Instrumen audit puskesmas pembantu di Puskesmas kolono

Sesuai dengan PERMENKES nomor 75 tahun 2014

No Standard kriteria Daftar pertanyaan Fakta Temuan audit

audit yang diacu
1. Apakah ada set pemeriksaan Umum di
puskesmas Pembantu seperti Aligator
Forceps P.247; Baki logam tempat alat
steril bertutup; corong telinga/ spekulum
telinga P.241, ukuran kecil, besar, sedang;
duk bolong, sedang; emesis basin/
nierbekken besar; gunting bedah standar,
lurus; gunting benang; gunting pembalut,
lister; klem arteri, lurus (kelly);
klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-
Hegar); korentang, penjepit sponge
(foerster); lampu senter untuk periksa/pen
light; meja instrumen/alat; pengukur tinggi
badan; pengukur panjang badan; pinset
anatomis (untuk spesimen); pinset
anatomis 14,5 cm ; pinset anatomis, 18
cm; pinset bayonet P.245; pinset bedah 18
cm; pinset bedah 14,5cm ; Silinder
korentang steril; Skalpel, Tangkai pisau
Operasi; Sphygmomanometer dewasa;
standar infus; sterilisator; stetoscope;
Sudip Lidah, logam, panjang 12 cm;
tempat tidur periksa dan perlengkapannya;
termometer; timbangan dewasa;
timbangan bayi; torniket karet; Tromol
kasa/kain steril (125x120 mm) yang telah
 tersedia?
2. Apakah ada set pemeriksaan kesehatan
ibu yang telah tersedia?
3. Apakah ada set pemeriksaan Anak yang
telah tersedia?
4. Apakah ada set pelayanan KB yang telah
tersedia?
5. Apakah set pemeriksaan Laboratorium
Sederhana seperti alat pemeriksaan Hb
POCT; Tes celup Glucoprotein Urin; Tes
Celup hCG (tes kehamilan); Tes Golongan
Darah; Kulkas (penyimpanan
reagen,vaksin dan obat) yang telah
tersedia?
6. Apakah ada bahan habis pakai seperti
Benang silk; betadine Solution atau
Desinfektan lainnya; Chromic catgut;
disposable syringe 1 cc; disposable
syringe 10 cc; disposable syringe 3 cc;
disposable syringe 5 cc; jarum jahit
lengkung ½ lingkaran, penampang bulat;
jarum jahit lengkung ½ lingkaran
penampang segitiga; jarum jahit lengkung
3/8 lingkaran penampang bulat; jarum jahit
lengkung 3/8 lingkaran penamoang
segitiga; kateter,karet nomor 10 (Nelaton);
Kateter, karet no 14 (Nelaton); pelilit
kapas/ cotton Aplicator; Sabun tangan atau
sabun cair antiseptik; sarung tangan;
selang karet untuk anus; semprit, Gliserin;
Skalpel, mata pisau bedah (Nomor 10)
yang telah tersedia?
7. Apakah ada perlengkapan seperti handuk
kecil untuk lap tangan; kasur; kotak
penyimpanan jarum bekas; pispot; sikat
tangan; sikat membersihkan peralaatan;
steek laken (sprei kecil); tempat sampah
tertutup; toples kapas/kasa steril yang
telah tersedia?
8. Apakah ada meubelair seperti kursi kerja;
lemari peralatan; meja tulis ½ biro yang
telah tersedia?
9. Apakah ada pencatatan dan pelaporan
seperti buku register pelayanan; formulir
Informent concent; formulir lainnya sesuai
kebutuhan pelayanan yang diberikan;
formulir laporan; formulir rujukan ke
Puskesmas yang telah tersedia?
10.
11.
12.
13.