SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _______________________________________________
NIM : _______________________________________________
Fakultas/Jurusan : _______________________________________________
No. Hp Aktif (Whatsapp) : _______________________________________________
Pilihan Bidang :
a. Bidang Kemahasiswaan
b. Bidang Penelitian dan Pengembangan
c. Bidang Advokasi dan Kebijakan Publik
d. Bidang Komunikasi dan Informasi
e. Bidang Keislaman
f. Bidang Sosial
g. Bidang Politik
h. Bidang Pengabdian Masyarakat
i. Bidang Kesehatan
j. Bidang Lingkungan Hidup
k. Bidang Pendidikan dan Keilmuan
l. Bidang Pemuda dan Olahraga
m. Bidang Hubungan Antar Lembaga
n. Bidang Pengembangan Perempuan
o. Bidang Ekonomi dan Kewirausahaan
Dengan ini menyatakan bahwa:
a. Bersedia menjadi Pengurus Dema UIN Jakarta Masa Bakti 2022/2023
b. Mematuhi segala ketentuan yang berlaku
c. Menerima hasil akhir dari keputusan yang telah ditetapkan
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa tekanan/paksaan
dari pihak manapun, serta bertanggungjawab dan bersedia dituntut secara hukum sebagai akibat dari
pernayataan ini.

Ciputat, ____________
2022

Yang Membuat Pernyataan

Pas Photo 3x4 Materai Rp. 10.000

( )