mortalitas33%
pada populasi rumah sakit umum yang dicurigai terkena infeksi, dan > 11
mencerminkan risiko mortalitas95% pada populasi rumah sakit umum

yang dicurigai terkena infeksi. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa
semakin tinggi skor SOFA, maka outcome pada pasien akan semakin
buruk (Vincent dkk, 2014).
Tabel 2.8 Aplikasi Faktor Risiko Skor SOFA
Aplikasi Faktor Risiko

Skor Mortalitas (Rumah Sakit)
0-1 ---
2 10%
<9 33%
>10 95%
Sumber : Yang Y et al, 2016

2.8 Kerangka Teori
INFEKSI : bakteri, virus,

jamur jamur, etc
Respon Inflamasi
Makrofag Aktivasi Sistem Imun Sel T dan Sel B
Aktivasi Platelet Aktivasi TNF alpha

koagulasi activasi tromboksan, IL-1, IL-6,
dan system A2, NO dsb
komplement prostaglandin
, tissue factor , leuktorien
HEPAR
dan sistim
fibrinolitik
CRP
KERUSAKAN ENDOTHEL
PLASMA LEAKAGE
HIPOALBUMINEMIA

2.9 Kerangka Konseptual
CRP
SEPSIS Mortalitas
ALBUMIN
VARIABEL BEBAS
VARIABEL TERIKAT

BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
3.1. Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan studi observasional dengan metode
pengumpulan data secara kohort – prospective untuk menilai rasio
CRP/ Albumin pada pasien sepsis.
3.2. Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan di Laboratorium Departemen Patologi
Klinik FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan bekerjasama dengan
Departemen Anestesiologi & Terapi Intensif FK USU/RSUP H.
Adam Malik Medan, mulai bulan April 2018 - Juni 2018.
3.3. Populasi Penelitian
Populasi terjangkau penelitian ini adalah pasien penderita
sepsis yang dirawat di ICU RSUP H. Adam Malik Medan mulai
bulan April 2018 - Juni 2018. Subjek penelitian adalah pasien
penderita sepsis yang dirawat di ICU RSUP H. Adam Malik Medan ,
serta telah memenuhi kriteria inklusi. Pengumpulan subjek
penelitian dihentikan bila jumlah sampel telah tercapai
3.4. Sampel Penelitian
3.4.1. Cara pengambilan sampel penelitian
Pengambilan sampel dilakukan secara konsekutif terhadap
semua populasi terjangkau yang memenuhi kriteria penelitian.

3.4.2. Besar sampel
Digunakan rumus besar sampel untuk uji korelasi . Besar
sampel ditentukan dengan rumus:
n
Z (1 / 2 ) Po (1  Po )  Z (1  ) ) Pa (1  Pa )  2
Po  Pa 2
dimana :
Z (1 / 2) = deviat baku alpha. utk  = 0,05 maka nilai baku normalnya 1,96
Z (1  ) = deviat baku betha. utk  = 0,10 maka nilai baku normalnya 1,282
P0 = proporsi penderita sepsis berat = 0,63
Pa = perkiraan proporsi penderita sepsis yang diteliti, sebesar = 0,78
P0  Pa = beda proporsi yang bermakna ditetapkan sebesar 0,15
Menurut rumus di atas maka diperlukan sampel minimal sebanyak 30
sampel.
3.5. Kriteria Penelitian
3.5.1 Kriteria inklusi
1. Usia > 18 tahun dan < 65 tahun.
2. Penderita sepsis kriteria Menurut Surviving Sepsis Campaign:
International Guidelines for Management of Severe Sepsis and
Septic Shock: 2016 yang di rawat di RSUP H.Adam Malik Medan.
3. Bersedia mengikuti penelitian.

3.5.2 Kriteria eksklusi
1. Pasien dengan keganasan.
2. Pasien yang mendapat transfusi albumin
3.6 Identifikasi Variabel
3.6.1 Variabel bebas
1. Sepsis
2. CRP
3. Albumin
3.6.2 Variabel terikat
1 Mortalitas
3.7 Definisi Operasional
No Variabel Defenisi Operasional

1 Sepsis Menurut Surviving Sepsis Campaign:
International Guidelines for Management of
Severe Sepsis and Septic Shock: 2016, Sepsis
merupakan keadaan disfungsi organ yang
mengancam jiwa dimana terjadi disregulasi
respon tubuh terhadap infeksi. Secara klinis
dapat di jabarkan bahwa disfungsi organ terdapat
peningkatan skor sequential organ failure
assesment (SOFA) > 2 poin atau lebih yang
berhubungan dengan peningkatan resiko
kematian dirumah sakit >10 %.(SSC 2016).
2 CRP C Reaktive Protein merupakan protein fase akut
yang merupakan Respon awal tubuh terhadap

infeksi, inflamasi, ataupun kerusakan jaringan.
(CRP) yang meningkat secara nyata sebagai
respons terhadap infeksi.( (Pepys MB,.2013)
3 Albumin Albumin adalah merupakan protein fase akut
negative.Berdasarkan fungsi dan fisiologis,
secara umum albumin di dalam tubuh
mempertahankan tekanan onkotik plasma.
Sintesis albumin hanya terjadi di hepar. (Apelgren
KN, 2014).
4 Skor Sofa Skor SOFA adalah suatu sistem scoring untuk
menentukan beratnya penyakit di perawatan
intensif dan memperkirakan resiko kematian pada
populasi penyakit kritis. Skor SOFA meliputi :
Respirasi (PaO2/Fi O2,mmHg)
Koagulasi (Trombosit,103 /µL)
Hati (Bilirubin, mg/dl)
Kardiovaskular (Hipotensi,mmHg)
Sistem saraf Pusat (GCS)
Ginjal (Kreatinin, mg/dL dan produksi urin,
ml/hari)
Jika skor SOFA > 2 resiko kematian di rumah
sakit > 10 % dan jika skor SOFA < 9 maka resiko
kematian di rumah sakit adalah > 35 %.
5 Prediktor Skor SOFA > 11 mempunyai angka mortalitas >
Mortalitas 90% dan penurunan skor ini dalam 48 jam
berhubungan dengan menurunnya angka
mortalitas sebesar 6% dan jika skor ini tidak
berubah atau cendrung terjadi peningkatan maka
angka kematian meningkat 37% pada skor awal
2-7 dan 60% jika skor awal 8-11.(Safari dkk,2016)

3.8 Cara Kerja
3.8.1 Pengambilan sampel
1. Penelitian dilakukan di RSUP Haji Adam Malik Medan.
Sampel dipilih secara konsekutif dan memenuhi kriteria
inklusi.
2. Subjek penelitian diberi penjelasan tentang tujuan penelitian
dan manfaat penelitian tersebut, maka subjek penelitian
tersebut diberi penjelasan untuk mengisi surat persetujuan
mengikuti penelitian atau inform consent.
3. Dilakukan pemeriksaan crp, albumin, analisa gas darah,
bilirubin, kreatinin dan trombosit pada hari pertama
4. Pada hari pertama dihitung skor SOFA pasien
5. Dilakukan pemeriksaan crp, albumin, analisa gas darah,
bilirubin, kreatinin dan trombosit pada hari ketiga
6. Pada hari ketiga dihitung skor SOFA pasien
7. Sampel yang dibutuhkan untuk pemeriksaan tersebut adalah
serum darah pasien dan darah arteri. Pengambilan sampel
darah pasien untuk pemeriksaan yaitu CRP ,Albumin,
Bilirubin, Kreatinin, Trombosit dan Analisa gas darah.
8. Pengambilan sampel darah untuk mendapatkan serum
dilakukan sebagai berikut:
 Vakutainer pemeriksaan dibuat identitas pasien untuk
mencegah terjadinya kesalahan.

 Pasang torniquet/pengebat pada lengan bagian atas
pasien dan mintalah pasien untuk mengepal
tangannya.
 Bersihkan vena yang hendak diambil dengan kapas
yang telah di beri alkohol 70%, biarkan kering.
 Tusuk vena secara perlahan-lahan dengan venoject
 Tarik penghisap venoject dengan volume darah 5 cc
untuk dewasa, lalu suruh pasien melepas kepalan
tangannya dan diikuti dengan melepas pengebat.
 Cabut venoject dari vena diiringi dengan letakkan
kapas alkohol pada bekas tusukan dan diberi plester.
 Cabut tutup jarum venoject lalu tusuk secara vakum
kedalam tabung vakutainer.
 Sampel darah tersebut kemudian disentrifugasi
dengan kecepatan 3500 rpm selama 10 menit..
 Serum yg memenuhi syarat harus tidak kelihatan
merah/keruh (lipemik).
 Cairan yang paling atas berwarna kuning bening
disebut serum.
 Serum tersebut dipisahkan untuk pemeriksaan CRP
dan Albumin
 Serum dapat disimpan pada suhu 2 - 8º C dan dapat
bertahan selama 7 hari. Jika di simpan pada suhu -20º

C, dapat bertahan selama 2 bulan di dalam freezer,
atau pada suhu -80º C dapat bertahan selama 6
bulan.
3.8.2 Pengolahan dan pemeriksaan sampel
3.8.2.1 Pemeriksaan Nilai CRP (C – Reaktif Protein)
Prinsip Pemeriksaan
Berdasarkan reaksi immunofluorensen (ELISA) terjadi reaksi
antigen dan antibody yang membentuk kompleks imun, yang
di label oleh fluoresens
Cara Pemeriksaan :
Bahan : Serum, whole blood, darah kapiler
Alat : ICHROMA 2 Analyzer
Cara Kerja :
1. Ambil 15 ul serum dengan mikropipet dan masukkan
ke kuvet.
2. Serum yang ada di kuvet, masukkan ke tabung buffer
3. Kocok sebanyak 10 x
4. Buang 2 tetes
5. Teteskan 2 tetes ke dalam catridge dan inkubasi 3
menit
6. Masukkan catridge ke dalam alat.
Untuk pemantapan kualitas CRP di gunakan Boditech CRP kontrol
Lot. NO. CRCOO08. Kontrol harus segera digunakan sebelum melakukan

pemeriksaan untuk memastikan kualitas reagen tidak berubah. Kalibrasi
juga bisa diperiksa dengan menggunakan kontrol ini.Hasil pemeriksaan
tidak dapat divalidasi jika nilai kontrol keluar dari batas nilai yang
ditentukan. Dengan demikian, pemeriksaan sampel harus diulang kembali.
Gambar 6. Ichroma II Analyzer
Gambar 7. Cara Penggunaan Ichroma II Analyzer

