Anda di halaman 1dari 40

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A DENGAN GATROENTERITIS
AKUT (GEA) + AKI GRADE I DI RUANG PENYAKIT DALAM
RSUD ULIN BANJARMASIN

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Medikal Bedah


Program Profesi Ners

Disusun Oleh:
Muhammad Jamaludin, S. Kep
11194692110109

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2022
LEMBAR PERSETUJUAN

Judul Kasus : Gastroenteritis Akut (GEA) + AKI Grade I


Nama Mahasiswa : Muhammad Jamaludin, S. Kep
NIM : 11194692110109

Banjarmasin, Februari 2022

Mengetahui,

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

Rian Tasalim, S. Kep., Ns., M. Kep Helda Iriani, S. Kep., Ns., M. Kep
NIK. 1166032014066 NIP. 19830715 201101 2 003
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN

I. Pengkajian
Senin, 21 Februari 2022
Hari/Tanggal Pengkajian :
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 67 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sungai miai
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 18 Februari 2022
Diagnosa Medis : Gastroenteritis Akut (GEA) + AKI Grade I
Nomor Rekam Medik : xxxx
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. B
Jenis Kelamin : Laki laki
Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sungai miai
Hubungan dengan klien : Anak kandung
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri perut
P : Saat diam dan beraktivitas
Q : Seperti diremas-remas
R : Dibagian perut kuadran kanan atas
S : Skala 4 (sedang)
T : Hilang timbul

2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang

Keluarga pasien mengatakan 1 minggu sebelum masuk rumah sakit


pasien mengeluh mual muntah dan BAB cair 7 kali berwarna kuning
jernih, nafsu makan menurun, nyeri perut dan badan lemas. Melihat
kondisi pasien yang semakin memburuk, maka keluarga pasien
berinisiatif membawa pasien ke RSUD Ulin Banjarmasin pada tanggal 18
februari 2022 jam 17:00 wita masuk IGD dan pasien di alihkan untuk
rawat inap pada tanggal 19 Februari 2022 jam 06:00 wita di ruang
penyakit dalam.

3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Dahulu


 Hipertensi (-) - Riwayat transfusi (-)
 DM (-)

4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Keluarga (SERTAKAN GENOGRAM)


Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit hipertensi, Dm dan
penyakit sepeti yang diderita pasien.

Genogram:
Keterangan:
: Laki-laki --- - - : Tinggal serumah

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal

5. Full Set Vital Sign


TD : 140/79 mmHg
Nadi : 104x/mnt
Respirasi : 20x/mnt
T : 36, 80C
Sp02 : 96% dengan nasal kanul 2 lpm
Tingkat Kesadaran : Composmentis
GCS : E:4; V:5; M:6

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Pasien tampak meringis
Pasien tampak lemah
TD : 140/79 mmHg
Nadi : 104x/mnt
Respirasi : 20x/mnt
T : 36, 80C
Sp02 : 96% dengan nasal kanul 2 lpm
TB : 155 cm
BB : 49,5 kg
IMT : 15,5 (Berat badan kurang)
Rumus IMT = Berat badan (kg)
Tinggi badan (m)2
IMT = 49,5 49,5
1,552 3,1 15,9 (Berat Badan Kurang)
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E: 4 ; V: 5 ; M: 6
2. Kulit
Wajah tampak pucat, turgor kulit kembali ≤ 2 detik, tidak terdapat lesi dan
luka, warna kulit sawo matang, tidak ada kelainan kulit, kulit tampak baik.

3. Kepala dan Leher


Bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata, tidak terdapat luka di
area kepala dan tidak terdapat massa.

4. Penglihatan dan Mata


Mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva anemis, sklera ikterik, kedua
mata mampu berkedip spontan saat diberi rangsangan dari luar dan tidak
menggunakan alat bantu pengelihatan

5. Penciuman dan Hidung


Keadaan umum hidung pasien baik, tidak ada sumbatan seperti
peradangan, sekret, polip dan fungsi penciuman baik.

