KOP SURAT PUSKESMAS

(Contoh TOR)
KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK)
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK) PUSKESMAS………. (di isi nama puskesmas)
BERSUMBER DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) NON FISIK BIDANG KESEHATAN
TAHUN ANGGARAN 2022

Menu Kegiatan : BOK Puskesmas

Rincian Menu Kegiatan
Sasaran Kegiatan
Indikator Masukan
Indikator Keluaran
Volume Keluaran (Output)
Lokasi
: 1. Upaya Penurunan AKI, AKB
2. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
3. Upaya GERMAS
4. Upaya Deteksi Dini, Preventif dan Respon Penyakit
5. STBM Desa/ Kelurahan Prioritas
6. Dukungan Operasional UKM Tim Nusantara
7. Penyediaan Tenaga dengan Perjanjian Kerja
8. Akselerasi PIS-PK
9. Fungsi Manajemen Puskesmas
10. Upaya Kesehatan Lanjut Usia
11. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Covid-19
: Puskesmas dan Masyarakat
: Tersedianya anggaran BOK Puskesmas
: Terlaksananya gerakan masyarakat, kegiatan kesehatan
masyarakat, upaya deteksi dini, preventif dan respon penyakit.
: 11 Paket
: Puskesmas……(di isi nama puskesmas)

A. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
3. Peraturan Pemerintah Nomor 78 Tahun 2014 tentang Percepatan Pembangunan Daerah
Tertinggal
4. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional
5. Peraturan Presiden Nomor 18 Tahun 2020 tentang RPJMN Tahun 2020-2024
6. Peraturan Presiden Nomor 63 Tahun 2020 tentang Penetapan Daerah Tertinggal Tahun 2020-
2024
7. Instruksi Presiden Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2017 tentang Gerakan Masyarakat
Hidup Sehat.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2016 tentang Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
B. Latar Belakang
1. Puskesmas sebagai salah satu jenis fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama, memiliki
peranan penting dalam sistem kesehatan nasional khususnya subsistem upaya kesehatan.
2. Tugas dan fungsi Puskesmas sesuai dengan Permenkes nomor 43 Tahun 2019 tentang
Puskesmas adalah menggerakkan dan bertanggung jawab terhadap pembangunan kesehatan
di wilayah kerjanya. Puskesmas mengintegrasikan program yang dilaksanakannya dengan
pendekatan keluarga.
3. Puskesmas……(di isi nama puskesmas) merupakan salah satu Puskesmas di Kabupaten
Malaka. ………(deskripsikan secara singkat tentang profil puskesmas: dari jumlah penduduk,
luas wilayah kerja, jumlah desa dan UKBM yang ada di puskesmas, dll).
4. Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya, ketersediaan anggaran menjadi unsur utama
dalam pelaksanaan program kesehatan masyarakat, pencegahan dan pengendalian penyakit
serta gerakan masyakarat (GERMAS) di level puskesmas. sampai dengan saat ini anggaran
operasional bagi puskesmas bersumber Dana BOK Puskesmas (DAK Non Fisik).
5. Sebagai upaya berkelanjutan pembangunan kesehatan masyarakat di wilayah kerja
Puskesmas, maka pada kami mengajukan usulan penyediaan anggaran DAK Non Fisik untuk
pembiayaan BOK Puskesmas …….(di isi nama puskesmas)

C. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Adanya dukungan anggaran BOK Puskesmas melalui DAK Non Fisik Bidang Kesehatan untuk
pelaksananaan pembangunan kesehatan masyarakat di wilayah kerja Puskesmas …….(di isi
nama puskesmas).
2. Tujuan
Tersedianya dukungan anggaran operasional bagi Puskesmas …….(di isi nama puskesmas).

D. Indikator Keluaran
Tercapainya derajat kesehatan masyarakat melalui program dan kegiatan yang dilaksanakan oleh
Puskesmas …….(di isi nama puskesmas).

E. Uraian Kegiatan
1. Kegiatan
 Upaya Penurunan AKI, AKB
 Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
 Upaya GERMAS
 Upaya Deteksi Dini, Preventif dan Respon Penyakit
 STBM Desa/ Kelurahan Prioritas
 Dukungan Operasional UKM Tim Nusantara
 Penyediaan Tenaga dengan Perjanjian Kerja
 Akselerasi PIS-PK
 Fungsi Manajemen Puskesmas
 Upaya Kesehatan Lanjut Usia
  Upaya Pencegahan dan Pengendalian Covid-19
2. Pelaksana Kegiatan
Puskesmas …….(di isi nama puskesmas).

3. Penerima Manfaat
 Puskesmas
 Masyarakat
4. Strategi pencapaian dan Pentahapan Waktu Pelaksanaan
 Mengidentifikasi program dan kegiatan berdasarkan capaian target pembangunan
kesehatan di wilayah kerjanya.
 Menyusun rencana usulan kegiatan berdasarkan analisis situasi.
 Menyiapkan rencana kerja dan anggaran.
 Waktu pelaksanaan: Januari – Desember tahun 2022

F. Data Dukung
Sebagai kelengkapan terlampir Rekapitulasi usulan Rencana Anggaran Biaya (RAB) BOK
Puskesmas …….(di isi nama puskesmas) tahun 2022.

G. Biaya yang dibutuhkan

Biaya yang dibutuhkan untuk BOK Puskesmas …….(di isi nama puskesmas) yang bersumber
DAK Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2022 sebesar Rp. …………….. (terbilang……
Rupiah).

H. Penutup
Demikian kerangka acuan kerja ini dibuat sebagai bahan pertimbangan dalam persetujuan usulan
kegiatan BOK Puskesmas tahun 2022

…………, Oktober 2021

Kepala Puskesmas….(di isi nama
puskesmas)

………….Nama……………….
NIP.