3.8.2.2 Pemeriksaan Albumin
Kadar albumin di dalam serum (kuantitasi) di periksa dengan
bromcresol green method, menggunakan ARCHITECT PLUS C1 4100
dengan prinsip spekrofotometri. Pada pH 4,1 albumin yang mempunyai
sifat – sifat kationik akan berikatan dengan bromcresol green (BCG), suatu
molekul anionic yang dapat memberikan perubahan warna (anionic
dyestuff) menjadi bentuk kompleks blue – green. Intensitas warna blue –
green yang terbentuk, secara proporsional berbanding lurus dengan
konsentrasi albumin dalam serum, dan dapat di deteksi dengan
pemeriksaan spektrofotometri pada panjang gelombang 628 nm. Untuk
pemantapan kualitas albumin di gunakan Kontrol Multichem S Plus
(Assayed), Lot. NO. 15503161, Technopath, Ballina,co. Tipperary, Ireland
dan untuk kalibrasi menggunakan Multiconstituent Cal, Lot.NO. 81708-1.
Abbot Park, IL 60064, USA untuk kalibrasi.
Kontrol harus segera digunakan sebelum melakukan pemeriksaan
untuk memastikan kualitas reagen tidak berubah. Kalibrasi juga bisa
diperiksa dengan menggunakan kontrol ini.Hasil pemeriksaan tidak dapat
divalidasi jika nilai kontrol keluar dari batas nilai yang ditentukan. Dengan
demikian, pemeriksaan sampel harus diulang kembali.
3.8.2.3 Pemeriksaan Trombosit
Pemeriksaan trombosit dengan menggunakan Sysmex XN-1000
dimana alat ini menggunakan prinsip kombinasi electric impedance dan
flow cytometry. Dengan alat ini jumlah sel-sel seperti trombosit akan

dibaca dengan dasar electric impedance, sedangkan flow cytometry
digunakan untuk menganalisa sel-sel dan partikel-partikel tersebut ketika
melewati flow cell yang sangat kecil. (Sysmex Corporation, 2014).
Flow cytometry merupakan metode dari mekanisme Hydro
Dynamic Focusing yang meningkatkan akurasi dan kemampuan
pengulangan untuk menghitung sel-sel. Sampel darah akan diaspirasi dan
diukur, lalu dilarutkan dan diwarnai. (Sysmex Corporation, 2014).
Pewarnaan yang digunakan oleh alat ini adalah pewarnaan polymethine
dan oxazine yang spesifik terhadap asam nukleat. Pewarna ini akan
mewarnai RNA dari trombosit.(Cremer et al., 2013)
Setelah diwarnai maka sel-sel darah akan melewati flow cell dan
suatu cahaya laser semikonduktor dengan panjang gelombang 633 nm
akan diemisikan ke sel-sel tersebut. Cahaya tersebut diemisikan secara
forward scattered dan side scattered yang akan ditangkap oleh photodiode
dan cahaya side fluorescent yang akan ditangkap oleh avalanche
photodiode. Cahaya ini akan diubah menjadi aliran listrik sehingga dapat
memperoleh informasi mengenai sel darah. Trombosit muda yang lebih
besar dan lebih berfluoresensi dari pada trombosit dewasa akan di-gate
oleh algoritme yang sudah diatur kemudian dijumlahkan. (Cremer et al.,
2013). Untuk pemantapan kualitas dilakukan dengan menjalankan
program kontrol pada Sysmex XN-1000i menggunakan bahan kontrol
berbentuk cair yang sudah siap pakai yang telah diketahui nilainya, yaitu
bahan kontrol rendah, normal, dan tinggi (Sysmex, 2014).

3.8.2.4 Pemeriksaan Bilirubin total
Pemeriksaan bilirubin total dengan menggunakan alat Automatic
Architect c 800 berdasarkan prinsip enzimatik dengan garam diazonium,
Metode tradisional untuk penetuan bilirubin dengan reagen diazo untuk
membentuk komponen berwarna azobilirubin. Reaksi diazo dapat
dipercepat dengan penambahan berbagai macam zat kimia. Total bilirubin
(terkonjugasi dan tidak terkonjugasi) berikatan dengan reagent diazo
dalam surfaktan untuk membentuk azobilirubin. Reaksi diazo dipercepat
dengan tambahan surfactan sebagai agen pelarut. Peningkatan
absorbansi pada 548 nm oleh azobilirubin berbanding langsung dengan
konsentrasi biirubin total. (Architect, 2016).
Untuk pemantapan kualitas dilakukan dengan pemeriksaan bahan
kontrol sebanyak level (normal dan abnormal) yang dijalankan setiap 24
jam.(Architect, 2016) R1 dan R2 yang belum dibuka stabil sampai tanggal
kedaluwarsa yang ditunjukkan pada botol bila disimpan pada 2oC sampai
8oC . Jangan membeku. (Architect, 2016) Setelah dibuka, pereaksi stabil
selama 21 hari di dalam alat. Untuk kestabilan yang optimal lepaskan
pereaksi dari alat dan simpan pada 2oC sampai 8oC di botol asli yang
tertutup rapat. (Architect, 2016). Nilai normal bilirubin total 0.2 – 1.2 mg/dL.
3.8.2.5 Pemeriksaan Kreatinin
Pemeriksaan kreatinin dengan menggunakan alat Automatic
Architect c 8000 berdasarkan prinsip kinetik alkaline pikrat. Pada ph alkali,
kreatinin dalam sampel bereaksi dengan picrate untuk membentuk

komplek kreatinin -picrate. Laju peningkatan absorbansi pada 500 nm
karena oleh pembentukan kompleks ini berbanding lurus dengan
konsentrasi kreatinin dalam sampel. (Architect, 2016). Untuk pemantapan
kualitas dilakukan dengan pemeriksaan bahan kontrol sebanyak 2 level
(normal dan abnormal) yang dijalankan setiap 24 jam. (Architect, 2016).
3.8.2.6 Pemeriksaan Tekanan Oksigen Arteri (PaO2)
Pemeriksaan Tekanan oksigen arteri dengan menggunakan alat
GEM Premier 3500 dengan prinsip pemeriksaan electrokimia dimana
sample yang diambil melalui probe akan masuk kesetiap sample sel
secara bergiliran dimana gas sample akan dibandingkan dengan gas
standar melalui pemencaran sistem infra red dimana akan menghasilkan
perbedaan panjang gelombang yang akan dikonversi receiver menjadi
signal analog (Prosedur GEM 3500, 2005)
Cara Kerja
1. nyalakan Alat GEM PREMIER 3500, Tekan GO
2. Hisapkan sample yang sudah dihomogenkan, Tekan OK
3. Tarik sampel yang yang dihisapkan tadi
4. Masukkan ID pasien, tekan OK
5. Tunggu hasil akan keluar dalam 54 detik, hasil kemudian diprint.
Intelligent Quality Manajemen (IQM®) digunakan sebagai
kontrol kualitas dan sistem penilaian. IQM® aktif dalam
mengontrol pemantapan kualitas dan dokumentasi semua
tindakan korektif. Digunakan tiga konfigurasi ampul yaitu :

GEM CVP 1 : pH rendah, pO2, dan pCO2 tinggi
GEM CVP 2 : pH tinggi, pO2, dan pCO2 rendah
Contril 9 : Level 2, 96 %
Verifikasi kalibrasi harus dilakukan setiap enam bulan, jika
ada perawatan atau penggantian utama dari setiap bagian
penting yang dapat mempengaruhi pengujian kinerja,
penggantian instrumen dan jika hasil kontrol menunjukkan
bahwa mungkin ada masalah. (Prosedur GEM 3500, 2005)
3.9 Pemantapan Kualitas
Pemantapan kualitas penting untuk mencegah terjadinya
kesalahan dalam pemeriksaan. Untuk itu sebelum melakukan
pemeriksaan perlu dilakukan persiapan yang cukup untuk menghindari
kesalahan dalam pemeriksaan. Prosedur yang harus diperhatikan
diantaranya adalah dimulai dari preanalitik, analitik dan postanalitik.
Pemantapan kualitas dilakukan setiap kali pada saat awal pemeriksaan
untuk menjamin ketepatan hasil pemeriksaan yang dikerjakan. Sebelum
dilakukan pemeriksaan harus dilakukan kalibrasii terhadap alat-alat yang
digunakan, agar penentuan konsentrasi zat dapat diketahui. Pemeriksaan
yang baik apabila test tersebut memenuhi syarat teliti, akurat dengan
batas nilai yang dikeluarkan oleh pabriknya. Ketepatan merupakan
prasyarat dari ketelitian.
Untuk pemantapan kualitas albumin di gunakan Kontrol Multichem
S Plus (Assayed), Lot. NO. 15503161, Technopath, Ballina,co. Tipperary,

Ireland dan untuk kalibrasi menggunakan Multiconstituent Cal, Lot.NO.
81708-1. Abbot Park, IL 60064, USA untuk kalibrasi.
Kontrol harus segera digunakan sebelum melakukan pemeriksaan
untuk memastikan kualitas reagen tidak berubah. Kalibrasi juga bisa
diperiksa dengan menggunakan kontrol ini.Hasil pemeriksaan tidak dapat
divalidasi jika nilai kontrol keluar dari batas nilai yang ditentukan. Dengan
demikian, pemeriksaan sampel harus diulang kembali.
Gambar 8. Quality Kontrol Albumin.
Sumber : Architect Plus C4100