6. Pendengaran dan Telinga


Struktur telinga kanan dan kiri tampak simetris, kebersihan telinga baik,
tidak ada serumen, tidak ada perdarahan dan peradangan pada telinga,
tidak ada nyeri pada telinga, fungsi pendengaran baik, klien tidak
menggunakan alat bantu pendengaran

7. Mulut dan Gigi


Membran mukosa pasien kering. Tidak ada gangguan menelan, tidak ada
peradangan dan perdarahan pada gusi serta keadaan gigi baik.

8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi


Inspeksi: bentuk dada kiri dan kanan simetris, tidak terdapat lesi dan
pendarahan, iktus kordis (+)
Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat krepitasi atau
kelainan bentuk pada kosta. PMI normal
Perkusi: Terdengar sonor
Auskultasi: Bunyi jantung S1 S2 tidak terdapat bunyi tambahan
Sirkulasi: CRT <2 detik, bibir tampak kering
9. Abdomen
Inspeksi: Tidak terdapat luka, tidak aja jejas, warna kulit sama
Auskultasi: Peristaltik usus terdengar 30 x/menit
Perkusi: Terdapat bunyi tympani
Palpasi: Terdapat nyeri tekan pada abdomen kuadran kanan atas

10. Genetalia dan Reproduksi


Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada daerah genitalia terlihat
cukup bersih, tidak terdapat lesi dan pembesaran serta kelainan lainnya.

11. Ekstremitas Atas dan Bawah


Otot 0 1 2 3 4 5
Ekstremitas Atas Dextra √
Ekstremitas Atas Sinistra √
Ekstremitas Bawah Dextra √
Ekstremitas Bawah Sinistra √
Ket:
0: Lumpuh total
1: Ada kontraksi
2: Dapat bergerak dengan tekanan
3: Dapat melawan gravitasi
4: Dapat menahan tahanan ringan
5: Dapat menahan tahanan berat

D. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial dan Spiritual


1. Aktivitas dan Istirahat (di rumah/ sebelum sakit dan di rumah sakit/ saat
sakit)
Dirumah DI Rumah Sakit
Aktivitas
0 1 2 3 0 1 2 3
Berpakaian √ √
Toilet √ √
Mobilisasi √ √
Tempat tidur √ √

Ket:
0: Mandiri
1: Dengan alat bantu
2: Dibantu dengan orang lain
3: Dibantu total
Istirahat:
Dirumah :Pasien mengatakan tidur dari jam 10-5 pagi,
Dirumah sakit :Pasien mengatakan tidur dari jam 9-5 dan terkadang
terbangun karena nyeri pada perut sebelah kanan.

2. Personal hygiene
Di Rumah : Pasien mandi 3x/hari, keramas dan gosok gigi 2x/hari.
Di RS : Pasien mandi 2x/hari, keramas dan gosok gigi 2x/hari.

3. Nutrisi
Di Rumah :Kebiasaan makan pasien 3x/hari dengan menu sayur dan
lauk-pauk, tidak ada alergi makan yang diderita pasien
dan nafsu makan pasien menurun.
Di RS :Makan 3x/hari tetapi ¾ porsi saja yang habis, minum 5
gelas/hari dan nafsu makan menurun. Keluarga pasien
mengatakan pasien mengalami mual disertai muntah
setiap kali makan

4. Eliminasi
Di Rumah :BAB 7x sehari, BAK normal 3-5x sehari
Di RS :BAB cair 5x sehari berwarna kuning jernih dan BAK 3-5 x
sehari

5. Seksualitas
Pasien tidak ada memiliki gangguan seksualitas.

6. Psikososial
Psiko :Pasien tidak cemas dan mengatakan selalu sabar menerima
keadaan dan selalu optimis untuk bisa segera sembuh
Sosial :Pasien memiliki hubungan baik dengan tenaga medis dirumah
sakit, keluarga dan sesame pasien yang lain
7. Spiritual
Pasien beragama islam, pasien selalu berdoa agar diberikan
kesembuhan dari penyakit yang dideritanya.
E. Data Fokus
Data Subjektif:
 Pasien mengatakan nyeri perut
P : Saat diam dan beraktivitas
Q : Seperti diremas-remas
R : Dibagian perut kuadran kanan atas
S : Skala 4 (sedang)
T : Hilang timbul
 Pasien mengeluh badan lemas
 Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan nafsu makan
 Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami mual disertai muntah
setiap kali makan

