UNIVERSITAS TEKNOLOGI SUMBAWA

FAKULTAS PSIKOLOGI
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
PERIODE 2020-2021
Kampus UTS, Jl. Raya Olat Maras, Batu Alang, Sumbawa Besar, NTB
E-mail : utsbempsikologi@gmail.com - Telp. 082341942096

Sumbawa, 09 Oktober 2021

Nomor : E/141/SPm/Pan-PsiAwards/ORSENIBUD/BEMF-PSI/X/2021
Lampiran :-
Perihal : Surat Permohonan Izin penggunaan Lapangan Futsal Gor Mampis Rungan

Kepada Yth. Kepala Dinas Pemuda Olahraga dan Pariwisata Kab. Sumbawa

Di Tempat
Assalamualaikum Warrahmatullahi Wabarakatuh,
Hormat kami, sehubungan dengan dilaksanakan kegiatan "PSYCHOLOGY
COMPETITION" untuk kegiatan pengembangan bakat dan minat mahasiswa, kami selaku
Departemen Orsenibud (Olahraga seni dan budaya) BEM F-Psi, berinisiatif dalam mengadakan
pelombaan futsal antar mahasiswa di kabupaten sumbawa.
Dengan pertimbangan, kondisi Kab. Sumbawa yang alhamdulillah sudah mulai membaik
ditandainya dengan adanya pelaksanaan kegiatan PORKAB Kab. Sumbawa yang juga
memanfaatkan fasilitas GOR Mampis Rungan Brang biji dan dimulainya kegiatan Belajar
Mengajar Tatap muka.
Untuk itu kami bermaksud meminta perizinan penggunaan tempat untuk melaksanakan
kegiatan kami. Yang akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal :Setiap malam, 4-7 dan 11-14 November 2021

Pukul : 20.00 WITA - Selesai
Tempat : GOR Brang Biji, Sumbawa

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Mohon maaf jika ada kesalahan yang
menyinggung. Atas kerjasama dan perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Hormat kami,
Ketua Pelaksana Sekretaris

A. Febyanto K. Y. Y. Sabaria
NIM. 19.01.061.002 NIM. 19.01.061.041

MENGETAHUI
Ketua Umum
BEMF-Psi

Zain Ulumudin
 UNIVERSITAS TEKNOLOGI SUMBAWA
FAKULTAS PSIKOLOGI
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
PERIODE 2020-2021
Kampus UTS, Jl. Raya Olat Maras, Batu Alang, Sumbawa Besar, NTB
E-mail : utsbempsikologi@gmail.com - Telp. 082341942096

NIM. 19.01.061.052