Gambar 9. Kalibrasi Albumin
Sumber : Architect Plus C4100
Untuk pemantapan kualitas CRP di gunakan Boditech CRP kontrol
Lot. NO. CRCOO08. Kontrol harus segera digunakan sebelum melakukan
pemeriksaan untuk memastikan kualitas reagen tidak berubah. Kalibrasi
juga bisa diperiksa dengan menggunakan kontrol ini.Hasil pemeriksaan
tidak dapat divalidasi jika nilai kontrol keluar dari batas nilai yang
ditentukan. Dengan demikian, pemeriksaan sampel harus diulang kembali.
3.10 Masalah Etika (Ethical Clearance) dan Persetujuan Setelah
Penjelasan (Informed Consent)
Penelitian dilakukan setelah mendapat persetujuan (ethical
clearance) dari komite Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara Medan / RSUP. H. Adam Malik Medan.
Seluruh pasien yang bersedia ikut dalam penelitian ini memberikan

informed consent secara tertulis dari subjek penelitian atau diwakili oleh
pihak keluarga. Dalam memberikan persetujuan tersebut pasien
sebelumnya telah diberitahu akan makna, manfaat dan kemungkinan efek
samping yang tidak menyenangkan yang mungkin bisa terjadi.
3.11 Rencana Pengolahan dan Analisis Data
Analisa data dilakukan menggunakan software SPSS (Statistical
Package for Social Sciences, Chicago, IL, USA) untuk Windows.
Gambaran karakteristik pada subjek penelitian disajikan dalam bentuk
tabulasi dan dideskripsikan. Korelasi kadar CRP dan Albumin digunakan
uji korelasi Pearson bila data berdistribusi normal. Bila data tidak
berdistribusi normal, digunakan Spearman rank test. Semua uji statistik
dengan nilai p < 0,005 dianggap bermakna.
3.12 Perkiraan Biaya Penelitian
Pengadaan alat tulis Rp. 1.000.000
Pengadaan reagensia Rp. 15.000.000
Pengadaan alat – alat disposible Rp. 500.000
Pengolahan hasil statistik Rp. 1.000.000
Total Rp. 18.000.000

3.13 Jadwal Penelitian

3.15 Alur Penelitian
PASIEN MASUK
ICU
SEPSIS 2016
HARI - 1 CEK RASIO CRP / SKOR SOFA

ALBUMIN
HARI - 3 CEK RASIO CRP / SKOR SOFA

ALBUMIN
ANALISA STATISTIK
PREDIKSI
MORTALITAS

BAB IV
HASIL PENELITIAN
4.1 Karakteristik Subjek Penelitian
Penelitian dilakukan di Departemen Patologi Klinik FK USU / RSUP
H. Adam Malik Medan bekerjasama dengan Departemen Anestesiologi &
Terapi Intensif FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan. Penelitian dilakukan
selama 3 bulan sejak Mei 2018 sampai Juli 2018, terhadap 61 pasien yang
telah melalui proses inklusi dan eksklusi. Jumlah pasien yang menjadi
sampel penelitian sebanyak 58 pasien (30 laki-laki dan 28 perempuan). 3
pasien dikeluarkan dari penelitian karena pasien meninggal dunia kurang
dari 48 jam perawatan di ICU.
Dari 58 orang pasien sepsis yang ikut dalam penelitian, 30 orang
dari keseluruhan sampel adalah laki – laki (51,7 %) dan sisanya 28 orang
(48,3 %) adalah perempuan. Dari keseluruhan peserta penelitian memiliki
median usia 55,5 tahun. Usia termuda yaitu 16 tahun dan tertua yaitu 65
tahun. Dengan suku terbanyak adalah Batak 33 pasien (56,9%) dan Jawa
12 pasien (20,7%). (Tabel 4.1.1)
Tabel 4.1.1 Karakteristik Subjek Penelitian
Variabel n(%)
Jenis Kelamin
 Laki – laki (n%) 30 (51,7%)
 Perempuan (n%) 28 (48,3%)
Suku (n%)
 Batak 33 (56,9%)

 Jawa 12 (20.7%)
 Padang 5 (8,6%)
 Melayu 3 (5,2%)
 Karo 2 (3,4%)
 Mandailing 3 (5,2%)
Umur (Median / Min / Max) 55,5 / 18 / 65
Pada pengukuran awal di peroleh kadar minimum CRP hari
pertama dengan nilai minimum 23,37 mg/dl dan maksimum 285,12 mg/dl
dengan median 70,63 mg/dl. Sedangkan kadar minimum CRP hari ketiga
dengan nilai minimum 25,29 mg/dl dan maksimum 300 mg/dl dengan
median 89,60 mg/dl.
Kadar minimum Albumin hari pertama dengan nilai minimum 1,3
g/dl dan maksimum 3,8 g/dl dengan median 2,7 g/dl. Sedangkan kadar
minimum Albumin hari ketiga dengan nilai minimum 0,9 g/dl dan
maksimum 3,4 g/dl dengan median 2,5 g/dl.
Skor SOFA yang di dapatkan sangat bervariasi dengan nilai
minimum 1 dan maksimum 11 pada hari pertama dengan median 5,00.
Skor SOFA hari ketiga dengan nilai minimum 0 dan maksimum 12 dengan
median 3,00.
Rasio CRP/ Albumin hari pertama sangat bervariasi dengan nilai
minimum 7,79 dan maksimum 153,85 dengan median 25,53, sedangkan
rasio CRP/Albumin hari ketiga dengan nilai minimum 13,31 dan maksimum
333,33 dengan median 43,16. (Tabel 4.1.2)

Tabel 4.1.2 Karakteristik Pengukuran Awal
Variabel Median Min – Max

CRP H-1 70,63 23,37- 285,12
CRP H-3 89,60 25,29-300
Albumin H-1 2,7 1,3 - 3,8
Albumin H-3 2,5 0,9 - 3,4
Skor SOFA H-1 5,00 1 – 11
Skor SOFA H-3 3,00 0,0- 12,00
Rasio CRP/ Alb H-1 25,53 7,79 -153,85
Rasio CRP/ Alb H-3 43,16 13,31 - 333, 33
4.2. Analisis Hubungan Rasio CRP/Albumin Hari 1 Dan 3 dengan

Skor SOFA Hari 1 Dan 3
Uji statistic spearman correlation test menunjukkan rasio
CRP/Albumin hari pertama tidak terdapat hubungan yang signifikan
dengan skor SOFA hari pertama dengan (r = -0,062 dan p = 0,643).
Sedangkan rasio CRP/Albumin hari ketiga terdapat hubungan yang
signifikan dengan skor SOFA hari ketiga dengan (r = 0,528) dan (p =
0,000).(Tabel 4.1.3)
Tabel 4.1.3 Analisis Hubungan Rasio CRP/Albumin Hari 1 Dan 3

Dengan Skor SOFA Hari 1 Dan 3
Variabel r P value
Rasio CRP/ Albumin Hari-1
 Skor SOFA Hari – 1 -0,062 0,643
Rasio CRP/ Albumin Hari-3
 Skor SOFA Hari - 3 0,528 0,001

4.3 Analisis Kadar Rasio CRP/Albumin Hari 1 Dan 3 Pada Tiap
Tingkat Disfungsi Organ Yang Dinilai Dengan Skor SOFA.
Pada penelitian hari pertama, didapatkan 1 pasien tanpa disfungsi
organ, skor SOFA 1(0-1) dengan minimum 8,61 dan maksimum 8,61. 50
pasien mengalami disfungsi organ, skor SOFA 2 (2-7) dengan rasio
CRP/Albumin hari pertama minimum 7,70, maksimum 153,85 dan median
26,15. 7 orang pasien mengalami disfungsi, skor SOFA 3 (8-11) dengan
rasio CRP/Albumin hari pertama minimum 12,74, maksimum 44,48 dan
median 18,49.(Tabel 4.1.4 dan 4,1,5)
Tabel 4.1.4 Analisis Hubungan Skor SOFA Hari 1 Terhadap Rasio

Rasio CRP/Albumin Hari 1
Ratio CRP/Albumin H-1
VARIABEL n(%) Min Max Median
Skor SOFA HARI 1
1 (0-1) 1(1,7) 8,61 8,61 -
2 (2-7) 50(86,20) 7,79 153,85 26,15
3 (8-11) 7 (12,06) 12,74 44,88 18,49
Tabel 4.1.5 Analisis Hubungan Skor SOFA Hari 1 Terhadap Rasio

CRP/Albumin Hari 3
VARIABEL n(%) Ratio CRP/Albumin H-3
Min Max Median
Skor SOFA HARI 3
1 (0-1) 16(27,58) 13,31 156,25 24,61
2 (2-7) 33(56,89) 17,55 130,43 52,46
3 (8-11) 7(12,06) 37,68 333,33 99,33
4 (>11) 2(3,44) 33,61 166,23 99,91

Pada penelitian hari ketiga di dapatkan 16 pasien tanpa disfungsi
organ, skor SOFA 1(0-1) dengan rasio CRP/Albumin hari ketiga minimum
13,31, maksimum 156,25 dan median 24,61. 33 pasien yang mengalami
disfungsi organ, skor SOFA 2 (2-7) dengan rasio CRP/ Albumin hari ketiga
minimum 17,55 maksimum 130,43 dan median 52,46
7 orang pasien mengalami disfungsi organ, skor SOFA 3 (8-
11/12,06%) dengan rasio CRP/ Albumin hari ketiga minimum 37,68
maksimum 333,33 dan median 99,33. 2 orang pasien mengalami disfungsi
organ, skor SOFA 4 (>11) dengan rasio CRP/Albumin hari ketiga minimum
33,61 maksimum 166,23 dan median 99,91
Tabel 4.1.6 Analisis Perbandingan Skor SOFA Hari 1 dan Hari 3
Kategorik_Skor_Sofa_H3
0-1 2-7 8-11 >11 Total
Kategorik_Skor_ 0-1 1 0 0 0 1
Sofa_H1 N% 100.0% .0% .0% .0% 100.0%
2-7 14 31 5 0 50
N% 28.0% 62.0% 10.0% .0% 100.0%
8-11 1 2 2 2 7
N% 14.3% 28.6% 28.6% 28.6% 100.0%
Total 16 33 7 2 58
N% 27.6% 56.9% 12.1% 3.4% 100.0%
Pada perhitungan skor SOFA hari pertama, yang mempunyai skor
1 (0-1) terdapat 1 pasien atau 100% yang tidak mengalami disfungsi organ
pada hari ketiga. Skor SOFA 2 (2-7) terdapat 50 pasien, kemungkinan
untuk beresiko jatuh ke skor 4 (>11) pada hari ketiga adalah 0%.

