SURAT IZIN ORANG TUANVALI

iIENCIKUTI KO1}'PETISI ASPIIOV PSSI DKI JAKAITTA'I'AHUN 2O2I

Kepa<l* Y(h,
lllanrjrmca Klub Scpnkbola
JAKARTA CI'I'Y FC
Dl Tctlrpat.

Kami yang bcnrnda langnD di bawah ini Onng tua,/Wali dari

Nanra ..A.Sy:.. K.1,, o" s.trn {\l}.....

NIK ..2 2.A.P..\L9.\. 9.!.1.6...Se 9.{

Alonl!t Lcngkitf k A t r, N .;L ATAN (,.. i{ A h,-1.i-6. A\. .B\. \3/n A .

No. ltP e.$12-..i:\].e St.51. ..". ..

Status dalanr Kcluarga: Orang tua / l,\ffi (corct yang tidak pcrlu)

l]csanra ini kanri rnenyatakan nrcnlrrrikan izin untuk nrcngikuli progranr lttihrn di Klutr Jakarta
City FC dan bcnanding di Konrpctisi Asprov PSSI DKI Jakana pada anak kami ot s nanrii:

Nanra

Tcurpat Tgl/Lahir

Al:rn l Lcngkap

No. llP

Adapun kondisi anak kami saat ini dllam kondisi sehat dan tclah nrngikuti Progmlll Vaksin Covid
-19 Vaksin.Pcnanra drn Vuksin kc Dua.

Dcmikian surat inidi buat untuk di pcrgunakan scbaglimana mcsrinya.

Jlrkana, ..:f Oklobc. 202 I

Or{og aud^}ah illcngelahul Or!ltg{uE / I lru,

/.\)!Uqu X- 2,<4 4.fi

\-i