Pengkajian Dasar Keperawatan Anak

Nama Mahasiswa : Tempat praktik :

NIM : Tanggal Praktik :

A. Identitas klien

Nama : An. C No. Register : xxxx

Usia : 4 tahun 2 bulan Tanggal Masuk : 5-11-2019

Jenis kelamin : Laki-laki Tanggal Pengkajian : 11-11-2019

Alamat : Dsn. Tegalrejo Blitar Sumber informasi : Keluarga

Nama orang tua : Sumarmi
Pekerjaan : Tidak bekerja

Pendidikan : Belum sekolah

Agama : Islam

Suku : Jawa

B. Status kesehatan sekarang

1. Keluhan utama

 Saat MRS : Pasien datang dengan keluhan bengkak pada wajah dan
perutnya

 Saat Pengkajian : Pasien masih terdapat bengkak pada wajah dan perutnya.

2. Lama keluhan : ±2 minggu

3. Kualitas keluhan : bengkak terdapat pada wajah dan perut

4. Faktor pencetus : anak tidak dibatasi dalam minumnya

5. Faktor pemberat : obat kontrol dirumah sudah tidak mempan

6. Upaya yang telah dilakukan :selama 2 minggu anak diberikan obat kontrol akan
tetapi tidak membaik

7. Diagnose medis : Sindrom Nefrotik Resisten Streroid

C. Riwayat kesehatan saat ini
Awalnya klien tidak mempunyai penyakit seperti ini, tiba-tiba muncul pada awal mei 2019
dengan gejala bengkak pada wajah dan perut, ibu klien lantas membawa anaknya ke RSSA
dan didiagnosa mengidap sindrom nefrotik sejak saat itu. Ibu klien mengatakan sebelum
MRS ini, klien kontrol ke poli anak jika obat nya habis dirumah. Pasien terdapat bengkak
pada wajah dan perut sejak 2 minggu yang lalu. Saat bangun tidur mata anaknya sembab
dan bengkak, namun membaik pada sore hari. Bengkak juga menjalan dibagian perut. Ibu
mengatakan anaknya BAK berwarna kuning pekat dan keruh. Pasien lalu dibawa ke RSSA
pada tanggal 5-11-2019.

D. Riwayat kesehatan terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami

a. Kecelakaan (jenis dan waktu) : tidak ada

b. Operasi (jenis dan waktu) : tidak ada

c. Penyakit

 Kronis : Anak terdiagnosa sindrom nefrotik sejak awal Mei

2019.

 Akut :-

d. Terakhir MRS : MRS terakhir tanggal 5-9-2019

2. Alergi : anak tidak mempunyai alergi makanan maupun

obat

E. Riwayat kehamilan dan persalinan

1. Prenatal
Ibu mengatakan pada saat hamil selalu rutin cek kehamilan pada bidan setiap bulan
dan mengonsumsi makanan bergizi. Ibu tidak KEK dan berencana untuk lahiran normal
di bidan. Selama hamil ibu tidak mengalami salah satu tanda bahaya kehamilan.

2. Natal
Tidak ada penyulit kehamilan. An. C lahir di puskesmas atas bantuan bidan dengan
spontan BB 3000g dan PB: 47cm langsung menangis, tidak sianosis, tidak asfiksia,

3. Postnatal
Ibu tidak mengalami perdarahan, semua berlangsung dengan normal tanpa kelainan.
An. C diberikan ASI sampai dengan usia 2 tahun, bubur susu 5 bulan, nasi tim mulai 8
bulan, dan nasi menu keluarga mulai 1tahun (3x/porsi)

4. Imunisasi
An. C telah diberikan imunisasi dasar lengkap.
F. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

1. Pertumbuhan

BB : 17 kg BB/U : 0 s/d ±2SD

TB : 101 cm TB/U : -2 s/d 0 SD

LLA : 17 cm BB/TB : +1 s/d +2SD

LK : 50 cm LLA/U : 0 s/d +1 SD

2. Perkembangan
 An. C dapat mengagkat kepala usia 4 bulan
 AN. C dapat duduk usia 7 bulan
 AN. C dapat berjalan usia 14 bulan
 AN. C saat ini lancar berbicara
 Sesuai DDST :
Klien berusia 4 tahun 2 bulan, banyak tugas perkembangan sudah dapat dilewati klien
 Motorik kasar
Klien sudah dapat berjalan dengan baik,bisa mengangkat dengan 1 kaki
 Bahasa
Klien sudah bisa menyusun kata-kata
 Adaptif-motorik halus
Klien sudah bisa menyusun menara dan bisa mencoret-coret
 Personal sosial
Klien sudah bisa memakai baju dan membantu dirumah

G. Riwayat keluarga
Keluarga mempunyai riwayat HT (neneknya) akan tetapi keluarga mengatakan tidak
mempunyai penyakit serupa dengan pasien.