Kemungkinan untuk beresiko jatuh ke skor 3 (8-11) pada hari ketiga
adalah 5 pasien atau 10%. Kemungkinan untuk beresiko jatuh ke skor 2
(2-7) pada hari ketiga adalah 31 pasien atau 62%. Kemungkinan untuk
beresiko jatuh ke skor 1(0-1) pada hari ketiga adalah 14 pasien atau 28.%.
Skor SOFA 3 8-11) terdapat 7 pasien, kemungkinan untuk
beresiko jatuh ke skor SOFA 4 (>11) pada hari ketiga adalah 2 pasien atau
28,6%. Kemungkinan untuk beresiko jatuh ke skor SOFA 3 (3-11) pada
hari ketiga adalah 2 pasien atau 28,6%. Kemungkinan untuk beresiko jatuh
ke skor SOFA 2 (2-7) pada hari ketiga adalah 2 pasien atau 28,6%.
Kemungkinan untuk beresiko jatuh ke skor SOFA 1(0-1) pada hari ketiga
adalah 1 pasien atau 14,3%.
Tujuan penjelasan table ini adalah kita dapat memprediksi berapa
% kemungkinan pasien sepsis yang di rawat di ICU RSUP.H.Adam Malik
Medan untuk jatuh kepada kondisi disfungsi organ yang lebih berat atau
berapa % kemungkinan mortalitas pasien sepsis yang di rawat
berdasarkan skor SOFA.
4.4 Hubungan Rasio CRP/ Albumin Hari 1 Dan 3 Dengan Komponen
Skor SOFA.
Korelasi unsur – unsur skor SOFA meliputi Respirasi (PaO2/
FiO2), sistem saraf pusat (GCS), Koagulasi (Trombosit), Hati (Bilirubin
Total, Ginjal (Kreatinin), dan Kardiovascular (MAP) dengan rasio CRP/
Albumin hari pertama dan ketiga di analisis dengan menggunakan
analasis korelasi Spearman. Berdasarkan analisis di dapatkan bahwa

sistem saraf pusat, sistem respirasi dan sistem ginjal merupakan organ
penting yang secara signifikan mempunyai korelasi terhadap peningkatan
rasio CRP/ Albumin. Sedangkan sistem respirasi, koagulasi, hati dan
kardiovascular tidak significant mempunyai korelasi terhadap
peningkatan rasio CRP/Albumin. (Tabel 4.1.7).
Tabel 4.1.7 Analisis Hubungan Rasio CRP/Albumin Hari 1 Dan 3
Dengan Unsur-Unsur Skor SOFA
Variabel r P value
Rasio CRP/ Albumin H-1 – PaO2 / FiO2 H-1 -0,201 0,131
Rasio CRP/ Albumin H-3 – PaO2 / FiO2 H-3 -0,352 0,007
Rasio CRP/ Albumin H-1 – GCS H-1 0,164 0,218
Rasio CRP/ Albumin H-3 – GCS H-3 -0,410 0,001
Rasio CRP/ Albumin H-1 – Trombosit H-1 -0,048 0,722
Rasio CRP/ Albumin H-3 – Trombosit H-3 -0,211 0,112
Rasio CRP/ Albumin H-1 – Bilirubin Total H-1 -0,103 0,441
Rasio CRP/ Albumin H-3 – Bilirubin Total H-3 -0,138 0,303
Rasio CRP/ Albumin H-1 – Kreatinin H-1 -0,179 0,179
Rasio CRP/ Albumin H-3 – Kreatinin H-3 0,278 0,035
Rasio CRP/ Albumin H-1 – MAP/Vasopresor H-1 -0,010 0,942
Rasio CRP/ Albumin H-3 – MAP/Vasopresor H-3 -0,214 0,106

BAB V
PEMBAHASAN
5.1 Karakteristik Subjek Penelitian.
Penelitian ini melibatkan 58 pasien sepsis yang memenuhi kriteria
penelitian yang terdiri atas laki-laki 30 orang (51,7%) dan perempuan 28
orang (48,3%). Sedangkan pada penelitian Kim HM dkk 2015 di dapatkan
laki-laki lebih banyak menderita sepsis jika di bandingkan dengan
perempuan sebanyak 352 pasien (52,54%). Usia pasien pada penelitian
ini bervariasi dengan populasi termuda 18 tahun dan tertua 65 tahun. Usia
rata 50,7 tahun. Berbeda dengan penelitian Kim HM dkk 2015 usia rata –
rata pasien sepsis yang ikut dalam penelitian dengan 65,0 tahun.
Kadar CRP pada penelitian ini, hari pertama berada pada kisaran
23,37 mg/dl - 285,12 mg/dl dengan median 70,63 mg/dl. Sedangkan Kadar
CRP hari ketiga dengan kisaran 25,29 mg/dl - 300 mg/dl dengan median
89,60 mg/dl. CRP meningkat jika ada proses inflamasi dan kadarnya
tergantung pada intensitas stimulus dan kecepatan sintesis. Kadarnya juga
bergantung pada keadaan patologis. Hanya intervensi yang berefek pada
proses inflamasi pada reaksi fase akut yang dapat mengubah kadar CRP.
Pada stimulus yang demikian intensnya dapat meningkatkan konsentrasi
CRP hingga 500 mg/l. Elevasi CRP Nampak jelas terlihat pada infeksi
invasive. Pavoa dkk 2013 menyebutkan bahwa pada SIRS rata-rata kadar
CRP 70 mg/l, sepsis 98 mg/l, sepsis berat 145 mg/l dan syok septic 173

mg/l. Berbeda dengan penelitian Ismawati dkk 2014 dengan hasil
pengukuran CRP di peroleh kisaran 6,0 mg/dl - 384 mg/dl dengan
139±102,8.
Kadar albumin pada penelitian ini, hari pertama dengan kisaran
1,3 g/dl-3,8 g/dl dengan median 2,7 g/dl. Sedangkan Kadar Albumin hari
ketiga dengan nilai kisaran 0,90 g/dl - 3,4 g/dl dengan median 2,5 g/dl.
Albumin serum bisa menjadi penanda jangka pendek dan jangka panjang,
penting untuk prognosis. Albumin merupakan protein fase akut, dengan
demikian tingkat hipoalbuminemia pada pasien sepsis berkorelasi dengan
intensitas respon inflamasi yang di picu oleh infeksi, malnutrisi sebelumnya
atau keduanya. Kadar albumin harus diartikan sebagai tingkat keparahan
dan dapat menjadi indikator kelemahan yang dapat diandalkan, kondisi
fisiologis yang di tandai dengan rendahnya cadangan fungsional,
kerentanan yang tinggi terhadap stressor dan hemostasis yang tidak stabil.
Berdeda dengan penelitian Farhad dkk 2016 di peroleh kadar albumin hari
pertama dengan nilai minimum 2,2 g/dl dan maximum 5,6 g/dl. Kadar
albumin hari ketiga dengan nilai minimum 2,0 g/dl dan maksimum 4,7 g/dl
Pada penilitian ini skor SOFA yang di dapatkan sangat
bervariasi dengan kisaran1-11 pada hari pertama dengan median 5,00.
Skor SOFA hari ketiga dengan nilai kisaran 0-12 dengan median 3,00.
SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) adalah sistem
pengkajian disfungsi / gagal organ akibat sepsis. Skor SOFA terdiri atas
penilaian 6 sistem organ, masing-masing organ mempunyai nilai antara 0

– 4 berdasarkan derajat disfungsinya.
Skor SOFA meliputi 6 fungsi organ yaitu respirasi, koagulasi,
liver, kardiovaskular, sistem saraf pusat, dan ginjal yang masing-masing
memiliki tingkatan nilai 0 sampai 4. Skor SOFA 0-1 tidak menunjukkan
risiko mortalitas pada populasi rumah sakit umum yang dicurigai terkena
infeksi, skor SOFA ≥2 mencerminkan risiko mortalitas 10% pada populasi
rumah sakit umum yang dicurigai terkena infeksi, skor SOFA < 9
mencerminkan risiko mortalitas 33% pada populasi rumah sakit umum
yang dicurigai terkena infeksi, dan skor SOFA > 11 mencerminkan risiko
mortalitas 95% pada populasi rumah sakit umum yang dicurigai terkena
infeksi. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa semakin tinggi skor
SOFA, maka outcome pada pasien akan semakin buruk.
Safari dkk 2016 melaporkan bahwa skor SOFA awal, tertinggi
dan skor SOFA rata-rata berhubungan dengan angka mortalitas dan dapat
di gunakan untuk menilai derajat disfungsi organ saat pertama kali masuk
ICU. Safari dkk 2016 juga menyebutkan bahwa skor SOFA > 11
mempunyai angka mortalitas > 90% dan penurunan skor ini dalam 48 jam
berhubungan dengan menurunnya angka mortalitas sebesar 6% dan jika
skor ini tidak berubah atau cendrung terjadi peningkatan maka angka
kematian meningkat 37% pada skor awal 2-7 dan 60% jika skor awal 8-11.
Pengukuran rasio CRP/ Albumin hari pertama sangat bervariasi
dengan nilai kisaran 7,79-153,85 dengan median 25,53, sedangkan rasio
CRP/Albumin hari ketiga dengan nilai kisaran 13,31-333,33 dengan

median 43,16. Penggunaan rasio antara CRP dan albumin akan
memberikan variable yang mampu menggabungkan informasi yang di
berikan oleh CRP dan Albumin ke dalam indeks yang berkorelasi positif
dengan infeksi, yaitu rasio yang lebih tinggi menunjukkan status
peradangan yang lebih tinggi.
Berbeda dengan penelitian Kim HM dkk 2015 dimana di peroleh
rasio CRP/Albumin 24 jam pertama saat perawatan ICU dengan rerata
5,29 dan standard deviasi 4,25. Dan rasio CRP/Albumin 72 jam perawatan
ICU dengan rerata 4,58 dan standard deviasi 4,15.
5.2 Analisis Hubungan Rasio CRP/Albumin Hari 1 Dan 3 dengan Skor
SOFA
Uji statistic spearman correlation test menunjukkan rasio
CRP/Albumin hari pertama tidak terdapat hubungan yang signifikan
dengan skor SOFA hari pertama dengan (r = -0,062 dan p = 0,643),
sedangkan rasio CRP/Albumin hari ketiga terdapat hubungan yang
signifikan dengan skor SOFA hari ketiga dengan (r = 0,528) dan (p =
0,000). Hasil penelitian ini berbeda dengan penelitian Ranzani dkk 2013
dimana kadar rasio CRP/ Albumin saat masuk ICU mempunyai hubungan
signifikan dengan (p= 0,005) Dan kadar rasio CRP/Albumin saat keluar
dari perawatan ICU juga menunjukkan hubungan yang signifikan dengan
(p=0,005).
Hal ini sejalan dengan konsep inflamasi dari sepsis dimana
secara fisiologis CRP adalah protein fase akut yang diproduksi oleh sel