Data Objektive:
 Pasien tampak pucat
 Pasien tampak meringis
 Pasien tampak lemah
 Mual disertai muntah
 Terdapat nyeri tekan pada abdomen kuadran kanan atas
 Membran mukosa kering
 BAB cair 5x sehari berwarna kuning jernih
 TTV : TD : 140/79 mmHg, Nadi : 104x/mnt, Respirasi : 20x/mnt,T :
36,8oC, Sp02 : 96% dengan nasal kanul 2 lpm
 IMT : 15,9 (berat badan kurang kurang)
 Hematokrit : 35.6*
 Natrium : 135*
 Kalium : 3.1*
 ANALISA FAECES
Bakteri (Batang Gram -) : Positif*
 URINALISA
Kejernihan : Keruh*
 SEDIMEN URIN
Bakteri : 2+*
F.Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal pemeriksaan : 18 Februari 2022 Jam : 19:50 wita


Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.1 12.0 - 16.0 g/dl
Leukosit 4.5 4.0 - 10.5 ribu/ul
Eritrosit 4.44 4.00 - 5.30 juta/ul
Hematokrit 35.6* 37.0 - 47.0 %
Trombosit 297 150 - 450 ribu/ul
RDW-CV 13.1 12.1- 14.0 %
MCV,MCH,MCHC
MCV 80.9 75.0 - 96.0 Fl
MCH 27.5* 28.0 - 32.0 Pg
MCHC 34.0 33.0 - 37.0 %
HITUNG JENIS
Basofil 0,0 0.0 - 1.0 %
Eosinofil 1.3 1.0 - 3.0 %
Neutrofil 78.1 50.0 - 81.0 %
Limfosit 18.4* 20.0 - 40.0 %
Monosit 2.2 2.0 - 8.0 %
Basofil 0.00 <1.00 ribu/ul
Eosinofil 0.06 <3.00 ribu/ul
Neutrofil 3.47 2.50 - 7.00 ribu/ul
Limfosit 0.82* 1.25 - 4.00 ribu/ul
Monosit 0.10* 0.30 - 1.00 ribu/ul

Tanggal pemeriksaan : 20 Februari 2022 Jam : 07:30 wita


Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
KIMIA

ELEKTROLIT
Natrium 135* 136 – 145 Meq/L
Kalium 3.1* 3.5 - 5.1 Meq/L
Chlorida 101 98 - 107 Meq/L
Tanggal : 21 Februari 2022 Jam 08:00 wita
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
KIMIA
GINJAL
Ureum 19 0-50 Mg/dL
Kreatinin 0.80 0.57-1.11 Mg/dl
ANALISA FAECES
MAKROSKOPIS
Benzidin Negatif -
Bakteri (Batang Gram +) Negatif -
Bakteri (Batang Gram -) Positif* -
Bakteri (Coccus Gram +) Negatif -
Bakteri (Coccus Gram -) Negatif -
Warna Kuning
Konsistensi Lembek
Darah Negatif Negatif
Lendir Negatif Negatif
MIKROSKOPIS
Amilum Negatif Negatif -
Entamoebehyat Histolita Negatif -
Entamoebehyat Coli Negatif -
Sisa Pencernaan Negatif -
Reduksi Negatif -
Eritrosit Negatif
Lekosit Negatif -
pH 6.0
Telur Cacing Negatif
Tanggal : 21 Februari 2022 Jam 18:50 wita
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
URINALISA
MAKROSKOPIS
Warna Kuning Kuning -
Kejernihan Keruh* Jernih
Berat Jenis 1.025 1.005-1.030 -
pH 6.0 5.0-6.5 -
Keton 1+ Negatif -
Protein-Albumin Trace Negatif -
Glukosa Negatif Negatif -
Bilirubin Negatif Negatif -
Darah Samar Trace Negatif -
Nitrit Negatif Negatif -
Urobilinogen 0.1 0.1-1.0 -
Lekosit Negatif Negatif -
SEDIMEN URIN -
Lekosit 0-2 0-3 /LPB
Eritrosit 1-2 0-2 /LPB
Epithel 1+ 1+ -
Kristal Negatif Negatif -
Silinder Negatif Negatif -
Bakteri 2+* Negatif -
Lain-Lain Negatif Negatif -