Genogram:

Ket.

= Laki – laki

= Perempuan

X = Meninggal

---- = tinggal 1 rumah

= pasien
An. C 4th
// = cerai

___ = hubungan/ikatan

H. Lingkungan Rumah

1. Kebersihan : ibu mengatakan rumahnya selalu dibersihkan setiap hari

2. Bahaya kecelakaan : ibu mengatakan ia takut jika anaknya main keluar rumah karena
 depan rumahnya adalah jalan aspal.

3. Polusi : ibu mengatakan rumahnya berada didesa yang tidak terlalu

banyak polusi

4. Ventilasi : ibu mengatakan ventilasi rumahnya baik karena terdapat

jendela

5. Pencahayaan : ibu mengatakan pencahayaan dirumahnya baik karena langsung

mendapat cahaya matahari

I. Pola aktifitas

Jenis Rumah Rumah Sakit

Makan/minum dibantu dibantu
Mandi Dibantu dibantu
Berpakaian Dapat sendiri Dibantu
Toileting Dapat sendiri Dibantu
Mobilitas ditempat tidur Dapat sendiri dibantu
Berpindah dan berjalan Dapat sendiri Dapat sendiri

J. Pola nutrisi

Jenis Rumah Rumah Sakit

Jenis makanan Diit rendah garam tinggi Diit TKTPRG 3x1 porsi +
protein nefrisol 3x200cc
Frekuensi makan 3x/hari 3x/hari
Porsi yang dihabiskan habis 60-70%
Komposisi menu Nasi, sayur, lauk, buah Nasi, sayur, lauk, buah
Pantangan Garam berlebihan Garam berlebih
Nafsu makan baik turun
Jenis minuman Air putih, air susu, air teh Air putih, susu, teh
Frekuensi minum sering Secukupnya
Jumlah minuman 1.5 l/ hari 1350cc/hari

K. Pola eliminasi

1. BAB

Jenis Rumah Rumah Sakit

Frekuensi 1x/hari Tidak menentu terkadang
1x/2hari
Konsistensi lembek Lembek
 Warna/bau Coklat /bau khas Coklat / bau khas
Kesulitan Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan
Upaya menangani - -

2. BAK

Jenis Rumah Rumah Sakit

Frekuensi 5-7x 5-7x (±750cc)
Warna/bau Kuning pekat,keruh / bau Kuning cerah / bau khas
khas
Kesulitan Tidak ada kesulitan Tidak kesulitan
Upaya menangani - -

L. Pola istirahat tidur

1. Tidur siang

Jenis Rumah Rumah Sakit

Lama tidur 2 jam 1-2 jam
Kenyamanan setelah tidur Nyaman tidak ada masalah Nyaman tidak ada masalah

2. Tidur malam

Jenis Rumah Rumah Sakit

Lama tidur 9 jam 8 jam
Kenyamanan setelah tidur Nyaman tidak ada masalah Nyaman tidak ada masalah
Kebiasaan sebelum tidur Minum susu Minum susu
Kesulitan - -
Upaya mengatasi - -

M. Pola kebersihan diri

Jenis Rumah Rumah Sakit

Mandi 2x. hari menggunakan sabun 1x / hari menggunakan
Frekuens sabun
i
Menggunakan sabun
Keramas 1x/2hari menggunakan 1x/2hari menggunakan
Frekuens sampoo sampoo
i
Penggunaan shampoo
 Menggosok gigi 2x/hari pada saat mandi 1x/hari pada saat mandi
Frekuensi menguunakan pasta gigi menguunakan pasta gigi
Penggunaan pasta gigi

Frekuensi ganti baju 2x/hari setelah mandi 2x/hari setelah mandi atau
berkeringat
Frekuensi memotong kuku 1x/minggu 1x/minggu
Kesulitan - -
Upaya untuk mengatasi - -

N. Pola koping keluarga

1. Pengambil keputusan : Ayah

2. Masalah terkait dengan anak di RS atau penyakit: tidak ada

3. Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah: Keluarga pasien jarang
berobat ke pelayanan kesehatan ketika ada anggota keluarga yang sakit. Biasanya
diobati seadanya dahulu dan jika sudah lama tidak sembuh-sembuh baru dibawa ke
dokter, bidan, ataupun puskesmas.