hepatosit hati terutama dipengaruhi oleh Interleukin 6 (IL-6). CRP
merupakan marker inflamasi yang diproduksi dan dilepas oleh hati
dibawah rangsangan sitokin-sitokin seperti IL-6, Interleukin 1 (IL-1), dan
Tumor Necroting Factor α (TNF-α). Sintesa CRP di hati berlangsung
sangat cepat setelah ada sedikit rangsangan konsentrasi serum meningkat
diatas 5mg/L selama 6-8 jam dan mencapai puncak sekitar 24-48 jam.
Disaat yang sama akan terjadi kebocoran kapiler berupa
hipoalbuminemia yang berkorelasi dengan intensitas respon inflamasi
yang di picu oleh infeksi. Berbeda dengan hasil penelitian Kim HM dkk
2015 dimana kadar rasio CRP/Albumin 24 jam pertama perawatan ICU
menunjukkan hubungan yang signifikan dengan skor SOFA (p=0,001) dan
kadar rasio CRP/Albumin 72 jam perawatan ICU juga menunjukkan
hubungan yang signifikan dengan skor SOFA. (p=0,001).
Penggunaan rasio CRP/Albumin dan skor SOFA akan
memberikan variable yang menggabungkan informasi bahwa rasio
CRP/Albumin menggambarkan indeks yang berkorelasi positif dengan
infeksi, sedangkan skor SOFA memberikan variable informasi tentang
disfungsi organ. Yaitu rasio CRP/Albumin dan Skor SOFA yang tinggi akan
menunjukkan status inflamasi dan disfungsi organ yang lebih tinggi
5.3 Analisis Kadar Rasio CRP/Albumin Hari 1 Dan 3 Pada TiapTingkat
Disfungsi Organ Yang Dinilai Dengan Skor SOFA.
Pada penelitian hari pertama terdapat 1 pasien tanpa disfungsi
organ, skor SOFA 1(0-1) dengan minimum 8,61 dan maksimum 8,6. 50

pasien yang mengalami disfungsi organ dengan skor SOFA 2 (2-7). 7
orang pasien mengalami disfungsi organ dengan skor SOFA 3 (8-11) d.
Hal ini menunjukkan bahwa setiap perubahan satu skor SOFA akan
menyebabkan perubahan kadar rasio CRP/Albumin.
Hal ini sesuai dengan hasil penelitian Kim HM dkk 2015 dimana
setiap peningkatan satu point CRP akan di ikuti penurunan 1 point albumin
dan peningkatan 1 point skor SOFA. Safari dkk 2016 juga menyebutkan
bahwa skor SOFA > 11 mempunyai angka mortalitas > 90% dan
penurunan skor ini dalam 48 jam berhubungan dengan menurunnya angka
mortalitas sebesar 6% dan jika skor ini tidak berubah atau cendrung terjadi
peningkatan maka angka kematian meningkat 37% pada skor awal 2-7
dan 60% jika skor awal 8-11.
Pada penelitian hari ketiga di dapatkan 16 pasien tanpa
disfungsi organ dengan skor SOFA 1(0-1) dengan resiko kematian. 33
pasien yang mengalami disfungsi organ dengan skor SOFA 2 (2-7). 7
orang pasien mengalami disfungsi organ dengan skor SOFA 3 (8-11). 2
orang pasien mengalami disfungsi organ dengan skor SOFA 4 (>11).
5.4 Analisis Perbandingan Skor SOFA Hari 1 dan Hari 3
Pada perhitungan skor SOFA hari pertama, yang mempunyai skor
1 (0-1) terdapat 1 pasien atau 100% yang tidak mengalami disfungsi organ
pada hari ketiga. Skor SOFA 2 (2-7) terdapat 50 pasien, kemungkinan
untuk beresiko jatuh ke skor 4 (>11) pada hari ketiga adalah 0%.
Kemungkinan untuk beresiko jatuh ke skor 3 (8-11) pada hari ketiga

adalah 5 pasien atau 10%. Kemungkinan untuk beresiko jatuh ke skor 2
(2-7) pada hari ketiga adalah 31 pasien atau 62%. Kemungkinan untuk
beresiko jatuh ke skor 1(0-1) pada hari ketiga adalah 14 pasien atau 28.%.
Skor SOFA 3 8-11) terdapat 7 pasien, kemungkinan untuk
beresiko jatuh ke skor SOFA 4 (>11) pada hari ketiga adalah 2 pasien atau
28,6%. Kemungkinan untuk beresiko jatuh ke skor SOFA 3 (3-11) pada
hari ketiga adalah 2 pasien atau 28,6%. Kemungkinan untuk beresiko jatuh
ke skor SOFA 2 (2-7) pada hari ketiga adalah 2 pasien atau 28,6%.
Kemungkinan untuk beresiko jatuh ke skor SOFA 1(0-1) pada hari ketiga
adalah 1 pasien atau 14,3%. Yang Y dkk 2016 menyebutkan jika pasien
sepsis di ICU mendapatkan skor SOFA 0-1, maka disfungsi organ /
mortalitas hampir tidak ada, tetapi jika skor SOFA > 2 maka mortalitas
10%, skor SOFA <9 maka mortalitas 33% dan jika skor SOFA >10 maka
mortalitas >95%
5.5 Hubungan Rasio CRP/ Albumin Hari 1 Dan 3 Dengan Unsur –
Unsur Skor SOFA.
Pada penelitian ini juga menunjukkan adanya hubungan antara
rasio CRP/Albumin Hari pertama dan ketiga terhadap unsur – unsur Skor
SOFA yang meliputi Respirasi (PaO2/ FiO2), sistem saraf pusat (GCS),
Koagulasi (Trombosit), Hati (Bilirubin Total, Ginjal (Kreatinin), dan
Kardiovascular (MAP). Sehingga dari unsur – unsur ini di dapatkan nilai
skor SOFA yang akan menjadi salah satu prediktor outcome.

Hasil analisis hubungan disfungsi organ yang dominan terhadap
peningkatan rasio CRP/ Albumin adalah sistem respirasi, sistem saraf
pusat dan sistem ginjal. Hasil ini sama dengan hasil penelitian yang di
lakukan Yoon dkk 2018, bahwa organ yang sering mengalami disfungsi
organ adalah sistem respirasi, ginjal dan sistem saraf pusat. Hal ini di
sebabkan oleh disfungsi mikrosirkulasi yaitu terjadinya kerusakan endothel
yang di akibatkan oleh teraktivasinya sistem imun dengan antigen
sehingga terjadi pelepasan mediator – mediator inflamasi, dimana
mediator – mediator inflamasi ini akan menghasilkan sitokin – sitokin yang
akan merangsang aktivasi pembekuan darah yang akhirnya akan memicu
terjadi thrombosis di mikrosirkulasi sehingga menyebabkan perpindahan
aliran darah (shunting) dari daerah disfungsi mikrosirkulasi ke daerah
mikrosirkulasi yang masih baik sehingga terjadi gap pO2 antara anteri dan
vena mikrosirkulasi, sehingga menyebabkan hantaran oksigen tidak
mencukupi untuk kebutuhan metabolism paru, ginjal dan otak sehingga
terjadi penurunan fungsi paru, ginjal dan sistem saraf pusat pada pasien
sepsis yang di rawat di ICU. Penurunan fungsi paru,ginjal dan saraf pusat
juga dapat merefleksikan hipoksia jaringan (hipoperfusi) dan dapat di
gunakan untuk memprediksi prognosis serta respon terhadap terapi.
Pada penelitian ini terdapat hubungan yang lemah antara rasio
CRP/Albumin hari pertama dengan disfungsi sistem respirasi hari pertama
r = -0,201 dan p = 0,13 tetapi memiliki hubungan yang kuat pada hari
ketiga r= -0,352 dan p= 0,007. Sejalan dengan penelitian Antkowiak dkk

2017 mendapatkan bahwa pasien sepsis sering beresiko mendapatkan
acute lung injury (ALI) atau acute respiratory distress syndrome (ARDS)
yang berhubungan langsung dengan kegagalan respirasi. Semua
penyebab ARDS pada sepsis disebabkan gangguan membran alveolar-
kapiler (ACM). Dan proses ini memainkan peran kunci dalam
pengembangan ARDS yang diinduksi sepsis. Kerusakan membrane
alveolar-kapiler ini diinduksi oleh kaskade inflamasi yang local maupun
sistemik. Membran alveolar-kapiler sangat penting dalam mencegah aliran
darah plasma yang tidak terkontrol ke ruang udara dan juga berfungsi
mempertahankan pertukaran gas alveolar-kapiler.
CRP/Albumin hari pertama dengan disfungsi sistem koagulasi hari
pertama r = -0,048 dan p = 0,722 dan Demikian juga rasio CRP/Albumin
hari ketiga dengan disfungsi sistem koagulasi hari ketiga r= -0,211 dan p=
0,112. Teori menyebutkan bahwa penurunan trombosit pada sepsis
karena hiperkonsumsi trombosit akibat koagulasi intravascular diseminata
dan fagositosis megakariosit oleh monosit dan makrofag. Pada penelitian
yang dilakukan Boudjeltia dkk 2014 memperlihatkan bahwa penurunan
jumlah trombosit pada pasien sepsis lebih disebabkan karena disfungsi
endothel dan gangguan kapasitas fibrinolitik. Sebagai tambahan
Hipoalbuminemia dan peningkatan CRP juga terlibat pada cedera
endothel.

