BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

- Nama : NWS
- Tanggal lahir : 12 – 3 – 2000
- Usia : 20 tahun
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Status Perkawinan : Menikah
- Agama : Hindu
- Tanggal MRS : 23 - 2 - 2019
- Alamat : Br. Yehmampeh Tegal sari, Kintamani.
- No rekam medis : 295794

2.2 Anamnesa (Autoanamnesis)

a. Keluhan utama
Keluar darah dari jalan lahir
b. Keluhan penyakit sekarang:
Pasien hamil dalam keadaan sadar diantar oleh keluarganya ke IGD PONEK
RSUD Bangli pada pukul 19.35 wita. Pasien mengeluh keluar darah sedikit-sedikit
seperti flek dari jalan lahir sejak pukul 14.00 wita, tidak ada gumpalan darah yang
keluar. Selain itu pasien juga mengeluah nyeri pada perut bagian bawah seperti
mulas-mulas Pasien tidak mengalami demam. Riwayat berhubungan suami-istri
sehari sebelum terjadi perdarahan. Tidak ada riwayat trauma. Riwayat minum obat
atau jamu disangkal.
c. Riwayat antenatal care (ANC) :
Selama kehamilan pasien telah mengkontrol kehamilannya di bidan sebanyak 3
kali. Pasien belum pernah melakukan pemeriksaan USG.
d. Riwayat menstruasi :
Pasien mendapat haid pertama (menarche) pada usia 13 tahun dengan siklus
teratur setiap 28 hari. Durasi haid dalam 1 periode adalah sekitar 4-6 hari dengan
 frekuensi kurang lebih 60 cc. Keluhan pada saat haid disangkal oleh pasien. Hari
pertama haid terakhir (HPHT) dikatakan tanggal 24 April 2020. Taksiran persalinan
berdasarkan HPHT adalah tanggal 31 Januari 2021. 2-3 kali ganti pembalut.
e. Riwayat obstetri
1. Hamil ini
f. Riwayat perkawinan
Pasien telah menikah satu kali, pada usia 20 tahun dan sekarang sudah menjalani
pernikahanya selama 5 bulan.
g. Riwayat kontrasepsi
Pasien tidak pernah menggunakan kontrasepsi sebelumnya.
h. Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat asma : (-)
- Riwayat penyakit jantung : (-)
- Riwayat hipertensi : (-)
- Riwayat penyakit maag : (-)
- Riwayat DM : (-)
i. Riwayat peyakit keluarga
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal
j. Riwayat sosial
- Merokok (-)
- alkohol (-)
k. Riwayat pengobatan : (-)
l. Riwayat alergi obat dan makanan: (-)
2.3 Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Sakit sedang
b. Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)
c. Status present :
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 100x/menit
 Pernafasan : 20x/menit
 Suhu Axilla : 36,5oC
  BB sebelum hamil: 54 kg
 BB sesudah hamil : 55 kg
 Tinggi badan : 155 cm
 LILA : 24 cm
d. Status Generalis
 Kepala : Normochepali
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Refleks pupil (+/+)
2 mm x 2 mm
 THT : Dalam batas normal
 Thoraks :
- Cor : S1, S2 tunggal regular, murmur (-)
- Pulmo :
+ + - - - -
+ + - - - -
+ + - - - -

Vesikuler Wheezing Ronchi

 Abdomen : sesuai status obstetri
 Ekstremitas:
+ + - -
+ + - -

Akral hangat Edema CRT < 2 detik

e. Status Obstetri
 Mamae :
- Areola : Hiperpigmentasi (+)
- Papila : Hiperpigmentasi (+) menonjol
  Abdomen :
- Inspeksi : linea nigra (-), striae albicans (-), luka bekas operasi (-)
- Auskultasi : BU (+) normal
- Palpasi : Soefl, nyeri tekan simpisis (+)
- Perkusi : timpani
 Vagina :
- Perdarahan : (+)
- Lendir : (-)

2.4 Hasil Pemeriksaan Penunjang

Darah lengkap
WBC : 15. 6 x 109
LYM : 1.8 x 109
RBC : 4.13 x 1012
HGB : 12 g/dl
HCT : 36,2%
PLT : 287 x 109

FAAL HEMOSTATIS
BT : 2’00 (1-4 menit)
CT :8’00 (3-15 menit)

2.5 Diagnosis Kerja

G1P0000 UK 12 - 14 + Abortus Iminens
2.6 Penatalaksanaan
- Planning diagnostik: USG
- Planning terapi :
 Bed rest
 Paracetamol 3 x 1000 mg
KIE
Menjelaskan kepadapasien mengenai kondisi pasien, janin, rencana
tindakan, dan risiko yang dapat terjadi pada pasien dan janin akibat kondisi pasien
saat ini. Menjelaskan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang
dilakukan kepada pasien.