4. Harapan setelah anak menjalani perawatan: ibu berharap bahwa anaknya segera
sembuh dan dapat bermain seperti dahulu

5. Perubahan yang dirasakan setelah anak sakit: sekarang ibu dan neneknya harus selalu
bergantian untuk menjaga an. C. An. C sekarang jarang bermain dengan teman
sebayanya karena kondisi yang dialaminya

O. Konsep diri

1. Gambaran diri : tidak terkaji

2. Ideal diri : merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara dan senang mempunyai kakak

3. Harga diri : anak mengatakan tidak apa apa jika dirinya sakit dan walaupun tidak dapat
banyak bermain dengan teman-temannya. Ia mengatakan bahwa masih bisa bermain
dirumah sakit.

4. Peran : ibu mengatakan anaknya bermain sesuai usia perkembangannya

5. Identitas diri : anak menerima dirinya sebagai anak dari ayah dan ibunya walaupun
ayahnya sering sibuk bekerja

P. Pola peran dan hubungan

1. Peran dalam keluarga: keluarga selalu menjaga anak C dirumah sakit sedangkan ayah
sibuk untuk bekerja untuk memenuhi kebutuhan an.C dirumah sakit.

2. System pendukung keluarga: keluarga memiliki BPJS jadi untuk berobat di RS tidak
masalah

3. Kesulitan dalam keluarga: ibu mengatakan sedikit sulit dalam perekonomian karena
 pendapatan tidak menentu, akan tetapi ia sering dibantu oleh saudara-saudaranya

4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan anak dirumah

sakit: tidak ada masalah, ibu menerima bahwa dirinya harus mengurus anaknya
dirumah sakit dan ayahnya bekerja.
5. Upaya yang dilakukan: selama anak sakit, selalu diupayakan untuk dibawa ke
rumahsakit apabila gejala tidak kunjung mereda

Q. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum : Cukup

 Kesadaran : Composmentis

 Tanda‐tanda vital

o Tekanan darah : -

o Nadi : 88x/menit

o Suhu :36.8C

o RR :24x/m

 Tinggi badan: 101cm Berat badan :17 kg

2. Kepala & leher

a. Kepala
Normal, rambut tipis, warna kemerahan, masaa (-), lesi (-)

b. Mata
Simetris, ikterus (-), anemis (-), edema palpebra (+)

c. Hidung

Bentuk normal, simetris, lesi (-), warna sama dengan wajah, tidak ada pengeluaran
sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung.

d. Mulut dan tenggorokan

Mukosa bibir lembab, lidah berwarna putih, gigi bersih, gigi berlubang

e. Telinga

Simetris, tidak terdapat lesi, tidak ada pengeluaran sekret

f. Leher

Warna kulit merata, trakhea berada ditengah, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening, tidak ada pembesaran tiroid.

3. Thorak dan dada

a. Jantung
Pemeriksaaan Jantung
 Inspeksi dan Palpasi Prekordium
Area Aorta-Pulmonum Tidak ada pulsasi
Area tricuspid-Ventrikel kanan Tidak ada pulsasi
Letak Ictus Cordis Ictus cordis tidak terlihat, tapi teraba
pulsasi (+)