CRP/Albumin hari pertama dengan disfungsi sistem hati hari pertama r = -
0,103 dan p = 0,44. Tetapi rasio CRP/Albumin hari ketiga dengan disfungsi
sistem hati hari ketiga memiliki hubungan yang kuat r= -0,138 dan p=
0,303. Brain J dkk 2017 menyebutkan bahwa terjadi penekanan fungsi
hepatoselular pada awal sepsis yang tidak berhubungan dengan
penurunan perfusi hepatic tetapi berhubungan dengan peningkatan sitokin
proinflamasi TNF alpha. Kegagalan fungsi hati merupakan komplikasi yang
biasanya terjadi setelah disfungsi ginjal dan pulmonal..
CRP/Albumin hari pertama dengan disfungsi sistem ginjal hari pertama r =
-0,179 dan p = 0,179. Tetapi rasio CRP/Albumin hari ketiga dengan
disfungsi sistem ginjal hari ketiga memiliki hubungan yang kuat r= 0,278
dan p= 0,035. Menurut Tiwari dkk 2015 pada keadaan normal ginjal
merupakan organ penting untuk metabolisme intrarenal dan ekskresi urin.
Pada pasien sepsis dengan gagal ginjal akut dianggap karena nekrosis
tubular akut. Aliran darah ginjal, oksigenasi arterial dan konsentrasi
hemoglobin sangat penting untuk mempertahankan penghantaran oksigen
ginjal. Ektraksi oksigen renal biasa terganggu pada pasien dengan sepsis.
CRP/Albumin hari pertama dengan disfungsi sistem kardiovascular hari
pertama r = -0,010 dan p = 0,942 dan hari ketiga r = -0,129 dan p = 0,33.
Demikian juga rasio CRP/Albumin hari ketiga dengan disfungsi sistem r= -

0,214 dan p= 0,106. Berbeda dengan hasil penelitian Brain J dkk 2017
juga melaporkan bahwa pasien dengan skor SOFA dengan disfungsi
kardiovascular memiliki resiko kematian 14,7 kali di bandingkan yang
tanpa disfungsi kardiovascular yang hanya 7,6 kali. Hal ini di sebabkan
oleh disfungsi mikrosirkulasi yaitu perpindahan aliran darah (shunting) dari
daerah disfungsi mikrosirkulasi ke daerah mikrosirkulasi yang masih baik
sehingga terjadi gap po2 antara aliran arteri dan vena mikrosirkulasi. Bila
hantaran oksigen tidak mencukupi kebutuhan maka terjadi kompensasi
dengan meningkatkan ekstraksi oksigen dan bila mekanisme kompensasi
ini mengalami kelelahan maka terjadi hipoksia jaringan.
CRP/Albumin hari pertama dengan disfungsi sistem saraf hari pertama r =
0,164 dan p = 0,218 dan hari ketiga r = -0,196 dan p = 0,141, tetapi pada
hari ketiga mempunyai hubungan yang signifikan dengan r= -0,410 dan p=
0,001. Menurut Brain J dkk 2017 pada sepsis terjadi gangguan perfusi
cerebral dan gangguan metabolism oksidatif yang menyebabkan turunnya
hantaran dan penggunaan oksigen otak serta gangguan mitokondria. Otak
merupakan organ berkonsumsi ATP yang sangat tinggi dan menurunnya
metabolism aksidatif akan di kompensasi dengan metabolism anaerobic
yang menyebabkan peningkatan kadar laktat dan dihasilkan ATP yang
lebih kecil yang akan bermanifestasi sekurang-kurangnya berupa delirium.
Selanjutnya mediator inflamasi juga berkontribusi terhadap disfungsi
sistem saraf seperti septic encephalopathy. Mediator- mediator inflamasi

menyebabkan sel-sel otak mengalami edema, nekrosis maupun apoptosis.
Adanya disfungsi system saraf pusat pada pasien sepsis akan
memberikan indikasi lamanya perawatan dan penggunaaan ventilator di
ICU. Hasil ini sama dengan hasil penelitian yang di lakukan Yoon dkk
2018, bahwa organ yang sering mengalami disfungsi organ adalah sistem
respirasi, kardiovascular dan sistem saraf pusat.

BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 Kesimpulan
1. Pada penelitian ini di dapati hubungan yang positif yang signifikan
rasio CRP/Albumin hari ketiga dengan skor SOFA hari ketiga.
Sehingga dapat digunakan sebagai predictor mortalitas pasien
sepsis di ICU.
2. C-reaktif protein (CRP) adalah protein fase akut yang meningkat
secara nyata sebagai respons fase akut terhadap infeksi, dan
besarnya peningkatan dapat berkorelasi dengan tingkat keparahan
infeksi, dan dapat di gunakan sebagai alat diagnostic, panduan
mengevaluasi pengobatan dan prognostic
3. Albumin adalah merupakan protein fase akut negative, merupakan
penanda prognostik yang kuat pada penyakit terkait infeksi. Tingkat
Hipoalbuminemia pada pasien sepsis berkorelasi dengan intensitas
respon inflamasi yang di picu oleh infeksi. Pada pasien sepsis
terjadi penurunan síntesa albumin yang dihubungkan dengan reaksi
inflamasi
4. Penggunaan rasio CRP/Albumin sebagai petanda prognosis jangka
panjang memberikan data yang lebih konsisten dari pada nilai CRP
atau albumin standard saja, sehingga bagi klinisi bermanfaat untuk
tatalaksana dan evaluasi pasien sepsis di ICU dan bagi masyarakat

ada biomarker yang murah dan mudah di akses untuk memprediksi
mortalitas pasien sepsis di ICU.
5. Penggunaan rasio CRP/Albumin dan skor SOFA akan memberikan
informasi bahwa rasio CRP/Albumin berkorelasi positif dengan
infeksi, sedangkan skor SOFA memberikan informasi tentang
disfungsi organ.
6.2 Saran
Rasio CRP/Albumin yang dihubungkan dengan skor SOFA
dapat digunakan sebagai marker untuk prediktor mortalitas pasien sepsis
yang di rawat di ICU.

DAFTAR PUSTAKA
1. Apelgren KN, Rombeau JL, Twomey PL, Miller RA. Comparison
of nutritional indices and outcomes in critically ill patients.
Crit Care Med 2014; 10: 305±7
2. Aftab H, Sachin P, Alexis LP, Ronald SC. 2013. The Simplified
Acute Physiology Score III Is Superior to the Simplified Acute
Physiology Score II and Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation II in Predicting Surgical and ICU Mortality in the
‗‗Oldest Old‘‘. Hindawi Publishing Corporation Current
Gerontology and Geriatrics Research Volume 2014. pp. 1- 9
3. Antkowiak EM, Miculic M, Surat TB. Sepsis And The Lung.
Springer International Publishing AG 2017.
4. Ates , S., Oksuz, H., Birsen, D., et al., 2015. Can mean platelet
volume and mean platelet volume/platelet count ratio be used as
a diagnostic marker for sepsis and sistematic inflammatory
response syndrome? Saudi Medical Journal, 36(10): 1186–
1190.
5. Bone RC, Sibbald WJ, Sprung CL. The ACCP-SCCM consensus
conference on sepsis and organ failure. Chest 2013;101:1481-3.
6. Boudjeltia KZ, Piagnerelli M, Brohee D, Guillaume M, Cuchie P,
Vincent JL et al. Relationship between CRP and hypofibrinolisis;
is this a possible mechanism to explain in association between

CRP and outcome in critically ill patients? Trombosis
journal.2004;2(7):1-5.
7. Baratawidjaja,K.G. dan Rengganis, I. 2012.Imunologi Dasar,
Edisi ke – 10. Badan Penerbit FKUI. Jakarta.
8. Brain J, Anderson, Mikkelsen EM. Organ Dysfunction in Sepsis:
Brain, Neuromuscular, Cardiovascular, and Gastrointestinal.
Springer International Publishing AG 2017.
9. Caterino, J. & Kahan, S., 2014. Master Plan Kedaruratan Medik
Indonesia. Indonesia: Binarupa Aksara.
10. Cox ML, Rudd AG, Gallimore R,Hodkinson HM, Pepys MB. 2014
Real-time measurement of serum C-reactive protein in the
management of infection in the elderly. Age Ageing 15:257–266
11. Cremer, M., Weimann, A., Szekessy, D., Hammer, H., Bührer,
C., Dame, C., 2013. Low immature platelet fraction suggests
decreased megakaryopoiesis in neonates with sepsis or
necrotizing enterocolitis. Journal of Perinatology, 33(8):622-626.
12. Devran O, Karakurt Z , Adıgüzel N, Güngör G, Yazıcıoğlu Moçin
O, Balcı KM et al. C-reactive protein as a predictor of mortality in
patients affected with severe sepsis in intensive care unit.
Multidisciplinary Respiratory Medicine 2012, 7:47
13. Donald JM, Galley HF, Webster NR.Oxidative stress and gene
expression in sepsis. Br J Anaesth. 2013;90:221–32.
14. Evans, T.W. (2013). Albumin As A Drug-Biological Effects Of