Pemeriksaan Diagnostik

Foto Thorax AP

Kesimpulan :

 Cor normal

 TB paru lama masih aktif


G. Terapi Farmakologi (Obat-Obatan)

No Nama Dosis Cara Komposisi Golongan Indikasi/ Kontaindikasi Efek Samping


Obat (Isi) Pemberian Obat

1. IVFD NS IV NaCL 0.9 % Larutan Mengganti cairan


intravena
2. Omeprazole 1x40 Inj Omeprazole Obat Keras Indikasi : untuk ulkus lambung dan Mual, muntah, diare, sakit
duodenum kepala, pusing, nyeri
Kontraindikasi : hipersensitivitas terhadap abdomen, serta rasa
obat kembung.
3. Metoclopramide 3x1 Inj. Metoclopramide Obat Keras Indikasi : Mual dan muntah yang disebabkan Gelisah, mengantuk,
oleh obat, muntah pada kehamilan, pusing, rasa cemas dan
Gangguan saluran cerna, anoreksia, bingung, tremor, sakit
aerofagi, ulkus peptik, stenosis kepala, reaksi alergi.
pilorik(ringan), dispepsia, epigastralgia,
gastroduodenitis, dispepsia pasca
gastrektomi, endoskopi dan intubasi.
Kontra Indikasi : Pasien epilepsi, perdarahan
GI, obstruksi atau perforasi
pheochromocytoma.
4. Attapulgite 2 tab Oral Attapulgite Obat bebas Indikasi : untuk mengatasi diare dengan Sembelit, mual, perut
cara memperlambat gerakan usus besar, kembung, nyeri perut
sehingga usus dapat menyerap lebih
banyak air dan feses (tinja) menjadi lebih
padat.
Kontraindikasi : memiliki riwayat disentri
(radang usus), gagal ginjal, gangguan hati,
obstruksi intestinal (penyumbatan usus),
hemofilia (pembekuan darah), perdarahan
saluran cerna, dan diare infeksius.
5. Amlodipine 1x1 Oral Amlodipine Anti Indikasi : untuk menurunkan tekanan darah Pusing, munculnya rasa
hipertensi pada kondisi hipertensi. Selain itu, obat ini melayang, kantuk, atau
juga bisa digunakan dalam pengobatan sakit kepala, engkak pada
nyeri dada akibat penyakit jantung koroner kaki, rasa hangat dan
(angina pektoris). panas di wajah, leher,
Kontraindikasi : Hipersensitivitas atau dada (flushing), sakit
perut atau mual, lelah
yang tidak biasa
6. zinc 1x1 Oral Zinc sulfate Obat bebas Indikasi : Obat ini digunakan untuk Gangguan
membantu memperkuat sistem kekebalan gastrointestinal: Sakit
tubuh, dan mengatasi defisiensi zinc pada perut, dispepsia, mual,
kasus diare. muntah, diare, iritasi
Kontraindikasi : riwayat hipersensitivitas lambung, gastritis.
7. KSR 2xtab Oral KCl Obat keras Indikasi : Untuk membantu mengobati dan Mual, muntah, perut
mencegah hipokalemia (menurunnya kadar kembung, sakit perut,
kalium di dalam darah). diare, perdarahan
Kontraindikasi : Gagal ginjal tahap lanjut, gastrointestinal
penyakit addison yang tidak di obati,
dehidrasi akut, hiperkalemia.
II. Analisa Data
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Data Subjektif: Agen pencedera fisiologis Nyeri Akut
(D.0077)
 Pasien mengatakan nyeri (Inflamasi usus)
perut
P : Saat diam dan
beraktivitas
Q : Seperti diremas-remas
R : Dibagian perut kuadran
kanan atas
S : Skala 4 (sedang)
T : Hilang timbul
Data Objektif:
 Pasien tampak meringis
 Pasien tampak tidak nafsu
makan
 Terdapat nyeri tekan pada
abdomen kanan
 Nadi : 104x/mnt
2. Data Subjektif : Ketidakmampuan mencerna Defisit Nutrisi
 Pasien mengatakan nyeri (D.0019)
makanan
perut
P : Saat diam dan
beraktivitas
Q : Seperti diremas-remas
R : Dibagian perut kuadran
kanan atas
S : Skala 4 (sedang)
T : Hilang timbul
 Keluarga pasien
mengatakan pasien
mengalami penurunan nafsu
makan
Data Objektif :
 Pasien tampak tidak nafsu
makan
 Wajah tampak pucat
 Membrane mukosa kering
 Mual disertai muntah
 IMT : 15,9 (berat badan
kurang kurang)
3 Data Subjektif : Diare Hipovolemia
(D.0023)
 Pasien mengeluh badan
lemas
 Keluarga pasien mengatakan
II. Prioritas masalah
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (Inflamasi usus)
2. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan
3. Hipovolemia b.d diare
III. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI


1. Nyeri akut b.d agen Kontrol Nyeri (L.08063) Manajemen Nyeri (I. 08238)
pencedera fisiologis Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi :
(Inflamasi usus) selama 3x 8 Jam, Nyeri klien membaik, 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
dengan kriteria hasil: kualitas, intensitas nyeri
1. Kemampuan menggunakan 2. Identifikasi skala nyeri
tekniknon-farmakologis dari skala 2 3. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas nyeri
meingkat menjadi skala 5 Teraupetik:
2. Dukungan orang terdekat dari skala 2 1. Berikan teknik nonfarmakologis
cukup menurun meningkat skala 5 2. Fasilitasi istirahatn dan tidur
3. Keluhan nyeri dari skala 1(meningkat) Edukasi :
menjadi skala 4 cukup menurun 1. Jelaskan penyebab , periode, dan pemicu nyeri
4. Penggunaan analgesic dri skala 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
1(meningkat) menjadi skala 5 Kolaborsi:
(menurun) Kolaborasi pemberian analgetik
2. Defisit Nutrisi b.d Status Nutrisi (L.03030) Manajemen Nutrisi (I.03119)
ketidakmampuan mencerna Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi
makanan 3 x 8 jam diharapkan status nutrisi 1. Identifikasi status nutrisi
membaik, dengan Kriteria hasil: 2. Identifiksai alergi dan intoleransi makanan
1. Nafsu makan meningkat 3. Identifikasi makanan yang di sukai
2. Nyeri abdomen menurun 4. Monitor asupan makanan
3. Berat badan membaik 5. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
4. Nafsu makan membaik Terapeutik
5. Membran mukosa membaik 1. Lakukan oral hygiene sebelum makan
2. Berikan suplemen makanan
Edukasi
Anjurkan posisi duduk
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan
3. Hipovolemia b.d diare Status Cairan (L.03028) Manajemen Hipovolemia (I.03116)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi
1 x 8 jam diharapkan status cairan 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis.
meningkat dengan Kriteria Hasil: frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
1. Turgor kulit meningkat tekanan darah menurun, tekanan nadi
2. Output urine meningkat menyempit,turgor kulit menurun, membrane
3. Berat badan meningkat mukosa kering, volume urine menurun,
4. Konsentrasi urine meningkat hematokrit meningkat, haus dan lemah)
5. Kadar Hemotokrit membaik 2. Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
1. Berikan posisi modified trendelenburg
2. Berikan asupan cairan oral
Edukasi
1. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
2. Anjurkan menghindari perubahan posisi
mendadak
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan IV issotonis (mis.
cairan NaCl, RL)
2. Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis.
glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
3. Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis.
albumin, plasmanate)