Perkusi
Batas jantung Apek , basal
Suara Dullness
Auskultasi
Bunyi Jantung I (+) tunggal
Bunyi Jantung II (+) tunggal
Bunyi Jantung III (-) tidak ada
Bunyi Jantung IV (-) tidak ada
Keluhan tidak ada

b. Paru

Inspeksi
Bentuk thorak normal, simetris, tidak ada retraksi dada
Pergerakan dada simetris antara dextra dan sinistra,tak
Palpasi
teraba massa, krepitasi (-)
Vocal fremitus Tidak ada
Perkusi Sonor
Auskultasi Paru
Suara Nafas Deskripsi
o Bronkial Normal, simetris pada paru kanan & kiri
o Bronkovesikuler Normal, simetris pada paru kanan & kiri
o Vesikuler Normal, simetris pada paru kanan & kiri
Suara Ucapan Dextra Sinistra
o Bronkoponi/Pectoryloquy/ - -
Egophoni
Suara Tambahan Dextra Sinistra
o Rales/Rhonchi/Wheezing/Pleural Rh (+) Rh (+)
Friction Weezing (-)
Wh (-)
Batuk dengan sputum/tidak Tidak batuk

4. Payudara dan ketiak

Tidak ada benjolan/massa dan nyeri

5. Punggung dan tulang belakang

Tidak terdapat iritasi pada daerah punggung

6. Abdomen
Inspeksi Ο Lesi (-) Ο Scar (-) Ο Massa (-) Ο Distensi (+)
 Ο Asites (-), Edema (+)
Auskultasi Peristalstik 20 x/menit
Palpasi Ο Pembesaran Hati (+) dan Limpa (-)
Perkusi Ο timpani
Lain-lain (-)

7. Genetalia dan anus

Pengkajian Data/Gejala Deskripsi
Inspeksi Ο Lesi(-) Ο Scar Tidak ada lesi, scar, massa dan
Ο Massa Ο Distensi distensi
Palpasi Nyeri tekan Tidak ada nyeri tekan
Ο Ada Ο Tidak Ada
Keluhan o Ada Ο Tidak Ada Tidak ada keluhan
8. Ekstremitas
Ο Lesi Ο Scar Ο Kontraktur Ο Deformitas Ο Edema Ο Nyeri Ο
Clubbing finger
Atas Tidak ada lesi, scar, kontraktur, deformitas, nyeri dan clubbing
finger. Edema +
Terpasang infus plug pada tangan kiri
Ο Lesi Ο Scar Ο Kontraktur Ο Deformitas Ο Edema Ο Nyeri

Bawah Tidak ada lesi, scar, kontraktur, deformitas, nyeri dan clubbing
finger. Edema +

Ο Ekstremitas Atas : lesi (-), edema (+),tonus otot 5/5

Kekuatan Otot
Ο Ekstremitas Bawah : lesi (-), edema (+),tonus otot 5/5

9. System neurologi
Reflek-reflek
a. Menghisap (+)
b. Menoleh (+)
c. Menggenggam (+)
d. Kejang (-)
e. Babinsky (+)
f. Patella (+)

10. Kulit dan kuku

 Kulit
– Warna : Pucat (-), Sianotik (-), Abu-abu (-), Ikterik(-)
– Suhu : normal, 37,1oc akral hangat
– Turgor : baik, CRT < 2 detik
– Edema : Tidak ada
– Memar : Tidak ada
– Kemerahan : Tidak ada
– Pruritus : tidak ada
  Kuku
Kuku pendek dan sedikit kotor

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang

– Hasil pemeriksaan Faal hati tanggal 8-11-2019
Albumin : 1.50g/dL (3.5-5.5)
– Hasil pemeriksaan urinalisis tanggal 5-11-2019
Protein +3
Lekosit +1

S. Terapi

1. IVFD : plug
2. Cyclophosphamide pulse 400mg -> ditunda
3. Messna 80 mg di encer 200-300 cc NS -> ditunda
4. Peroral : Prednidsolone 17 mg (4-0-0) / hari, Sucralfat Syr 3x3cc, calos 2x1, nifedipine
3x4mg (0,2mg//g/x)
5. Diet nasi TKTPRG 3x1 porsi + Nefrisol 3x200cc
6. Pemberian Albumin 100cc
 Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. 
 Daftar Prioritas Diagnosa Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi

1.
1

2.
 Rencana Asuhan Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan & Intervensi

Kriteria Hasil
1. SDKI SLKI SIKI
 Observasi
1. ….
2. ….
 Terapeutik
1. …
2. …
 Edukasi
1. …
2. …
 Kolaborasi
1. …
2. …
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : No. Register :
Diagnosa medis : Tanggal :

Tanggal No. Dx Jam Implementasi Evaluasi