Albumin Unrelated To Oncotic Pressure. Review Article. Aliment
Pharmacol Ther. 5: 6-11.
15. Soltani F, Pipelzadeh RM, Akhondzadeh R, Rashidi M, Ekrami
A. Evaluation of C - reactive Protein, Albumin and the C -
reactive Protein/Albumin Ratio as Prognostic Markers in Trauma
Patients Admitted to Intensive Care Unit. British Journal of
Medicine & Medical Research 12(10): 1-7, 2016
16. Ferreire FL, Bota DP, Bross A, Mélot C, Vincent JL. Serial
evaluation of the SOFA score to predict outcome in critically ill
patients. JAMA. 2013; 286: 1754-8.
17. Franchini M, Lippi G, Manzato F. Recent acquisitions in the
pathophysiology, diagnosis and treatment of disseminated
intravascular coagulation. Thrombosis Journal 2015;4:4-12.
18. Gabay C, Kushner I. 2013. Acutephase proteins and other
sistemic responses to inflammation. N Engl J Med 340:448–454.
19. Gulcer SS, Bruins AN, Kingma PW, Boerma CE. Elevated
C‑reactive protein levels at ICU discharge as a predictor of ICU
outcome: a retrospective cohort study. Gülcher et al. Ann.
Intensive Care (2016) 6:5
20. Gradel KO, Thomsen RW, Lundbye-Christensen S, Nielsen H,
Schonheyder HC. Baseline C-reactive protein level as a
predictor of mortality in bacteraemia patients: a population-
based cohort study. Clinical microbiology and infection: the

official publication of the European Society of Clinical
Microbiology and Infectious Diseases. 2011; 17(4):627–32.
21. Hang J, Xue P, Yang H, Li S, Chen D, Lie Z, et al. Pretreatment
C-reactive protein to albumin ratio for predicting overall survival
in advanced pancreatic cancer patients. 2017. Scientific Report.
22. Ho KM, Lee KY, Dobb GJ, Webb SA. C-reactive protein
concentration as a predictor of in-hospital mortality after ICU
discharge: a prospective cohort study. Intensive care medicine.
2013; 34(3):481– 487
23. Ismawati I, Syafruddin G, Syafri KA. Korelasi Skor SOFA
dengan Kadar Laktat Darah dan C-Reaktive Protein pada pasien
Sepsis.2014:2(4);183-188
24. Jaehun Oh, Soo HK, Kyu NP, Sang Hh, Young MK, Han JK,
Chun SY. High-sensitivity C-reactive protein/albumin ratio as a
predictor of in-hospital mortality in older adults admitted to the
emergency department. Clin Exp Emerg Med 2017;4(1):19-24
25. Karlsson, M., Hara, N., Morata,S, Sjövall, F., Kilbaugh, T.,
Hansson, M., Elmer, E. (2016). Diverse and Tissue Specific
Mitochondrial Respiratory Response in A Mouse Model of
Sepsis-Induced Multiple Organ Failure. Shock, 45(4), 404-410.
26. Kim HM, et al. 2015. The C – Reaktive Protein / Albumin Ratio
as an Independent Predictor of Mortality in Patients with Severe
Sepsis or Septic Shock Treated with Early Goal Directed

Theraphy. PLoS ONE. 10 (7).pp. 1-13.
27. Kinoshita, A. et al. 2015. The C-reactive protein/albumin ratio, a
novel inflammation-based prognostic score, predicts outcomes
in patients with hepatocellular carcinoma. Annals of surgical
oncology 22, 803–810,
28. Knoebl P. Blood coagulation disorders in septic patients. Wien
Med Wochenschr 2014; 160:129-38.
29. LaRosa, S.P., 2013. Sepsis. In: Gordon, S., ed. Current Clinical
Medicine. 2nd ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 720-725
30. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001
SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions
Conference. Crit Care Med 2013;31:1250-6.
31. Maraghi LSH, Yehia A, Mahmoud O, Hamid AB. Procalcitonin
Versus C – Reaktive Protein At Different Sofa Scores In ICU.
Sepsis: Diagnostic Value And Therapeutic Implications. Medical
Journal Of Cairo University. 2014
32. Marshall JC, Naqbi AL. Principles of source control in the
management of sepsis. Crit Care Nurs Clin North Am. 2014
Mar;23(1):99-114.
33. Merik EP, Taeb MA. qSOFA and new sepsis definition. J Thorac
Dis. 2017 Apr; 9(4): 943–945
34. Medical Record RSUP Haji Adam Malik , 2015
35. Medical Record ICU RSUP Haji Adam Malik , 2017

36. Miyanishi, S. Toraika,K. Nishida, E. Takahashi,H; A sensitive
Enzyme – Linked Immunosorbent Assay for C- Reaktive Protein
Using Monoklonal Antibodies, Journal of Medical Laboratory
Sciences, 2013;5(1).pp. 9 – 12
37. Mossie A.World Journal of Medicine and Medical Science Vol. 1,
No. 8, December 2013, PP: 159-168,

th
38. Moss PJ, et al. 2013. Kumar and Clark‘s Clinical Medicine 8
ed. Spanyol. Saunders Elsevier
39. Moreno R, Vincent JL, Matos R, Mendonca A, Cantraine F, Thijs
L et al. the use of maximum SOFA score to quantify
organ/dysfunction / failure in intensive care. result of a
prospective multicentre study. Int Care Med. 2014;25(7):686-96
40. Munford, R.S., 2014. Severe Sepsis and Septic Shock. In: Fauci
et al., ed. Harrison,s Principles of Internal Medicine. 17th ed.
USA: Mc Graw Hill, 1695-1702.
41. Murray, R.K.2016. Plasma dan Immunoglobins. In: Murray, R.K.
Granner, D.K., Rodwel, V.W. (eds). Harper‘s Illustrated
Biochemistry. McGraw- Hill. New York
42. Nicholson, J.P., dan Wolmaran, M.R. (2014). The Role Of
Albumin In Critical Illness. Br. J. Anasth. 85: 599-610.
43. Park, S.H., Ha, S.O., Cho, Y.U., et al., 2016. Immature Platelet
Fraction in Septic Patients: Clinical Relevance of Immature
Platelet Fraction is Limited to the Sensitive and Accurate

Discrimination of Septic Patients from Non-Septic Patients, not
to the Discrimination of Sepsis Severity. Annual Laboratory
Medicine, 36(1):1-8.
44. Peters TJ. Historical perspective. In: All About Albumin.
Biochemistry, Genetics And Medical Applications. San
Diego: Academic Press, 2014: 1±8.
45. Pepys MB, Berger A (2013) The renaissance of C-reactive
protein. BMJ 322:4–5.
46. Povoa P, Almeida E, Moreira P, Fernandes A, Mealha R, Aragao
A, Sabino H (2013) C-reactive protein as an indicator of sepsis.
Intensive Care Med 24:1052–1056.
47. PERDICI (Perhimpunan Dokter Intensive Care Indonesia).
Penatalaksanaan Sepsis dan Syok Septik : Surviving Sepsis
Campaign Bundle, September 2014 ; 1- 24.
48. Ranzani OT, Zamperi GH, Forte ND, Azevedo PCL, Park M.
2013. C – Reaktive Protein / Albumin Ratio Predict 90 – Day
Mortality of Septic Patients. PLoS ONE 8 (3).pp.1-8
49. Remick DG. Pathophysiology of sepsis. Am J Pathol
2016;170:1435-44
50. Rittirsch D, Flierl MA, Ward PA. Harmful molecular mechanisms
in sepsis. Nat Rev Immunol 2010;8:776-87.
51. Ringer TM, Axer H, Romeike BFM, Brunkhorst F, white OW,
Gunther A. Neurogical seguele of sepsis: septic encephalopathy.

The open Crit. Care Med,J.2011;4:2-7.
52. Ryu AJ Yang JH, Lee D, et al. Clinical usefulness of procalcito-
nin and C-reactive protein as outcome predictors in critically ill
patients with severe sepsis and septic shock. PLoS One 2015;
53. Singer, M. et al., 2016. The Third International Consensus
Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA,
315(February), pp.801 - 810.
54. Surviving Sepsis Campaign, International Guidelines For
Management Of Sepsis And Septic Shock, 2016. Intensive Care
Med (2017) 43:304–377
55. Surviving Sepsis Campaign, International Guidelines For
Management Of Sepsis And Septic Shock, 2012. Intensive Care
Med (2017) 43:304–377
56. Soltani F, Pipelzadeh RM, Akhondzadeh R, Rashidi M, Ekrami
A. Evaluation of C - reactive Protein, Albumin and the C -
reactive Protein/Albumin Ratio as Prognostic Markers in Trauma
Patients Admitted to Intensive Care Unit. British Journal of
Medicine & Medical Research 12(10): 1-7, 2016,
57. Szederjesi J, Almasy E, Lazar A, Huțanu A, Badea L, Georgescu
A. An Evaluation of Serum Procalcitonin and C-Reactive Protein
Levels as Diagnostic and Prognostic Biomarkers of Severe
Sepsis. The Journal of Critical Care Medicine 2015;1(4):147-153
58. Silva E, Passos Rda H, Ferri MB, de Figueiredo LF. Sepsis: from

bench to bedside. Clinics (Sao Paulo) 2013;63:109-20.
59. Sysmex Corporation, 2014. Automated Hematology Analyzer XN
series (XN-1000) Instructions for Use. Kobe: Sysmex
Corporation.
60. Suryaatmadja,M. 2013. High Sensitivity C – Reaktive Protein ;
Parameter Baru Resiko Kardiovaskular, dalam pendidikan
Berkesinambungan Patologi Klinik FKUI. Jakarta,
61. Sumantri S. Tinjauan imunopatogenesis dan tatalaksana Sepsis.
FKUI. Jakarta.2013
62. Strang F, Sckunkert H. 2014. C-Reactive Protein and Coronary
Heart Disease: All Said—Is Not It?. Hindawi Publishing
Corporation Mediators of Inflammation.2014.April 7(7)pp.2-4
63. Sysmex Corporation, 2014. Automated Hematology Analyzer XN
series (XN-1000) Instructions for Use. Kobe: Sysmex
Corporation.
64. Turgeon, M.L., 2013. Clinical Hematology: Theory and
Procedures. 5th ed. Philadelphia: Lippincotts Williams and
Wilkins.
65. Tiwari SC, Vincent S. Sepsis and the kidney. J of Indian
Academy of Crit Care 2015;5(1);44-54
66. Ugarte H, Silva E, Mercan D, De Mendonca A, Vincent JL. 2014.
Procalcitonin used as a marker of infection in the intensive care
unit. Crit Care Med 27:498–504