4. Kolaborasi pemberian produk darah
IV. Implementasi Keperawatan
No Hari / Tanggal No Diagnosa Implementasi Keperawatan Paraf
1. Senin, 21 I Observasi :
Februari 2022 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas nyeri
Teraupetik:
1. Memberikan teknik nonfarmakologis
2. Memfasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
1. Menjelaskan penyebab , periode, dan pemicu nyeri
2. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborsi:
1. Berkolaborasi pemberian analgetik
2. Senin, 21 II Observasi
Februari 2022 1. Mengidentifikasi status nutrisi
2. Mengidentifiksai alergi dan intoleransi makanan
3. Mengidentifikasi makanan yang di sukai
4. Memonitor asupan makanan
5. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
1. Memonitor asupan makanan
2. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium
3. Melakukan oral hygiene sebelum makan
4. Memberikan suplemen makanan
Kolaborasi
1. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan
3. Senin, 11 III Observasi
Oktober 2021 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane
mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit meningkat, haus dan lemah)
2. Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
1. Berikan posisi modified trendelenburg
2. Berikan asupan cairan oral
Edukasi
1. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
2. Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan IV issotonis (mis. cairan NaCl, RL)
V. Evaluasi
Hari ke-1
No Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Keperawatan Evaluasi
(SOAPIE)
1. Senin, 21 Februari 2022 20.00 Nyeri akut b.d Agen S :
WITA pencedera fisiologis  Pasien mengatakan nyeri perut
(Inflamasi usus) P: Saat diam dan beraktivitas
Q: seperti diremas-remas
R: perut bagian kuadran kanan atas
S: Skala 4 (sedang)
T: Hilang timbul
O:
 Pasien masih tampak gelisah
 Pasien masih tampak meringis
 Pasien masih tampak tidak nafsu makan
 Masih terdapat nyeri tekan pada abdomen kanan
A:
 Masalah belum teratasi
P:
 Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas nyeri
4. Fasilitasi istirahat dan tidur
5. Kolaborasi pemberian analgetik
I:
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri:
Pasien mengatakan nyeri perut
P: Saat diam dan beraktivitas
Q: seperti diremas-remas
R: perut bagian kanan
S: Skala 4 (sedang)
T: Hilang timbul
2. Mengidentifikasi skala nyeri:
Skala nyeri 4 (nyeri sedang)
3. Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas nyeri:
Pasien mengatakan nyeri bertambah setelah beraktivitas
4. Memfasilitasi istirahat dan tidur:
Istirahat dan tidur pasien cukup bahkan lebih lama dari pada
saat dirumah. Pasien mengatakan mudah mengantuk selama di
RS.
5. Berkolaborasi pemberian obat : Omeprazole 1x40 mg (IV)
E:
1. Pasien tampak meringis
2. Pasien diberikan obat omeprazole 1x40 mg (IV)