67. Vincent, J.L. (2012). Hypoalbuminemia In Acute Illness. Annals
Of Surgery. 237: 319-340
68. Vincent, J.L., De Mendonca, A., Cantraine, A., Moreno, R.,
Takala, J., &Suter, P.M., 2014. Use of the SOFA score to assess
the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units:
results of multicenter, prospective study. Working Group on
“Sepsis-Related Problems” of the European Society of Intensive
Care Medicine.Crit Care Med, 26:1793-1800.
69. Wang P, Chaudry H. Mechanism of hepatocelullar dysfunction
during hyperdinamic sepsis.AJP-ReguPhysiol.2016;270(5):927-
38
70. Wesche DE, Lomas-Neira JL, Perl M, Chung CS, Ayala A.
Leukocyte apoptosis and its significance in sepsis and shock. J
Leukoc Biol 2005;78:325-37.
71. Xie Q, Zhou Y, Xu Z, et al. The ratio of CRP to prealbumin levels
predict mortality in patients with hospital-acquired acute kidney
injury. BMC Nephrol 2011;12:30.
72. Yang Y, Xie J, Guo F, Longhini F, Gao Z, Huang Y, et al. 2016.
Combination of C-reactive protein, procalcitonin and sepsis-
related organ failure score for the diagnosis of sepsis in critical
patients.Ann Intensive Care, 6: 51.
73. Yener A, Mahmut Y, Baris K, Sabite K, Orhan C, Ertugrul K.
Predictive value of c reactive protein / albumin ratio in acute

pancreatitis. Hepatobiliary and pancreatic disease international.
2017;14(4).pp. 424-430.
74. Yoon JC, Kim Y-J, Lee Y-J, Ryoo SM, Sohn CH, Seo D-W, et al.
(2018) Serial evaluation of SOFA and APACHE II scores to
predict neurologic outcomes of out-of-hospital cardiac arrest
survivors with targeted temperature management. PLoS ONE
13(4):
75. Zhou, T. et al. Ratio of C-Reactive Protein/Albumin is An
Inflammatory Prognostic Score for Predicting Overall Survival of
Patients with Small-cell Lung Cancer. Scientific reports 5 (2015).
76. Zidun D, Berthiaume, Laupland K, et al. SOFA is superior MOD
score for the determination of non-neurologic organ in patient
with severe sepsis traumatic brain injury : a cohort study. Crit.
Care.2016;10(4);

Lampiran 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi Bapak/Ibu/Saudara/Saudari Yth
Saya dr. Taufik. Abdi saat ini sedang menjalani pendidikan Strata (S) 2 di
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan saat ini sedang
melakukan penelitian yang berjudul :
Rasio C Reaktive Protein / Albumin Sebagai Prediktor Mortalitas Pada
Pasien Sepsis di ICU RSUP. H. Adam Malik Medan dan Dihubungkan
Dengan Skor SOFA
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui Mengetahui
rasio CRP / Albumin sebagai prediktor mortalitas pada pasien sepsis
yang di hubungkan dengan skor SOFA.
Penelitian ini dilakukan terhadap Bapak/Ibu/Saudara/Saudari Adik-
adik dengan cara mengamati nilai rasio crp, albumin dan menghitung
skor sofa pada hari 1 dan hari ke 3 di ICU RSUP Haji Adam Malik Medan.
Prosedur peneltian ini adalah dengan cara mengambil darah vena pada
daerah pergelangan tangan pada hari 1 dan hari ke 3. Dan efek samping
yang dapat ditimbulkan adalah bengkak didaerah bekas suntikan
pengambilan darah. Apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama
penelitian berlangsung maka pasien dapat menghubungi dr. Taufik
(081282092336).

Kerja sama Bapak dan Ibu sangat diharapkan dalam penelitian ini.
Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap
saat dapat ditanyakan pada peneliti dr. Taufik.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini,
diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/Sausari/Adik-adik yang telah terpilih
sebagai sukarelawan pada penelitian ini, dapat mengisi lembaran
persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan.
Medan, 2018
Peneliti
(……………………………..)

Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(‘INFORMED CONSENT’)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta
memahami tentang tujuan , manfaat, dan resiko yang mungkin timbul
dalam penelitian berjudul:
Rasio C Reaktive Protein / Albumin Sebagai Prediktor Mortalitas
Pada Pasien Sepsis di ICU RSUP. H. Adam Malik Medan dan
Dihubungkan Dengan Skor SOFA
Dan mengetahui serta memahami bahwa subjek dalam penelitian ini
sewaktu –waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya,
dengan ini menyatakan ikut serta / mengikutsertakan anak / adik / ayah /
ibu / suami / istri / saya / bernama …………………dalam uji penelitian dan
bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan berlaku dan
telah saya sepakati dalam penelitian tersebut di atas.

Medan,…………………..2018 Yang Menyatakan
Mengetahui Peserta Uji Klinik
Penanggung Jawab Penelitian (Nama Jelas…………………….)
(dr. Taufik. Abdi)
Saksi Orang tua / Wali / Peserta Uji
Klinik
(Nama Jelas………………………) (Nama Jelas…………………….)

Lampiran 3
STATUS PASIEN
Data Pribadi
Nama :.....................................................................................
Umur : .......................tahun MR:..........................
Alamat :.....................................................................................
Suku Bangsa :..................................................................................
Pekerjaan :..................................................................................
Anamnesa
Keluhan Utama :...............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
..............................................................................
RPT :.............................................................................
RPO :.............................................................................
Pemeriksaan Fisik
Tekanan Darah :...........mmHg Berat Badan :............kg
Tinggi Badan :................cm Temperatur :….……ºC

Lampiran 4.
Skor SOFA
Variabel 0 1 2 3 4
RESPIRASI >400 < 400 < 300 < 200 < 100
PAO2/ FIO2
KOAGULASI < 150 < 150 < 100 < 50 < 20
Trombosit x 103 u/L
HATI < 1,2 < 1.2 – 2.0 – 5.9 6.0 – > 12.0
Bilirubin mg/dl 1.9 11.9
KARDIOVASCULAR Tidak MAP < Dop < 5/ Dop > 5 Dop >
Hipotensi mmHg Ada 70 Dopamin / Epi 15 / Epi
<0.1/ > 0.1/
Nor Epi Nor Epi
> 0,1 < 0,1
SSP 15 13 -14 10 - 12 6-9 <6
GCS
GINJAL < 1,2 1.2 – 2.0 – 3.4 3.5 – > 5
Kreatinin mg/ dl atau 1.9 4.7 atau atau <
produksi urin ml/hari < 500 200

Rasio CRP Albumin

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rasio CRP Albumin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rasio C Reaktive Protein / Albumin Sebagai Prediktor

Mortalitas Pada Pasien Sepsis di ICU RSUP. H. Adam Malik

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK SPESIALIS

Universitas Sumatera Utara

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Alhamdulillah, puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah

menyelesaikan penulisan tesis inidengan judul “Rasio CRP/Albumin Sebagai

persyaratan untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi

Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Selama penulis mengikuti pendidikan dan proses penyelesaian penelitian

Penulis menyadari bahwa penulisan tesis ini masih jauh dari

kesempurnaan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan masukan serta kritikan

Pada kesempatan ini, perkenankanlah penulis menyampaikan

penghormatan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:

Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan

kesempatan kepada saya untuk mengikuti pendidikan di Program Magister

Kedokteran Klinik Konsentrasi Patologi Klinik.

Universitas Sumatera Utara

Ketua Program Studi Program Magister Kedokteran Klinik Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan

kesempatan kepada saya untuk mengikuti pendidikan di Program

Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi Patologi Klinik.

3. Yth,dr. Ricke Loesnihari, M. Ked (Clin-Path), Sp.PK(K), selaku Ketua

Departemen Patologi Klinik FK-USU/RSUP. H. Adam Malik Medan dan

setiap saat dalam memberikan banyak bimbingan, petunjuk, pengarahan

dan bantuan mulai dari penyusunan proposal, selama dilaksanakan

penelitian sampai selesainya tesis ini.

4. Yth, dr. Yutu Solihat, Sp.AN.KAKV, selaku Pembimbing II saya dari

Departemen Ilmu Anestesiologi dan Terapi Intensif FK-USU/RSUP. H.

Adam Malik Medan, yang sudah bersedia menyediakan waktu dan

memberikan banyak bimbingan, petunjuk, pengarahan sampai selesainya

Program Studi Departemen Patologi Klinik FK-USU/RSUP. H. Adam

Malik Medan, sekaligus pembimbing I saya, yang telah memberikan

kesempatan kepada saya sebagai peserta Program Magister Kedokteran

Klinik dan Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik serta

beliau juga telah banyak membimbing, mengarahkan, memberikan

Universitas Sumatera Utara

pendidikan sampai selesai.

6. Yth, dr. Malayana Rahmita Nasution, M. Ked (ClinPath), Sp.PK,

selaku Sekretaris Departemen Patologi Klinik FK-USU/RSUP. H. Adam

Malik Medan, yang telah memberikan bimbingan, arahan dan masukan

selama saya mengikuti pendidikan.

7. Yth,dr. Jelita Siregar, M. Ked (ClinPath), Sp.PK, selaku Sekretaris

Program Studi Departemen Patologi Klinik FK-USU/RSUP. H. Adam

Malik Medan, yang telah memberikan bimbingan, arahan, masukan dan

memotivasi selama saya mengikuti pendidikan.

8. Yth, Prof. dr. Adi Koesoema Aman, Sp.PK-KH, yang telah

memberikan bimbingan, arahan dan masukan selama saya mengikuti

pendidikan dan didalam menyelesaikan penulisan tesis ini.

9. Yth, Prof. dr. Herman Hariman, Ph.D, Sp.PK-KH,yang telah

memberikan bimbingan, arahan dan masukan selama saya mengikuti

pendidikan dan didalam menyelesaikan penulisan tesis ini.

10. Yth,Prof. dr. Burhanuddin Nasution, Sp.PK-KN, KGEH,yang telah

bimbingan, arahan dan masukan selama saya mengikuti pendidikan.

11. Yth,dr. Zulfikar Lubis, Sp.PK(K),dr. Muzahar, DMM, Sp.PK(K),dr.

Tapisari Tambunan, Sp.PK(K), dr. Nelly Elfrida Samosir, Sp.PK(K),

dr. Ida Adhayanti,Sp.PK, dr. Ranti Permatasari, Sp.PK(K), dr.

Siregar, M. Ked (ClinPath), Sp.PK, dr. Almaycano Ginting, M.Ked

Universitas Sumatera Utara

memberikan bimbingan, nasehat, arahan, dan dukungan selama saya

12. Yth,Rektor Universitas Sumatera Utara, Direktur Rumah Sakit

Umum Pusat H. Adam Malik Medan yang telah memberikan

kesempatan dan menerima saya untuk mengikuti Program Magister