2. Senin, 21 Februari 2022 20.15 Defisit nutrisi b.d S:


WITA Ketidakmampuan  Keluarga pasien mengatakan pasien masih tidak nafsu makan
mencerna makanan O:
 Pasien masih tampak tidak nafsu makan
 Wajah masih tampak pucat
 Membrane mukosa kering
A:
 Masalah belum teratasi
P:
 Intervensi dilanjutkan
1. Monitor asupan makanan
2. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
3. Lakukan oral hygiene sebelum makan
4. Berikan suplemen makanan
5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrien yang dibutuhkan
I:
1. Memonitor asupan makanan
Makan 3x/hari tetapi ¾ porsi saja yang habis, minum 5 gelas/hari
dan nafsu makan menurun
2. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium
Hematokrit : 35.6*
Natrium : 135*
Kalium : 3.1*
ANALISA FAECES : Bakteri (Batang Gram -) : Positif*
URINALISA : Kejernihan : Keruh*
SEDIMEN URIN : Bakteri : 2+*
3. Melakukan oral hygiene sebelum makan
4. Memberikan suplemen makanan
Lauk pauk, sayur dan buah dan zinc
5. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrien yang dibutuhkan (lauk pauk, sayur dan buah)
E:
 Pasien masih mengalami penurunan nafsu makan
 Pasien masih tampak tidak nafsu makan
 Wajah masih tampak pucat
 Membrane mukosa masih kering
3. Senin, 21 Februari 2022 20.30 Hipovolemia b.d diare S:
 Pasien masih mengatakan lemas
O:
 Pasien tampak lemah
 Membran mukosa kering
 TTV : TD : 140/79 mmHg, Nadi : 104x/mnt, Respirasi : 20x/mnt,T
: 36,8oC, Sp02 : 96% dengan nasal kanul 2 lpm, Hematokrit
35,6*.
A:
 Masalah belum teratasi
P:
 Intervensi dilanjutkan
1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan
nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane mukosa
kering, volume urine menurun, hematokrit meningkat, haus dan
lemah)
2. Monitor intake dan output cairan
3. Berikan asupan cairan oral
4. Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
5. Kolaborasi pemberian cairan IV issotonis (mis. cairan NaCl, RL)
I:
1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan
nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane mukosa
kering, volume urine menurun, hematokrit meningkat, haus dan
lemah)
(Membran mukosa kering, TTV : TD : 140/79 mmHg, Nadi :
104x/mnt, Respirasi : 20x/mnt,T : 36,8oC, Sp02 : 96% dengan
nasal kanul 2 lpm, Hematokrit 35,6*).
2. Monitor intake dan output cairan
(Intake : minuman : 800 cc /hari, makanan,100 cc, cairan IV :
1500 cc/hari = 2.400 cc
Output : Urine 500 cc, Feses : 900 cc, IWL selama 24 jam:
15x67= 1.005 = 2.405 cc
Balance cairan : 2.400 - 2.405 = -5 cc)
3. Berikan asupan cairan oral
(Memberikan air minum untuk mencegah terjadinya dehidrasi)
4. Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
(Pasien memahami apa yang di anjurkan mahasiswa)
5. Kolaborasi pemberian cairan IV issotonis (mis. cairan NaCl, RL)
(Pasien terpasang infus NS 0,9 % (NaCl)).
E:
 Pasien masih tampak lemas
Evaluasi
Hari ke-2
No Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Keperawatan Evaluasi
(SOAPIE)
1. Selasa, 22 Februari 2022 10.00 Nyeri akut b.d Agen S :
WITA pencedera fisiologis  Pasien mengatakan nyeri menurun menjadi skala 3
(inflamasi usus) P: Saat diam dan beraktivitas
Q: seperti diremas-remas
R: perut bagian kuadran kanan atas
S: Skala 3 (sedang)
T: Hilang timbul
O:
 Pasien masih tampak gelisah
 Pasien masih tampak meringis
 Pasien masih tampak tidak nafsu makan
 Masih terdapat nyeri tekan pada abdomen kuadran kanan atas
A:
 Masalah belum teratasi
P:
 Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas nyeri
4. Fasilitasi istirahat dan tidur
5. Kolaborasi pemberian analgetik
I:
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri:
Pasien mengatakan nyeri menurun menjadi skala 3
P: Saat diam dan beraktivitas
Q: seperti diremas-remas
R: perut bagian kanan
EVALUASI
Hari ke-3
No Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Keperawatan Evaluasi
(SOAPIE)
1. Rabu, 23 Februari 2022 20.00 Nyeri akut b.d Agen S :
WITA pencedera fisiologis  Pasien mengatakan nyeri menurun menjadi skala 2
(Inflamasi usus) P: Saat diam dan beraktivitas
Q: seperti diremas-remas
R: perut bagian kuadran kanan atas
S: Skala 2 (ringan)
T: Hilang timbul
O:
 Pasien masih tampak gelisah
 Pasien masih tampak meringis
 Pasien masih tampak tidak nafsu makan
A:
 Masalah teratasi sebagian
P:
 Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas nyeri
4. Fasilitasi istirahat dan tidur
5. Kolaborasi pemberian analgetik
I:
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri:
Pasien mengatakan nyeri menurun menjadi skala 2
P: Saat diam dan beraktivitas
Q: seperti diremas-remas
R: perut bagian kanan
S: Skala 2 (ringan)